История болезни хирургического больного

В истории болезни заполняется паспортная часть: фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, адрес (место жительства), точное время поступления в лечебное учреждение. Перечисляются жалобы больного при поступлении. Подробно фиксируется история настоящего заболевания.

В истории жизни выделяют перенесенные заболевания, интоксикации. На передний лист истории болезни выносят название лекарств, которые больной не переносит, а также группу крови и резус-фактор. Объективное состояние описывается по системам, начиная с общего состояния, кожных покровов. Особо выделяют хирургический статус в зависимости от местной локализации процесса: грудная клетка, брюшная полость, сосуды, нижние или верхние конечности

В историю болезни заносят данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Записывают в дневник ежедневные назначения, обоснования к операции, консультации специалистов, обходы заведующих отделением, при длительном пребывании больного - поэтапные эпикризы, а при выписке или смерти больного - эпикриз, и котором кратко и четко излагается вся история заболевания и лечения больного.

История болезни является юридическим документом, поэтому всякие перечеркивания или вписывания категорически запрещаются.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

II. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Подробно описывается начало и дальнейшее течение болезни до момента обследования куратором (а не только до момента поступления больного в стационар). Точно указывается время появления первых признаков заболевания, у больных с острыми хирургическими заболеваниями обязательно указываются и часы начала заболевания; описывается развитие симптомов болезни;

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Краткие биографические данные о больном:

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens communis)

Общий осмотр и осмотр по системам

СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (status specialis)

В этот раздел вносится подробное описание больной части тела, органа или системы, к которой этот орган относится, а также выявление специальных симптомов, вызываемых данным патологическим процессом. Соответственно с этим описание этой системы переносится из общего статуса в специальный, а на этом месте в общем статусе указывается: «См. описание в специальном статусе».

В этом разделе отмечаются последовательно все данные осмотра, пальпации, перкуссии аускультации, полученные при исследовании пораженной системы органов, а также положительные и отрицательные результаты, полученные при проверке специальных симптомов, характерных для предполагаемого заболевания и сходных с ним заболеваний,

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В этот раздел вносятся все данные лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов исследования, необходимые для оценки общего состояния больного и подтверждения предполагаемого диагноза и последующего проведения дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

При формировании предварительного (или предположительного) диагноза перечисляются все основные данные жалоб, анамнеза, объективного и дополнительного исследования, дающие основание поставить этот диагноз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимость дифференциальной диагностики диктуется тем обстоятельством, что, как правило, ряд других заболеваний имеет симптомы и клиническую картину, в той или иной мере сходную с клинической картиной заболевания курируемого больного. В связи с этим возникает необходимость исключить эти заболевания.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ ЗА БОЛЬНЫМ

Особенно подробно заполняется дневник у послеоперационных и тяжелобольных. Дневник должен отражать динамику в течении заболевания.

Дневник и назначения записываются куратором ежедневно на протяжении недели курации.

Обязательно на одном листе разными цветами вычерчиваются кривые температуры, пульса и дыхания за все время курации.

ПРОГНОЗ

Указывается процент летальных исходов, осложнений в том и другом случае, возможность рецидивов при данном заболевании согласно литературным данным.

Конкретно указывается прогноз в отношении трудоспособности и жизни у данного больного, сроки предполагаемой нетрудоспособности, переход на инвалидность и т. д.

ЭПИКРИЗ

В нем указываются кратко все,что прошло с больным в больнице.