Особенности клинической картины различных видов острого нарушения регионального артериального кровообращения

При травматическом повреждении магистральной артерии интенсивный болевой синдром и изменение окраски кожи в зоне повреждения, связанные непосредственно с травмой, могут затруднить диагностику нарушения кровообращения. В связи с этим обязательным при исследовании пострадавшего с травмой является определение пульсации периферических артерий, а при необходимости и применение специальных методов диагностики. При этом перестает определяться пульсация артерии дистальнее зоны повреждения и развивается характерная клиника острой ишемии.

При тромбозе в клинике также преобладают классические симптомы острой ишемии, но зачастую они выражены умеренно, что объясняется тем, что в результате предшествующего хронического заболевания магистральной артерии (воспаление, обменные поражения стенки артерии и пр.) хорошо развитый коллатеральный кровоток компенсирует в какой-то степени острую недостаточность артериального кровообращения. В патогенезе развития тромбоза артерий играют роль нарушение целостности сосудистой стенки, повышение свертываемости крови, замедление тока крови, сосудистый спазм, который по своему характеру может быть общим и сегментарным. Поскольку развитие тромбоза происходит постепенно, то расстройство кровообращения наступает менее быстро, чем при эмболии. В магистральных артериях (аорта, подвздошные и подключичные артерии) и в артериях конечностей все симптомы сводятся к развитию ишемических явлений, развивающихся чаще подостро. Явления гангрены наступают редко. Вместе с тем нарушение чувствительности (парестезии, онемение), а также движений всегда отмечается больными и до развития симптомов острой ишемии. Развитие коллатерального кровообращения в той или иной степени смягчает эту картину, но не стирает ее полностью. При этом отмечается прогрессирующий характер заболевания, а расстройства кровообращения распространены и нерезко очерчены.

Особенностью клиники тромбоэмболии является внезапность появления симптомов острой ишемии, причем выраженность симптомов, как и частота развития обширных некрозов, большие, чем при тромбозе. Это связано с тем, что в большинстве случаев эмболы перекрывают неизмененные магистральные артерии, приводя к одномоментному прекращению мощного нормального притока крови, в то время как коллатерали обычно еще не развиты. Боль является первым и постоянным признаком тромбоэмболии. Она появляется внезапно, может быть столь интенсивной, что в некоторых случаях развивается шок.

Боль редко бывает локализованной, она распространяется вниз от места поражения и связана со спазмом расположенного ниже сосудистого русла.

Если сначала появляются онемение в конечности, парестезии, похолодание, а боль присоединяется потом, это значит, что произошла неполная закупорка артерии эмболом. Полную непроходимость артерии вызывает присоединившийся вторичный тромбоз с развитием симптомов ишемии конечности. Такое подострое течение заболевания встречается у 1 из 10 больных с тромбоэмболией крупных артерий.

Очень быстро развиваются неврологические симптомы: онемение, парестезии, потеря чувствительности, потеря движений конечности или выраженное снижение мышечной силы.

Ухудшается и общее состояние. Появляются тахикардия, цианоз губ и слизистых оболочек, учащение дыхания, гипотония. При осмотре конечности отмечается бледность и цианоз кожи. Ногтевые ложа синюшные. Кожа холодная на ощупь. Похолодание конечности больше выражено в периферических отделах. Температура кожи ниже, чем на здоровой конечности на 2-3 градуса. Снижается как болевая, так и тактильная кожная чувствительность. Больной с закрытыми глазами определяет прикосновение тупым предметом или легкие уколы иглой. Если больной не воспринимает прикосновения и уколов, это говорит о полной утрате болевой и тактильной чувствительности и о необратимых изменениях в тканях. При исследовании конечности отмечается изчезновение пульсации периферических артерий. Отсутствие пульса в сочетании с картиной острой ишемии имеет важное диагностическое значение. При обследовании больного важно определить способность к активным движениям и их объем. Движения раньше утрачиваются в пальцах конечности: сначала они ограничены, затем наступает паралич. С течением времени все симптомы острой ишемии нарастают, бледность кожного покрова сменяется цианозом, кожа становится сухой, сморщивается, приобретает черную окраску, развивается гангрена, которая чаще бывает сухой.

Несмотря на сложность распознавания острых расстройств периферического кровообращения, правильный диагноз в большинстве случаев можно установить при клиническом исследовании больного. Кроме общеклинических методов обследования, таких как опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация необходимо исследовать пульсацию периферических артерий в стандартных точках как на пораженной конечности, так и на здоровой. Необходимо измерить окружность конечности, для диагностики ишемического отека. Измеряют окружность конечности на разных уровнях и сравнивают с данными, полученными при измерении здоровой конечности на том же уровне. При аускультации можно выявить систолический шум артерии, который появляется при ее стенозе.

Из специальных методов исследований, применяющихся при острых нарушениях периферического артериального кровотока, следует отметить осциллографию (регистрация пульсовых колебаний), реовазографию (графическая регистрация кровенаполнения тканей), ультразвуковую допплерографию (ультразвуковая графическая регистрация кровотока), термометрию и термографию (используют электротермометры и инфракрасное тепловидение), рентгенконтрастное исследование, капилляроскопию и лазерную допплерфлоуметрию (оценка периферического кровотока).