Анкета-заявка

АНКЕТА-ЗАЯВКА

1. ФИО __________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ______________________________________________

3. Полных лет ____________________________________________________________

4. Рост ______________________________ вес _________________________________

5. Вид спорт, стаж _________________________________________________________

6. Клуб __________________________________________________________________

7. Тренер _________________________________________________________________

8. Менеджер (промоутер) ___________________________________________________

9. Кол-во боев ______________, побед, ______________, нокаутом ________________

10. Бойцовский псевдоним ___________________________________________________

11. Титулы ________________________________________________________________

12. Телефон ________________________e-mail___________________________________

Я, ___________________________________________________________________________

добровольно и по своему желанию принимаю участие в боях, проводимых «Всемирной Всебойцовской Лигой». Я принимаю на себя обязательство осуществить медицинское и страховое освидетельствования за счет собственных средств и нести всю ответственность при наступлении страхового случая во время соревнований. Повреждения и травмы, которые я могу получить в течение поединков, лечение которых не может покрыть страховка, оплачивается мной за счет собственных средств. Я признаю, что полностью знаю, понимаю и отдаю себе отчет о возможных физических или интеллектуальных рисках, связанных с принятием участия в поединках по боевым искусствам, и полностью освобождаю Лигу и организаторов от любой ответственности и последствий с этим связанных, включая любые меры и действия, инициируемые и предпринимаемые, в том числе третьими лицами.

Паспорт __________ № ________________ выдан ___________________________________

_____________________________________________________________________________

Прописан _____________________________________________________________________

Освидетельствование врача:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Спортсмен От лица Организатора

________________(……………..…….) ____________________(…………………………)