Контрольные шкалы

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ В СОВРЕМЕННОМ УЧЕНИИ О ШИЗОФРЕНИИ¹

Не случайно, что на предстоящем съезде в качествепрограмм-ного поставлен вопрос о шизофрении и это несмотря на то, что шизофрения не сходит с порядка заседаний обществ, конферен-ций за последнее десятилетие как у нас, так и за границей. Казалось бы, если все многочисленные доклады, в частности, на Украинском съезде 1934 г., н.а специальной сессии Украинской психоневрологической академии в 1934 г. не изменили основного положения IX тома руководства Бумке: о сущности шизофрении мы ничего не знаем, то чего можно ожидать от нового рассмот-рения той же проблемы? Здесь прежде всего нужно иметь в виду, что каждое приращение новых данных, в особенности отличаю-щихся какими-нибудь качественными особенностями, способст-вует уточнению самой постановки вопроса и, следовательно, приближает к его разрешению. Это, несомненно, относится к ис-следованиям по экзогенным факторам в этиологии шизофрении и вообще по экзогении и зкзогенным расстройствам, которыми по преимуществу была занята советская психиатрическая мысль последнего времени. Продуктивной нужно считать также тен-денцию к сближению между собой в своей работе, направленной к общей цели, между патофизиологами и клиницистами, которые раньше были очень разобщены. Такая тенденция в особенности обозначилась на майской сессии УПНА, когда обнаружилось также, что общий язык с клиникой и общей патологией может быть также у патологоанатомов. Такое комплексное изучение одних и тех же явлений представителями разных специальностей только начинается и оно, несомненно, может дать очень болыпие-результаты. Советские психиатры находятся в лучших условиях сравнительно с западными во многих отношениях, особенно в смысле разнообразия и полноты имеющегося в их распоряже-нии материала. Большинством психиатров недостаточно еще осознана важность для разрешения общей проблемы изучения детской шизофрении. Советскими психиатрами накоплен громад-ный материал по нервно-психическим заболеваниям у детей,

¹ Журнал «Невропатология, психиатрия, психогигиена», 1936, т. V, с. 10.

103'

с которым почти не знакомы на Западе. Между тем в силу не-изжитого еще отрыва детской психиатрии от психиатрии вообще он почти не использован еще для рассмотрения общих вопросов психиатрии. Всякий психоз, в частности шизофрения, в формах своего проявления связан с базой, на которой развивается.

Развивающаяся в детском возрасте психика представляет собой очень много отличий сравнительно с взрослыми. Соответ-ственно этому особым образом преломляется в детском возрасте и шизофрения, давая особые вариации в клинической картине. Поскольку психоз больше всего познается в динамике, в течение и в различных его вариациях, изучение их в детском возрасте, неоомненно, может быть очень продуктивным, в особенности если не ограничиваться только описанием клиники, а сопоставлять новые качественно отличные материалы с общей системой дан-ных, относящихся к шизофрении, и анализировать явления в це-лом с точки зрения общих положений психиатрии.

Накопление советскими психиатрами новых данных, относя-щихся к шизофрении, имело место главным образом в силу того, что расширение рамок своей работы, свойственное вообще пси-хиатрии, получило особенное развитие в советских условиях. И на Западе, как известно, ясно обозначалась тенденция ухода собственно от больничной психиатрии, но нигде, как у нас в Сою-зе, не вовлечены были в круг исследования с такой полнотой начальные и пограничные формы психозов. Мощное развитие детской психиатрии, свидетельствующее вообще о постановке дет-ских интересов в центре внимания у нас в Союзе, в то же время является выражением общей тенденции включить в круг иссле-дования начальные степени нервно-психических изменений, кото-рые, естественно, нередко встречаются именно в детском воз-расте. Не случайно, что увеличение шизофренического круга заболеваний у нас имело место не только за счет детской шизо-френии, но и ввиду все большего обрастания его пограничными формами. Тот несомненный факт, что в значительном числе слу-чаев различные картины, производящие впечатление невротиче-ских или психопатических состояний, в действительности оказы-ваются шизофрениями с относительно слабо выраженными осе-выми явлениями, тонущими в добавочной симптоматике, создал психологическую обстановку для чрезмерного расширения рамок шизофрении за счет подобных форм, не всегда оправдываемых действительными данными. Именно этим нужно объяснить, что в советских условиях нашло себе такое пышное развитие учение о мягких или мягко протекающих формах шизофрении, возник-шее первоначально на Западе, но у советских психиатров, глав-ным образом у Л. М. Розенштейна и его сотрудников, принявшее совсем иное направление.

В наблюдающейся в настоящее время у значительной части психиатров тенденции к расширительному пониманию шизофре-нии нужно видеть нечто аналогичное тому, что имело место

тогда, когда Блейлер предложил свою концепцию шизофрении, положив в основу не принцип течения и исхода, как это было у Крепелина, а психологический критерий. При этом понимании, нашедшем себе широкое распространение, рамки крепелиновско-го детепШ ргаесох, несомненно, расширялись. Ставшее более необходимым углубление изучения психики больных дало воз-можность, несомненно, полнее ознакомиться с психологией шизо-френии, что, несомненно, нужно считать положительным явле-нием. В то же время, однако, психопатологический подход к сущ-ности шизофрении с полным игнорированием клинических прин-ципов течения и исхода создал большие трудности для отграни-чения от других заболеваний и болезненных состояний.

Нужно учесть, что попытки, делавшиеся с разных сторон, ближе охарактеризовать психопатологию шизофрении, выводя ее из одного какого-нибудь основного расстройства, не могут считаться увенчавшимися успехами. Гипотония сознания, пони-жение ассоциативного напряжения (Берце), ослабление интен-ционной дуги (Берингер) и пр., несомненно, в той или другой степени характеризуют психологию шизофрении, но не исчер-пывают ее. Имеет значение также, что основные признаки в кли-нике душевного расстройства не являются прямо данными и могущими быть непосредственно констатированными, как, напри-мер, зрачковые или сухожильные рефлексы, а устанавливаются в результате анализа высказываний и поведения больного. Это открывает дорогу к субъективизму и, несомненно, уменьшает и диагностическую ценность признаков, считаемых для шизофре-нии основными и характерными. Кроме того, вообще можно сомневаться в существовании каких-либо специфических для той или другой болезни симптомов, учитывая, что всякий признак верно может быть оценен только по своим взаимоотношениям со всем остальным и с целым. Для примера можно указать, что со времени Груле бред, возникающий вне связи с аффектом и пере-живаниями окружающего (как бы неизвестно откуда возникает), считается характерным для шизофрении, но в недавней работе тот же Груле описал такое же бредообразование также при эпилепсии.

Концепция мягких шизофрений, так как <она развита сотруд-никами Института невро-психиатрической профилактики, приня-тая многими психиатрами из других учреждений, расширяет еще дальше рамки шизофрении. Теоретические предпосылки для нового понимания объема шизофрении даны самим Л. М. Розен-штейном. Термин т^Ые Рогтеп, например, т!Ые Рагапо1а (Фридман), существовал довольно давно. Кронфельдом в 1928г. описана довольно определенно 5сЬ1зорЬгеп1а тШз. Однако в его понимании зто была та же шизофрения с настолько определен-ными, характерными для зтой болезни симптомами, что внутри нее могут быть обнаружены все те разновидности, которые раз-личают в грубой шизофрении. Между тем Л. М. Розенштейн ду-

мал не о расширении основной формы шизофрении, но об уста-новлении вне ее совершенно новой формы, которая хотя и близко стоит к ней, но все же отличается от нее качественно. Эти каче-ственные особенности мыслились, с одной стороны, в том, что в новой форме не было ничего ни психотического, ни процессу-ального, с другой — объявилось, что как вначале, так и во всем течении в ней может не быть никаких симптомов, считаемых вообще характерными для шизофрении. Наиболее активный за-щитник учения о мягкой шизофрении, развивающий его вместе с Н. Н. Каменевой и С. И. Гольденберг после смерти Л. М. Ро-зенштейна, Б. Д. Фридман склонен вообще отрицать обязатель-ность для- диагностики мягкой шизофрении наличие каких-либо специфических для нее симптомов, считая наиболее характерной особую «реактофильность» мягкого шизофреника, наклонность давать реакции на самые обыкновенные раздражители, и притом неадекватные, не соответствующие раздражителю ни по силе, ни по своему характеру.

Нужно, однако, сказать, что понимание сущности мягких шйзофрений далеко не одинаково у всех как будто единомыш-ленников по одному и тому же вопросу. Л. М. Розенштейн гово-рил о качественно новой форме, стоящей вне шизофрении. В сво-ей работе он подчеркивает, что речь идет о качественно новой форме, о том, что явления, которые от^носятся к мягкой шизофре-нии, не могут быть рассматриваемы как продромальные иници-альные стадии будущей шизофрении, но как самостоятельная форма. Между тем у Б. Д. Фридмана мягкая форма шизофре-нии — это своего рода преддефектная стадия шизофрении в связи с тем, что шизофренический процесс (процесс.— В. Г.) не достиг еще такой интенсивности, чтобы дать деградацию и специфиче-ские симптомы. Таким образом, это та же форма, но не успевшая проявиться с достаточной ясностью. Это, конечно, не то же, что говорится у Л. М. Розенштейна. Случаи, описанные Н. Е. Каме-невой в докладе на конференции по мягким шизофрениям, уже с самого начала представляли характерную для шизофрении симптоматику и с полным правом могли бы быть названы про-текающими вяло шизофрениями, т. е. в конце концов теми же процессуальными шизофрениями.

Общей для всех упомянутых исследователей является тенден-ция очень широко понимать границы шизофрении. Фактически оказывается, что если встать на защищаемую точку зрения, то к шизофрении нужно отнести значительное количество случаев невротических реакций, психопатий, может быть все случаи, диа-гностируемые раньше как психастения. Необычайное разнообра-зие и пестрота состояний, объединяемых под именем шизофрении в конце концов только на основании того, что они иногда на-блюдаются в качестве неврозоподобной или психопатоподобной оболочки при настоящей, ядерной шизофрении, хотя могут встре-•чаться и совершенно самостоятельно, приводят к тому, что

«мягкие шизофрении» становятся все больше чем-то расплывча-тым, какой-то клинической туманностью, по выражению Е. К. Краснушкина. Для понимания создавшегося положеиия необходимо учесть общую тенденцию к расширению границ ши-зофрении, наблюдаемую у многих психиатров. Можно сказать, что этот процесс расширения, начало которому было положено Блейлером, продолжается и в настоящее время. В этом по су-ществу нельзя видеть чего-либо одиозного, так как неоднократно и раньше в развитии учения о других психозах довольно обыч-ньш было первоначальное собирание в одну группу по какому-либо признаку самых разнообразных случаев с тем, чтобы путем отдифференцирования всего не относящегося к этой болезни более точно установить ее границы и сущность.

В актив этому направлению нужно поставить более правиль-ное понимание начальных и пограничных форм, многие из кото-рых оказались действительно шизофрениями, в частности многих психопатий, в особенности шизоидных психопатий. Последняя работа Берце о шизоиде только поставила точки над «и» в поло-жении, которое уже давно ясно, что общепринятая характери-стика шизоидных личностей была описана с вяло протекающих процессуальных шизофрений. Работниками в области детской психиатрии в особенности ясно было показано, что рано имею-щийся шизофренический процесс может быть своеобразным раз-витием личности, в котором благодаря динамике растущей лич-ности всегда больше характерологического, чем процессуального. Именно зта наклонность процессов развивающегося мозга да-вать картины патологического развития, равно как быстро при-водить к слабоумию, говорит против существования мягкой шизофрении как особой формы. Этой проблемы по отношению к детскому возрасту не существует именно потому, что здесь шизофрения очень скоро дает или слабоумие, или аномалию развития. Все же всякому расширению есть предел, и теперь, по-видимому, является неотложной задачей критический пере-смотр положения и выяснение принципов, которые должны быть положены в основу дальнейшего расширения или, может быть, сужения, вообще определения границ шизофрении и ее сущности.

Дело в том, что расширение рамок психиатрии идет у многих психиатров не только в сторону неврозов, психопатий, в сторону мягких шизофрений, но также в сторону органических заболе-ваний. Шизофреническая сущность вскрывается во многих случа-ях артериосклероза, старческого слабоумия, в особенности в пре-сенильных психозах, которые некоторыми авторами почти сплошь считаются поздними шизофрениями. Зерно истины имеется и здесь. Комбина-ции органических заболеваний с шизофреииями, несомненно, имеют место, и именно, как показала работа послед-них лет (А. Б. Александровский, В. А. Гиляровский, О. В. Кер-биков), разрушение органическим процессом базы, на ко^орой развивается психоз, затушевывает специфические осрбенности

10?

шизофрении и делает распознавание более трудным. Отнесению, часто совершенно не обоснованному, к шизофрении ряда слу-чаев органических заболеваний способствовала, несомненно, и известная концепция П. Б. Ганнушкина зсЫзорЬгеша зте зсЫ-зорЬгеша, построенная по примеру таких понятий, как рагаНз1з зше а^НапНопе или ёетегШа зте йетепИа.

Как мы предполагаем показать несколько ниже, такая кон-цепция в некоторых случаях и в определенном, строго ограничен-ном смысле, имеет га!зоп с!'е1ге, но при некритическом отношении к ней и общей тенденции к расширйтельному толкованию шизо-френии дело легко может дойти до неправильных утверждений и ошибочных выводов. Несомненным нужно считать, что мысль П. Б. Ганнушкина о существовании таких случаев, в которых нет •обычной, характерной для этой болезни симптоматики (зше зсЫгорЬгеша), сыграла определенную роль в учении о мягких шизофрениях, так как оно развивалось у его учеников. Если вспомнить, что и там основным стало отрицание каких-либо спе-цифических симптомов для диагностирования мягкой шизофре-н-ии, то близкое родство между обеими концепциями станет очевидным. У одного из учеников проф. Ганнушкина, А. М. Моло-хова можно видеть этот мост между мягкими формами и «неши-зофренными шизофрениями». Если, с другой стороны, обратить внимание, что у самого Л. М. Розенштейна отрицается процес-суальность и говорится, что мягкие формы — зто ни в каком случае не будущие шизофреники, а нечто самостоятельное, то отпадают какие-нибудь отграничительные критерии для диатно-стирования «мягкой шизофрении» и открывается ширсжая дорога для шизофрении без шизофрении уже не в переносном, а в самом прямом смысле.

Нужно заметить, что такое широкое толкование границ шизо-френии как в сторону начальных форм и того, что известно под именем 1огтез 1гиз1ез, так и в сторону психозов органической группы не является общераспространенным и нередко встречает возражения. В частности, недавно В. П. Осипов справедливо указывал, что такое распространительное толкование, не могущее быть достаточно обоснованньш с теоретической стороны, на практике приводит к ничем не оправданной травматизации боль-ных и их родственников, к недоразумениям и неправильным заключениям при решении вопроса об ответственности и право-способности. Эта тенденция очень широко понимать границы шизофрении свойственна главным образом двум коллективам — Институту невро-психиатрической профилактики и ученикам по-койного П. Б. Ганнушкина. Их энергия, однако, и энтузиазм, свойственный адептам каждого нового учения, были причиной довольно широкого распространения новых концепций далеко за пределами Москвы.

Нужно вдуматься в условия этого пышного развития мягких и нешизофренных шизофрений, чтобы яснее представить себе

положе^ие дела и, может быть, найти путь для более правиль-ного разрешения проблемы. Эти концепции развивались без их первоначальных творцов их учениками и последователями, кото-рые прямолинейно развивали отдельные положения своих учи-телей, стараясь ни на йоту не отступать от них, распространяя их все на большее количество случаев. Из пиэтета к ламяти своих учителей они сделали из их концепции своего рода догму, которую и защищают, не считаясь с новыми данными. Между тем психиатрическим взглядам проф. Ганнушкина и тем более проф. Розенштейна свойственна была большая динамика. Проф. Ган-нушкин, очень высоко ставя Крепелина, особенно ценил в нем то, что его учение для него самого не носило характера канона, а постоянно эволюционировало в связи с накоплением новых данных. Более чем вероятно, что как П. Б. Ганнушкин, так и Л. М. Розенштейн во многих отношениях изменили бы под дав-лением новых фактов свои концепции. Слабая сторона той и дру-гой в очень большой мере заключается в том, что в них речь идет о понятиях, при сконструировании которых принимаются во вни-мание главным образом данные клинического порядка. Это более или менее полностью относится ко всему учению шизофрении в настоящее время, в основу которого кладутся главным образом и данные клинического наблюдения, правда, пополняемые по-следнее время психологическим экспериментом и исследованиями химизма.

Выше указывалось на малую успешность попыток найти какие-либо основные расстройства при шизофрении, могущие быть использованными и для отграничения ее от других заболе-ваний. Это почти полная безрезультатность попыток, в которых приняло участие много выдающихся исследователей, может быть объяснена только неправильностью постановки вопроса, тем, что ответ на вопрос о сущности шизофрении, ее основных расстрой-ствах и отграничениях не может быть решен только путем ана-лиза данных клинического наблюдения.

Нужно отдать справедливость, что исследователи, создавая клинические концепции, всегда -старались опереться на современ-ные им данные других дисциплин. Крепелин, ставя акцент на течении и исходе в слабоумие и думая о шизофрении как про-цессе, ориентировался, несомненно, и на анатомические исследо-вания Альцгеймера. Концепция Блейлера, правда, является чисто психологической, равно как последующие концепции К. Шней-дера, Груле, Берце. Это в значительной степени объясняется известным разочарованием в том, что может дать анатомический метод. Если иметь в виду патолотогистологическое изучение соб-ственно нервной системы, то, пожалуй, можно согласиться с тем, что этот метод уже дал все, что от него можно ожидать. Все же анатомические работы, в частности сравнительно недавние Бела Хест, Мискольчи, Л. О. Смирнова, не только говорят о том, что шизофрения во вполне выраженных случаях—это анатомический

процесс, но что и распределение его в коре подч'иняется.опреде-ленным закономерностям. Большего нужно ожидать от анатоми-ческого исследования, если оно направляется также на общее состояние организма и данные исследования нервной системы со-поставляются с данными со стороны внутренних органов.

Что шизофрения — заболевание всего организма больше, чем какой-нибудь другой психоз, давно считается аксиомой, равно как и то, что в патогенезе ее большую роль играют экзоцереб-ральные влияния на мозг и вообще токсические изменения в ор-ганизме. Экспериментальные исследования. с вызыванием ката-тонии у животных лучше всего свидетельствуют о сознании. важности токсических процессов. Деструктивный процесс в нерв-ной системе, с одной стороны, явления токсикоза — с другой, вот два момента, несомненно, играющие роль в патогенезе шизо-френии. Не существует единства во взглядах относительно вза-имоотношения этих двух факторов. У ряда авторов существует тенденция считать их независимыми друг от друга и обособлять соответственно этому различные формы шизофрении. Используя концепции Эдингера, Борхардта о преждевременной изнашивае-мости известных отделов нервной системы в определенных слу-чаях, некоторые исследователи говорят об особой абиотрофиче-ской шизофрении, при которой главным и единственным является дегенеративный процесс в нервных элементах как результат их отживания вследствие врожденной слабости. Эта концепция гре-шит тем, что она не считается с данными патологической анато-мии, исследованиями химизма, и не без основания П. Е. Снесарев называет ее метафизической. Это — отвлеченное понятие, возник-шее при интерпретации чисто клинических явлений, без учета каких-либо других. У д-ра Кербикова, являющегося наиболее активным ее сторонником, можно установить несомненную гене-тическую связь с вышеупомянутой концепцией шизофрении без шизофрении. По нашему мнению, наиболее правильным нужно считать тот взгляд, по которому деструктивный процесс в мозгу и токсические явления представляют вместе нечто единое, яв-ляясь его Двумя полюсами. Правда, в разных случаях акцент может быть поставлен то на одной, то на другой группе изме-нений. По данным такого компетентного исследователя, как Л. О. Смирнова, еуществует вообще довольно большая группа случаев, характеризующихся изолированным поражением функ-ционирующей паренхимы коры головного мозга при полной ме-зодермальной интактности и глиальной пассивности. Он склонен даже противопоставить ее другой, где на первом месте стоят воспалительные изменения мезодермы и в смысле патогенеза больше всего приходится думать о мезогенной интоксикации. Но на сессии УПНА, на которой был сделан этот доклад, мы в со-гласии с П. Е. Снесаревым высказывались в том смысле, что нет первичной инволюции нервных элементов в смысле полной неза-висимости от токсических процессов. Имеются все основания

полагать, что такой взгляд как единственно правильный будет признан всеми психиатрами. Гораздо более дискутабельным яв-ляется вопрос о существовании таких форм шизофрении, где токсический момент является единственным. Известна формула Бумке, что шизофрения — вообще только форма реакции. Позже, правда, он стал признавать и существование процессуальной, ядерной шизофрении. Несомненно существование случаев с ти-пичной как будто картиной шизофрении, которые оканчиваются возвращением к прежнему психическому уровню.

Как смотреть на эти случаи? С точки зрения Поппера и Кана, что это особый экзогенный тип реагирования, не связанный ни с особенностями препсихотической личности, н,и с наследствен-ными данными, иными словами, считать возможными шизофрен-ные психозы или шизофренные реакции, не связанные в своем существе с шизофренией как с процессом? Или, учитывая такие нередкие случаи, когда за таким кончившимся выздоровлением наступают все новые и новые приступы, приводящие в конце кон-цов к дегенерированию, смотреть на них с точки зрения единства как между собой, так и с лежащим в основе шизофреаии про-цессом? Случаи, несомненно, встречающейся шизофрении с тече-нием в 'форме отдельных приступов в особенности дают право думать об аналогии с тем периодом в психиатрии, когда утверж-далось единство маниакально-депрессивного психоза с включе-нием в него и отдельных кратковременных приступов мании или меланхолии и собственно циркулярных случаев, инотда с очень затяжным течением. Как относительно таких приступов, став-шихся единичными в течение всей жизни, говорили, что больной не успел дожить до второго приступа, так можно говорить и говорят иногда, что больной не дожил до ясно заметных симпто-мов процесса. Проблема единства шизофрении с большой опре-деленностью ставилась еще на конференции по шизофрении в 1932 г., равно как и неоднократно после того. Центральным здесь нужно считать вопрос о тех критериях, на основании ко-торых можно говорить, что одни случаи относятся к шизофрении, другие же как будто с такой же клинической картиной являются только шизофреноподобными заболеваниями или симптоматиче-скими шизофрениями. Иными €ловами, здесь встает тот же воп-рос о возможности указать какие-либо специфические для рас-сматриваемого заболевания симптомы и об отношении шизофре-нической реакции к самой шизофрении. Вопрос о преддефектной шизофрении, о которых говорил по отношению к мягким формам Б. Д. Фрлдман, имеет, несомненно, значение для всех шизофре-ний в целом. Также нужно оценивать попытки В. А. Внукова видеть для таких случаев элементы деструкции в психике шизо-фреников, понимая под зтим не разжиженную деменцию, зави-сящую от мозгового процесса, а как нечто зависящее от нару-шения единства. По существу это предложение прежних исканий разрешения проблемы на пути изучения психологии шизофрении.

КОНТРОЛЬНЫЕ ШКАЛЫ