Гемоторакс

Перевод

Гемоторакс

I Гемото́ракс (haemothorax; греч. haima кровь + thōrax грудь; синоним гематоторакс)

скопление крови в плевральной полости.

Наиболее частыми причинами Г. являются закрытые травмы и проникающие ранения груди, при которых кровотечение в плевральную полость происходит из поврежденных межреберных сосудов и сосудов легкого. Г. может быть также осложнением плевральной пункции и любой операции на органах грудной полости. В редких случаях его причинами могут быть разрыв аневризмы крупного внутригрудного сосуда, злокачественная опухоль легкого, плевры, средостения или грудной стенки, нарушение свертываемости крови. В зависимости от количества крови, определяемого в вертикальном положении больного по данным перкуссии и прямой рентгенографии груди, различают следующие объемы Г.: малый (кровь только в плевральных синусах), средний (верхняя граница скопления крови на уровне угла лопатки) и большой, или тотальный (кровь занимает почти всю плевральную полость). Ограниченный Г. образуется при скоплении крови в изолированных сращениями плевральных листков отделах плевральной полости. В случае свертывания крови в плевральной полости Г. называют свернувшимся. При одновременном скоплении в плевральной полости воздуха (см. Пневмоторакс) и крови возникает гемопневмоторакс.

Клиническая картина зависит от объема излившейся в плевральную полость крови и определяется главным образом величиной кровопотери, степенью сдавления и смещения внутригрудных органов, отсутствием или наличием инфекции. При малом гемотораксе клинических проявлений может не быть, а диагноз основывается только на данных рентгенологического исследования. В случае большого гемоторакса отмечают вынужденное сидячее или полусидячее положение больного, одышку, кашель, боли в груди, бледность, цианоз, тахикардию, низкое АД. У больных со средним гемотораксом эти симптомы менее выражены. При физикальном исследовании грудная стенка на стороне среднего и особенно большого Г. отстает при дыхании, перкуторный звук над областью скопления крови притуплен или тупой, голосовое дрожание ослаблено, дыхательные шумы не выслушиваются. При гемопневмотораксе над областью притупления перкуторного звука определяется тимпанит.

Для уточнения диагноза используют рентгенографию грудной клетки, позволяющую выявить скопление жидкости в плевральной полости, ее количество, локализацию, уточнить место плевральной пункции. Рентгенографию необходимо проводить при вертикальном положении больного, т.к. в горизонтальном положении малый Г. ввиду растекания крови по задней грудной стенке часто не распознается. Компьютерная Томография позволяет выявить небольшое количество крови в плевральной полости и точно определить ее расположение. По специальным показаниям (например, при неясной причине гемоторакса) может быть применена диагностическая торакоскопия (см. Плевра). Во время плевральной пункции (Плевральная пункция) при Г. получают кровь; свертывание отсасываемой крови, как правило, свидетельствует о продолжающемся внутриплевральном кровотечении. Пробы получаемой при плевральной пункции крови направляют в клиническую лабораторию для определения содержания в ней гемоглобина и в бактериологическую лабораторию для бактериологического исследования.

При малом гемотораксе и удовлетворительном состоянии больного может проводиться амбулаторное наблюдение. Небольшие количества крови в плевральной полости обычно бесследно рассасываются без лечения в течение 2—4 нед. Больные со средним и большим гемотораксом подлежат срочной госпитализации в хирургическое или травматологическое отделение. Транспортировка в полусидячем положении.

Основным методом лечения среднего и большого гемоторакса является плевральная пункция с аспирацией крови. Во время пункции следует стремиться удалить из плевральной полости всю излившуюся кровь и не допустить попадания в плевральную полость воздуха. В случае подозрения на продолжающееся внутриплевральное кровотечение показана торакоскопия или торакотомия (вскрытие плевральной полости через грудную стенку), которые позволяют визуально определить источник кровотечения и провести мероприятия, направленные на его остановку. Больным с относительно свежим свернувшимся Г. показано введение в плевральную полость ферментных препаратов, растворяющих сгустки (стрептазы, стрептодеказы, урокиназы). После растворения сгустков крови эффективны плевральные пункции. При инфицированном Г. аспирацию крови во время плевральной пункции сочетают с интенсивным промыванием плевральной полости и введением в нее антисептиков и антибиотиков. Недостаточная эффективность лечебных пункций является основанием для дренирования (Дренирование) плевральной полости с постоянной аспирацией ее содержимого. Проводятся также мероприятия по лечению заболеваний, вызвавших гемоторакс.

У больных, перенесших даже малый Г., в последующем могут образоваться плевральные сращения, ограничивающие подвижность соответствующего купола диафрагмы. Поэтому в стадии реабилитации большое значение имеют дыхательная гимнастика, плавание. Они способствуют восстановлению подвижности грудной стенки, диафрагмы и улучшению дыхательной функции.

Мастит (mastitis; греч. mastos грудь + -itis; синоним грудница) — воспаление паренхимы и межуточной ткани молочной железы.

Различают острый и хронический мастит. В зависимости от функционального состояния молочной железы (наличие или отсутствие лактации) выделяют лактационный (послеродовой) и нелактационный мастит. На долю лактационного приходится 95% случаев мастит. При этом наиболее часто (до 85%) лактационный мастит возникает у первородящих женщин. У 95% больных возбудителем мастита является патогенный стафилококк, часто (до 80%) не чувствительный к широко применяемым антибиотикам.

Входными воротами возбудителей инфекции чаще всего служат устья млечных протоков, трещины и экскориации сосков. Реже встречается распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов. Факторами, способствующими возникновению мастита, являются некоторые формы патологии беременности, осложнения родов и послеродового периода, мастопатия, аномалии развития молочных желез, сопутствующие заболевания, снижающие иммунологическую реактивность организма. Наиболее часто развитию мастита предшествует лактостаз, при котором нарушается венозное кровообращение и лимфоотток в молочной железе и создаются благоприятные условия для размножения микроорганизмов в млечных протоках.

Острый мастит.Воспалительный процесс в молочной железе может ограничиваться воспалением млечных протоков (галактофорит), которое сопровождается выделением молока с примесью гноя, или воспалением желез околососкового кружка (ареолит, телит). При прогрессировании заболевания серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые в последующем сливаются, образуя абсцессы. В зависимости от локализации гнойного очага выделяют субареолярный, подкожный, интра- и ретромаммарный мастит.

С учетом течения воспалительного процесса острый мастит подразделяют на серозный (начальный), инфильтративный, инфильтративно-гнойный (апостематозный — по типу «пчелиных сот»), абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный.

Признаками серозного мастита являются нагрубание, отек молочной железы, сопровождающиеся повышением температуры тела. Отмечаются также потливость, слабость, разбитость, резкие боли в молочной железе. Железа увеличена в размерах, отечна, болезненна при пальпации, с помощью которой определяется инфильтрат без четких контуров. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. Количество лейкоцитов в крови повышается до 10—12×109/л, СОЭ увеличена до 20—30 мм в 1 ч. При неэффективном лечении через 2—3 дня серозный М. может перейти в инфильтративный, который характеризуется большей выраженностью клинических признаков воспаления и ухудшением общего состояния больной. Появляется гиперемия кожи железы, при пальпации более четко определяется воспалительный инфильтрат. Переход в инфильтративно-гнойный и абсцедирующий М. сопровождается усилением общих и местных симптомов воспаления, более выраженными признаками интоксикации. Температура тела постоянно высокая или принимает гектический характер. Гиперемия кожи пораженной железы усиливается, инфильтрат увеличивается в размерах, в одном из его участков появляется флюктуация.

Флегмонозный мастит характеризуется обширным гнойным поражением молочной железы без четких границ со здоровой тканью. Отмечаются повышение температуры тела до 40°, озноб. Молочная железа резко увеличена, покрыта отечной, блестящей, гиперемированной, с синюшным оттенком кожей. Рано возникает регионарный лимфаденит. В редких случаях вследствие вовлечения в воспалительный процесс сосудов и их тромбоза развивается гангренозный мастит. Важную роль играет также аутосенсибилизация организма к органоспецифическим антигенам: молоку, ткани молочной железы. Процесс характеризуется быстрым гнойным расплавлением ткани, распространяется на клетчаточные пространства грудной клетки, сопровождается некрозом кожи и выраженной интоксикацией. Состояние больных крайне тяжелое: температура тела повышена до 40—41°, пульс учащен до 120—130 в 1 мин. Наблюдаются лейкоцитоз до 30×109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в моче определяется белок.

Мастит может осложняться лимфангиитом, лимфаденитом и редко сепсисом. После вскрытия (особенно самопроизвольного) гнойника образуются молочные свищи, которые могут закрыться самостоятельно, но в течение длительного времени.

Диагноз основывается на данных анамнеза и результатах клинического обследования. Проводят бактериологическое исследование гноя, молока (из пораженной и здоровой железы), а при высокой температуре тела и ознобе — бактериологическое исследование крови. Электротермометрия кожи и тепловизионное исследование молочных желез позволяют выявить более высокую температуру над очагом поражения (на 1—2°), чем в неизмененных участках. Важную роль играет также ультразвуковое исследование.

Начальную стадию острого серозного мастита следует отличать от лактостаза. При остром застое молока появляется чувство тяжести и напряжения в железе, которое постепенно усиливается; отек и гиперемия кожи при этом отсутствуют. При пальпации в одной или нескольких дольках обнаруживается уплотнение с четкими границами, подвижное, малоболезненное. Молоко выделяется свободно, сцеживание приносит облегчение. Общее состояние страдает мало. Возможно повышение температуры тела за счет резорбции молока. Острый мастит иногда напоминает маститоподобную или рожеподобную форму рака молочной железы, который поражает нелактирующую молочную железу.

Лечение следует начинать при появлении первых признаков заболевания, что позволяет в значительном числе случаев предотвратить развитие гнойного процесса. Консервативную терапию начинают с тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием выполняют ретромаммарную новокаиновую блокаду 0,25% раствором новокаина (70—80 мл), в который добавляют антибиотики (оксациллин или метициллин) в половинной суточной дозе, вводят внутримышечно 2 мл но-шпы (за 20 мин до сцеживания) и 0,5—1 мл окситоцина (за 1—2 мин), проводят десенсибилизирующую терапию. При лактостазе после сцеживания боли в молочной железе купируются, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами, нормализуется температура тела. При серозном и инфильтративном мастите эти мероприятия проводят неоднократно, но не более 3 раз в сутки. Назначают антибиотики (полусинтетические пенициллины, в более тяжелых случаях — линкомицин, гентамицин). При отсутствии положительной динамики в течение 2 сут. (нормализации температуры тела, уменьшения размеров инфильтрата и болезненности его при пальпации) показано оперативное вмешательство, в сомнительных случаях — пункция инфильтрата толстой иглой.

Для повышения эффективности комплексного лечения подавляют или временно тормозят лактацию препаратами, ингибирующими секрецию пролактина передней долей гипофиза (парлодел). Показаниями для этого служат тяжелое течение воспалительного процесса в молочной железе (флегмонозный или гангренозный М.); рецидивы заболевания; сочетание мастита с тяжелыми заболеваниями других органов и систем (если эти заболевания сами по себе не являлись показанием к подавлению лактации). Парлодел при послеродовом М. после купирования лактостаза рекомендуют в следующих дозах: при повышенной лактации и выраженном лактостазе — по 2,5 мг (1 таблетка) 3 раза в день в течение 2—3 дней, затем 2 раза в день в той же дозе в течение еще 12 дней; при нормальной лактации и умеренном лактостазе — по 2,5 мг 2 раза в день в течение 14 дней с постепенным уменьшением объема и частоты сцеживаний.

Грудное вскармливание при послеродовом мастите противопоказано в связи с опасностью инфицирования ребенка, повышенной заболеваемостью детей больных матерей, возможностью реинфекции матери, поступлением в организм ребенка антибиотиков и других лекарственных препаратов, неполноценностью молока по качественному составу. Вопрос о возобновлении грудного, вскармливания после перенесенного мастита (при сохранившейся лактации) решают индивидуально в зависимости от тяжести процесса и результатов бактериологического исследования молока.

Оперативное вмешательство заключается в широком вскрытии гнойника и его карманов, обследовании его полости, разделении перемычек, тщательном удалении некротизированных тканей, дренировании гнойной полости. При инфильтративно-гнойном мастите иссекают всю зону инфильтратов в пределах здоровой ткани. Если имеется несколько абсцессов, каждый из них вскрывают отдельным разрезом. Интрамаммарные гнойники вскрывают радиарными разрезами, ретромаммарный — нижним полуовальным разрезом, что позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и отхождения некротизированных тканей. Лечение ран после вскрытия гнойника проводят с учетом фазы раневого процесса. В послеоперационном периоде продолжают сцеживание молока с целью предотвращения лактостаза. При локализованных формах острого мастите иссекают гнойный очаг в пределах здоровых тканей, дренируют полость раны через контрапертуры одним двухпросветным или несколькими однопросветными силиконовыми дренажами и накладывают первичный шов. В послеоперационном периоде проводят проточно-промывное дренирование раны растворами антисептиков, что позволяет добиться заживления ран в более ранние сроки и с лучшим косметическим и функциональным результатом. Показаны адекватная антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, назначение витаминов и препаратов, повышающих иммунологическую реактивность организма больной, местное УФ-облучение, ультразвуковая и УВЧ-терапия. Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.

Профилактика мастита начинается с периода беременности. В женской консультации наряду с рекомендациями, касающимися рационального питания беременных, физических упражнений, ухода за молочными железами, обучения женщин правилам и технике грудного вскармливания, существенное внимание уделяют выявлению беременных группы высокого риска развития послеродового мастита (мастит в анамнезе, гнойная инфекция различной локализации, перенесенная ранее или при данной беременности, мастопатия, аномалия развития молочных желез, анатомические особенности соска, осложнения беременности, экстрагенитальная патология).

В акушерском отделении одним из решающих факторов предупреждения мастита является соблюдение санитарно-гигиенических н противоэпидемических мероприятий, предупреждение и своевременное лечение трещин сосков и лактостаза (нагрубания) молочных желез.

Хронический мастит. Различают хронический гнойный мастит, который обычно является следствием неправильно леченного острого мастита, и хронический плазмоклеточный (негнойный)мастит. Хронический гнойный мастит характеризуется образованием мелких абсцессов и выраженной индурацией окружающей их ткани. Молочная железа увеличена и умеренно болезненна, температура тела чаще нормальная, иногда обнаруживается регионарный лимфаденит. При поверхностном расположении воспалительных очагов появляется гиперемия кожи, соответственно которой пальпируется плотный без четких границ болезненный инфильтрат, иногда наблюдаются втяжение соска и серозные выделения из него.

Хронический плазмоклеточный мастит имеет подострое начало. Появляются разлитая гиперемия, отек и болезненность кожи ближе к соску и околососковому кружку, субфебрильная температура тела, увеличение подмышечных лимфатических узлов. Гиперемия, отек и болезненность проходят через несколько дней. Соответственно участку гиперемии остается плотный, без четких границ, болезненный инфильтрат, иногда отмечаются втяжение соска и серозные выделения из него; пальпируются увеличенные подмышечные лимфатические узлы.

Диагноз основывается на клинических данных. Необходимо, особенно при плазмоклеточном мастите, исключить рак молочной железы на основании результатов маммографии, цитологического исследования пунктата, гистологического исследования удаленных тканей.

При хроническом негнойном (плазмоклеточном) мастите, если диагноз подтвержден цитологически, допустимо кратковременное лечение антибиотиками, проведение ретромаммарных новокаиновых блокад, возможна рентгенотерапия. Если в течение 2 нед. консервативное лечение неэффективно, проводят секторальную резекцию молочной железы со срочным гистологическим исследованием удаленных тканей. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Мастит новорожденных чаще встречается в первые недели жизни и совпадает с физиологическим нагрубанием молочных желез, обусловленным влиянием эстрогенов молока матери. Причиной гнойного мастита является инфицирование железы через выводные протоки либо через поврежденную кожу при недостаточном уходе за новорожденным или массивном инфицировании организма ребенка стафилококком. При развитии гнойного процесса отмечается воспалительная инфильтрация железистой ткани с образованием в дольках молочной железы одного или нескольких гнойников. Различают стадию инфильтрации и стадию абсцедирования ткани железы.

Клинически заболевание проявляется увеличением размеров молочной железы, ее уплотнением, повышением местной температуры, гиперемией кожи и болезненностью. Вскоре появляется флюктуация в отдельных участках железы. При этом страдает и общее состояние ребенка: он беспокоен, плохо сосет, повышается температура тела. В случае поздней диагностики мастита может осложниться флегмоной грудной стенки, т.к. недостаточно развитая капсула молочной железы не препятствует распространению гнойного процесса. Дифференциальный диагноз проводят с физиологическим нагрубанием молочных желез, при котором отсутствуют все признаки воспаления.

Лечение в стадии инфильтрации консервативное: местно назначают компрессы, УВЧ-терапию. При абсцедировании — лечение хирургическое. Производят разрез в радиальном направлении на 2—3 см отступя от околососкового кружка над участком размягчения; иногда требуются 2—3 разреза. Накладывают повязки с водорастворимыми мазями (левосином, левомеколем). Необходимо проведение курса лечения антибиотиками (оксациллином), физиотерапевтических процедур. При расплавлении железы в последующем возможны ее деформация, асимметрия, облитерация протоков и как следствие