Акт №_____

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая__________________________________________________

^{(число, месяц, год и}

________________________________________________________________________________

^{время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)}

2. Организация (работодатель), работником которой является пострадавший ________________________________________________________________________________

^{(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность / ОКОНХ основного вида деятельно}_-

^{сти /; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)}

Наименование структурного подразделения__________________________________________ ________________________________________________________________________________

1. Организация, направившая работника____________________________________________

________________________________________________________________________________

^{(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность}₎

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: ________________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, должности и место работы)}

________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________________

пол (мужской, женский)___________________________________________________________

дата рождения___________________________________________________________________

профессиональный статус_________________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

^{(число полных лет и месяцев)}

в том числе в данной орнанизации__________________________________________________

^{(число полных лет и месяцев)}

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж_____________________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

^{(нужное подчеркнуть)}

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Стажировка: с «____»_______________ 200__г. по «____»_______________ 200__г. ________________________________________________________________________________

^{(если не проводилась – указать)}

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «____»_______________ 200__г. по «____»_______________ 200__г._________________________________________________________________________

^{(если не проводилась – указать)}

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: _____________________________________________________

^{(число, месяц, год, № протокола)}

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ________________________________________________________________________________

^{(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содер-}

____________________________________________________________

^{жащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)}

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю __________________

________________________________________________________________________________

^{(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)}

8. Обстоятельства несчастного случая _______________________________________________

^{(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц,}

^{связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)}

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _________________________________________

________________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ________________________________________________________________________________

^{(нет, да, указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного с уста-}

^{новленном порядке)}

8.4. Очевидцы несчастного случая __________________________________________________

________________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,, домашний телефон)}

9. Причины несчастного случая ____________________________________________________

^{(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на}

________________________________________________________________________________

^{нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)}

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: ________________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных норма-}

________________________________________________________________________________

^{тивных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоя}

________________________________________________________________________________

^{щего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)}

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ________________________________________________________________________________

^{(наименование, адрес)}

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая

__________________________________________

^{(фамилии, инициалы, дата)}

__________________________________________

Приложение 2

Акт

о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование __________________________________________________несчастного случая,

^{(группового, тяжелого, со смертельным исходом)}

происшедшего «____» _____________200__г. в_____час._____мин.

________________________________________________________________________________

^{(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность / ОКОНХ основного вида деятельности /,}

________________________________________________________________________________

^{наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)}

________________________________________________________________________________

проведено в период с «____»_______________200__г по «____»______________200__г.