Лечение. Во введении к этой статье отмечалось, что ле­чение больных с психическими расстройствами носит скорее синдромологический

Во введении к этой статье отмечалось, что ле­чение больных с психическими расстройствами носит скорее синдромологический, чем нозоло­гический характер. Между тем, в свете послед­них научных исследований более рациональ­ным подходом представляется медикаментоз­ное лечение, направленное на устранение опре­деленных симптомов заболевания. Как класси­ческие, так и новые антидепрессанты высоко­

эффективны при лечении больных с любыми проявлениями депрессии - от нарушений сна и легких симптомов тревожности до подавленно­го настроения. В клинической практике про­должают широко использовать трицикличе-ские и другие классические антидепрессанты, блокирующие обратный захват норадреналина, серотонина и дофамина. Для повышения эффе­ктивности проводимого лечения и более тща­тельного подбора дозы препаратов в настоящее время рекомендовано периодически контроли­ровать содержание антидепрессантов в плазме крови больных. Такой подход позволяет сни­зить частоту развития побочных реакций и по­высить добросовестность выполнения больны­ми предписаний врача. Действительно, благо­даря интенсивным исследованиям фармакоки-нетических свойств и механизмов действия препаратов, медикаментозное лечение больных с психическими расстройствами становится все более эффективно. Новые селективные ингиби­торы обратного захвата серотонина (флуоксе-тин, флувоксамин, зимелидин, пароксетин), обладая выраженными антидепрессивными свойствами, вызывают меньше побочных реак­ций. Некоторые новые препараты с уникаль­ными фармакологическими свойствами, напри­мер тианептин, также оказываются эффектив­ными антидепрессантами. В этой связи весьма многообещающими могут быть результаты многоцентровых клинических исследований, в которых под наблюдением находятся больные с меланхолией (тяжелой эндогенной депресси­ей). Тианептин стимулирует обратный захват сеутонина и, по результатам эксперименталь­ных исследований, угнетает физиологические реакции на стресс у животных. Между тем, из­вестно, что стресс является одним из основных факторов, провоцирующих развитие депрес­сии. Таким образом, с помощью этого препара­та могут быть получены новые данные о роли стресса в развитии аффективных расстройств. При лечении тревожных состояний, как пра­вило, используют препараты бензодиазепино-вого ряда. К сожалению, бензодиазепины об­ладают целым рядом выраженных побочных эффектов (привыкание, нарушения памяти и пр.), что затрудняет их применение у больных, нуждающихся в длительной терапии. В связи с этим, больным с тревожными расстройства­ми (особенно при паническом расстройстве и агорафобии) стали все чаще назначать антиде­прессанты. Известно, что Klein et al (1978) впервые описал паническое расстройство, на­блюдая за больными, при лечении которых ис­пользовали трициклический антидепрессант имипрамин и ингибиторы МАО. Эти препара­ты эффективно устраняли симптомы паниче­ского расстройства. В настоящее время для ле­чения больных с тревожными состояниями с успехом применяют препараты, избирательно влияющие на активность серотонинергических систем, а также новые обратимые ингибиторы МАО.

Проводится целый ряд научных исследований по оценке эффективности использования анти­депрессантов у больных алкоголизмом (Soyka, Naber, 1993). Ранее эти препараты использова­ли только в тех случаях, когда у больного алко­голизмом появлялись симптомы депрессии или

Депрессия, тревожные расстройства и алкоголизм — Н Hippius et al

повышенная тревожность. При лечении алкого­лизма бензодиазепины старались не применять, так как они вызывают сильную физическую за­висимость у этой категории больных. Классиче­ские трициклические антидепрессанты практи­чески не влияют на характер употребления ал­коголя или частоту ремиссий у больных алкого­лизмом, но достаточно эффективны при появле­нии у них симптомов депрессии. Новые препа­раты, избирательно действующие на серотони-нергическую передачу (ингибиторы обратного захвата серотонина, стимулятор обратного за­хвата серотонина тианептин. Loo et al, 1988), по-видимому, способны снижать употребление

алкоголя больными и, несомненно, обладают выраженной антидепрессивной и анксиолити-ческой активностью. Точные механизмы дейст­вия этих лекарственных средств (особенно вли­яние на употребление алкоголя) пока неизвест­ны. Создание новых, высоко специфичных пре­паратов и тщательное исследование механизмов их действия расширят наши представления о патофизиологии депрессии, тревожных рас­стройств и алкоголизма. Все это позволит в са­мом ближайшем будущем преодолеть глубокое расхождение между нозологическими класси­фикациями психических расстройств и реаль­ной клинической практикой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ackenheil M. The mechanism of action of antidepressants revised. J Neural Transm. 1990a; suppi 32: 29-37.

2. Ackenheil M. Neurotransmitter bei Angst und Panikerkratkungen. Psychiatr Prax. 1990b; 17: 23-28.

3. Ackenheil M. Methodische Probleme bei molekulargenetischen Untersuchungen psychiatrischer Erkrangungen. Nervenheilkunde. 1993; 12: 14-17.

4. Baron M. Molecular genetics of affective psychoses. In:

Mendlewicz J, Hippius H, Bondy B, Ackenheil M, Sandier M, eds. Genetic Research In Psychiatry. Berlin-Heidelberg: Springer;

1992: 1-24.

5. Bronisch T. Zur Beziehung zwischen Alkoholismus und Depression anhand eines Uberblicks uber empirische Studien. Fortschr Neural Psychiatr. 1985; 53: 454-468.

6. Comings DE, Comigs BG, Muhleman D, et al. The dopamine D2 receptor locus as a modifying gene in neuropsychiatric disorders. JAMA. 1991; 266: 1793-1800.

7. Gelernter J, O'Malley S, Risch N, et al. No association between an allele at the D2 dopamine receptor gene (DRD2) and alco­holism. JAMA. 1991; 266: 1801-1807.

8. Holsboer F. Psychiatric implications of altered limbic-hypo-thalamic-pituitary-adrenocortical activity. Eur Arch Psychiatry Neural Sci. 1989; 238: 302-322.

9. Katschnig H, Nutzinger DO, Nouzak A, Schanda H, David H. Depression und Angst — Eine Untersuchung zur Validierung von Subtypen der Depression. Psychiatr Prax. 1990; 17: 136-143.

10. Klein DF, Zitrin CM, Woerner MG. Antidepressants, anxiety, panic and phobia. In: Lipton MA, DiMascio A, Killam KF, eds. Psychopharmacology — A Generation of Progress. Raven: New York; 1978:1401-1410.

11. Lesch KP, Aulakh CS, Wolozin BL, Murphy DL. Serotonin (5-HT) receptor, 5-HT transporter G protein-effector expression:

implications for depression. Pharmacol Toxicol. 1992; 71 (suppi I): 49-60.

12. Loo H, Malka R, Defrance R, et al. Tianeptine and amitripty-line. Controlled double-blind trial in depressed alcoholic patients. Neuropsychobiology. 1988; 19: 79-85.

13. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA. 1990; 264:

2411-2518.

14. Sokya M, Naber D. Antidepressiva in der Behandlung Alkoholabhangigen. Mehr Nutzen als Risiko? TW Neurologie Psychiatric. 1993; 7: 213-221.

Депрессия, тревожные расстройства и алкоголизм — H. Hippius et al.

Julien MENDLEWICZ, MD Professor and Head of Department of Psychiatry