Конфликт интересов. Документ, называемый «Программа добровольного медицинского страхования», без всякого преувеличения, представляет собой наиболее важную для человека часть

Документ, называемый «Программа добровольного медицинского страхования», без всякого преувеличения, представляет собой наиболее важную для человека часть договора его страхования. Существенно, что и основным критерием грамотности клиента в системе ДМС является его умение правильно выбрать программу.

В любой сфере жизнедеятельности человека оптимальное решение представляет собой получение максимального результата при минимальных затратах. В отношениях страховой медицинской организации и застрахованного затраты и выгоды как СМО, так и застрахованного, имеют экономическое (денежное выражение). Будучи партнерами, они имеют как совпадающие интересы, так и разнонаправленные. Так, СМО заинтересована:

q чтобы у застрахованного не возникало никаких проблем со здоровьем (не возникало страховых случаев);

q чтобы застрахованный вносил максимально возможные суммы страховых взносов, либо оплачивал максимальное количество страховых рисков;

q если у него возникнет проблема со здоровьем, чтобы она не имела характера страхового случая (т.е. чтобы не требовалось производить страховые выплаты);

q если возникнет проблема, имеющая характер страхового случая, чтобы затраты на оплату медицинских услуг застрахованному были минимизированы (естественно, при отсутствии претензий клиента к качеству услуг).

Интересы застрахованного человека, в определенной мере, отличаются от таковых СМО. Они в том, чтобы:

q не возникало никаких проблем со здоровьем;

q не оплачивать (в виде страховых взносов) риски, вероятность которых минимальны;

q оплачивать (в виде страховых взносов) риски, вероятность которых велика;

q оплачивая взносы, нести минимальные финансовые затраты;

q если возникнет проблема со здоровьем, то она имела бы характер страхового случая;

q если возникнет проблема, имеющая характер страхового случая, то объем медицинских услуг был бы максимально возможным.

Итак, интерес клиента - платить минимум страховых взносов, получая при этом гарантии защиты от максимально возможного спектра наиболее вероятных рисков, а при реализации таковых (т.е. при возникновении страхового случая) получить максимальный объем эффективных и необходимых медицинских услуг. Интерес СМО - получая максимум взносов от застрахованных, тратить минимум средств на оплату им медицинских услуг. Понимая, что добровольное медицинское страхование является коммерческой деятельностью, следует критически оценивать любые внешне привлекательные рекламные предложения в этой сфере.

Риски

Пациенту, планирующему приобрести полис ДМС, следует представлять, что наиболее частые причины временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности в трудоспособном возрасте это:

(1) ишемическая болезнь сердца (в первую очередь, инфаркт миокарда);

(2) осложнения повышенного артериального давления (в первую очередь, инсульт);

(3) злокачественные новообразования;

(4) транспортные, бытовые и производственные травмы.

Это четыре основных группы проблем, с которыми раньше или позже приходится сталкиваться практически каждому человеку. Вопрос в том, кому, сколь скоро и с какой из перечисленных и представляет собой проблему точного прогнозирования индивидуального риска. Предполагая свои индивидуальные риски, человек может не только предпринять меры, способные отсрочить их наступление, но при возникновении неблагоприятных событий иметь подготовленные системы защиты, в первую очередь, обеспечиваемую ДМС качественную медицинскую помощь.

Опытный врач (лучше, независимый от страховой компании с которой предполагается заключить договор) способен дать более или менее правильные характеристики рисков (вероятностей развития тех или иных заболеваний) у конкретного человека. При таких оценках им принимаются в расчет:

q возраст, пол;

q наследственная предрасположенность к тем или иным заболеваниям;

q текущий уровень здоровья (болезни);

q социальный статус, семейное положение;

q перенесенные травмы и заболевания;

q профессия, организация труда и отдыха;

q образ жизни, вредные привычки и привычные интоксикации (курение, в первую очередь);

q состояние экологии мест проживания, работы, отдыха, особенности социальной и техногенной окружающей среды.

Столь подробная характеристика факторов, формирующих риски, дана для того, чтобы обратить внимание на то, что перед приобретением того или иного полиса ДМС (то есть перед выбором той или иной программы страхования) человек может быть в большей или меньшей степени информирован о том, от каких опасностей ему в первую очередь стоит проектировать защиту. Поскольку продавцом полисов является коммерческая организация, самым лучшим решением будет воспользоваться в вопросах оценки своих рисков не только услугами ее консультантов, но и независимым вторым мнением профессионала. Таковое поможет принять оптимальное решение, то есть запланировать максимальный результат при минимальных финансовых затратах. Экономия на этом этапе способна привести к серьезным и неоправданным финансовым потерям клиента в дальнейшем.