Органы пищеварения (Status localis)

Жалобы на: боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после еды, ослабевающие после рвоты кислым желудочным содержимым, периодические ночные боли и боли в утренние часы, стихающие через 20 минут после приёма пищи; горечь во рту; тошноту; на высоте боли самостоятельно вызывает рвоту кислым желудочным содержимым, приносящую облегчение. Рвотные массы кислые, жёлтые, в небольшом количестве.

Опрос: аппетит удовлетворительный, в сутки употребляет 1,3-1,5 л жидкости. Акт глотания не нарушен, прохождение пищи по пищеводу свободное. Стул 1 раз в 2 дня, оформленный, обычного цвета, без патологических выделений.

Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Губы имеют правильную форму, умеренную толщину, целостность красной каймы не нарушена, она розовато-красного цвета, чистая. Ротовая щель симметричная. Носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Кожа околоротового пространства не изменена. Слизистая оболочка полости рта розовая, чистая, умеренно влажная.

Язык нормальных размеров, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, чистый, поверхность слегка бархатистая за счёт наличия множества вкусовых сосочков, дефекты слизистой отсутствуют.

Осмотр живота: живот округлый, правильной формы, симметричный, увеличен в объёме за счёт подкожно-жировой клетчатки, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания по ходу средней линии, в пупочной и паховой областях и расширение подкожных вен передней брюшной стенки в покое, при кашле и натуживании не определяются. Окружность живота на уровне пупка 97 см. В правой подвздошной области – шрам после аппендектомии.

Ориентировочная перкуссия живота: при сравнительной перкуссии симметричных участков обеих половин и отлогих отделов живота определяется тимпанит различной степени выраженности. Скопление свободной жидкости отсутствует.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц в симметричных областях одинаковый, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Симптомов раздражения брюшины нет.

Аускультация: при аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Глубокая пальпация живота: Живот мягкий, безболезненный. Новообразования и воспалительные инфильтраты не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Скользящая глубокая методическая пальпация ободочной кишки по В.П.Образцову- Н.Д.Стражеско: при глубокой пальпации живота в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети левой пупочно-подвздошной линии на протяжении 11 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного безболезненного тяжа диаметром 2-3 см, смещаемого в пределах 2-3 см, не урчащего.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягкоэластической консистенции, диаметром 3-4 см, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Желудок: Методами перкуссии, глубокой скользящей пальпации и в связи с болезненностью в левых эпигастральной и мезогастральной областях большая и малая кривизна не определяются. Шум плеска справа и слева от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется. По данным аускультативной перкуссии большая кривизна располагается на 4 см выше пупка по срединной линии.

Печень:

Границы абсолютной печеночной тупости.

Верхняя
Lin parasternalis dextra	Нижний край IV ребра
Lin medioclavicularis dextra	V межреберье
Lin axillaris anterior dextra	VI ребро
Нижняя
Lin axillaris anterior dextra	X ребро
Lin medioclavicularis dextra	Нижний край правой реберной дуги
Lin parasternalis dextra	На 5 см ниже нижнего края мечевидного отростка

Размеры печени по Курлову

Правая срединно-ключичная линия
Передняя срединная линия
Косой размер

При пальпации печень безболезненная, край ее мягкий, ровный с гладкой поверхностью.

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Поджелудочная железа: пальпация по ходу поджелудочной железы болезненная в левой области.Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Пальцевое исследование прямой кишки: видимых изменений в области ануса нет. Сфинктер плотно охватывает палец. Слизистая прямой кишки гладкая. Патологических образований нет. На перчатке – кал обычного цвета.

Селезёнка: Определяются перкуторно границы селезёнки по левой средней подмышечной линии: верхняя –на уровне 9 ребра, нижняя- 11 ребра; края селезёнки на уровне 10 ребра, задний- по лопаточной линии, передний- по передней подмышечной. Размеры селезёночной тупости определяемые перкуторно: поперечник- 6 см, длинник- 8 см. Селезёнка не пальпируется.

Предварительный диагноз:

Язвенная болезнь двенадцатипёрстной кишки, язва бульбодуоденального отдела, компенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника.

План обследования:

1. Общие анализы крови и мочи.

2. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, ЩФ, альфа-амилазы).

3. Коагулограмма (определения времени свёртывания крови и кровотечения, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена).

4. Определение группы крови, резус-фактора.

5. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркёров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs - антигену).

6. Электролитный состав крови.

7. Рентгеноскопия органов грудной полости.

8. Рентгенологическое исследование желудка.

9. Исследование желудочного содержимого.

10. Исследование крови на гормоны (гастрин)

11. ЭКГ.

12. Оценка функции внешнего дыхания.

13. УЗИ (брюшной полости).

14. ЭГДС