Паспортная часть

Номер Игр	Город	Год	Количество
Виды спорта	Участв. страны	Участники
I	Шамони
II	Сен-Мориц
III	Лейк-Плэсид
IV	Гармиш-Партенкирхен
V	Сен-Мориц
VI	Осло
VII	Кортина д’Ампеццо
VIII	Скво-Вэлли
IX	Инсбрук
X	Гренобль
XI	Саппоро
XII	Инсбрук
XIII	Лейк-Плэсид
XIV	Сараево
XV	Калгари
XVI	Альбервиль
XVII	Лиллехаммер
XVIII	Нагано

Государственное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

Медицинский колледж № 2

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ РОДОВ

Студента (Ф.И.О.)_____________________________________________

Группы______________________________________________________

Методический руководитель____________________________________

Общий руководитель___________________________________________

М.П.

Москва - 20___г.

Медицинская документация Форма № 096/у

История родов №_______________

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество_____________________________________________

Возраст_______________Национальность____________________________

Поступила «___»_____________20____г.

__________час_________мин.

Выбыла «___»_____________20____г

Проведено койко-дней______________

Палата № ____

Кем направлена__________________________

Постоянное место жительства: город, село, (подчеркнуть)________________________________________________________ ____________________________телефон_________________________________

Семейное положение: (брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая, подчеркнуть)

Место работы, профессия, должность__________________________________

Состояла ли на учете в ж/к (да, нет)__________с какого срока _____________

Какую женскую консультацию посещала, сколько раз____________________