Опухолеподобные изменения

Поскольку патогистологический диагноз является окончательным, гистологическая классификация тиреоидных опухолей имеет решающее значение при исследовании и анализе ультразвуковых признаков новообразований, определяя правильность их оценки.

По мнению ведущих патоморфологов, некоторые положения действующей гистологической классификации тиреоидных опухолей нуждаются в пересмотре.

«Сохраняется различный подход при дифференциальной диагностике папиллярной карциномы… Так, одни патоморфологи (при наличии соответствующих ядерных характеристик) относят опухоли фолликулярного или фолликулярно - папиллярного строения к папиллярной карциноме, в то время как другие – диагностируют опухоли подобного строения как фолликулярную карциному” [2, стр. 70].

Отмечаются также недостатки гистологической классификации в определении подтипов папиллярной карциномы. “При описании деталей строения папиллярных карцином как у взрослых, так и у детей, приведенных в гистологической номенклатуре, вариантов опухоли оказывается недостаточно... У взрослых доминируют три основных подтипа папиллярной карциномы: типичный папиллярный (20 – 40%); фолликулярный (15 – 35%) и смешанный папиллярно - фолликулярный (также 35%)… У детей опухоли с преобладанием сóлидного компонента могут быть выделены в отдельный солидный вариант» [2, стр. 73]. Наличие отдельного сóлидного варианта папиллярной карциномы у взрослых отмечается в работе Nikiforov Y. E. и соавт. [157].

Существуют противоречия и в оценке папиллярной микрокарциномы. Некоторые специалисты считают, что “… значительная часть бессимптомных опухолей щитовидной железы представляет собой отдельную форму новообразований, не способную к трансформации в потенциально опасные опухоли… Скрытая папиллярная карцинома является самостоятельной формой опухолей щитовидной железы, а не ранней стадией клинически значимых раков” [19, стр. 213, 215]. В исследовании Lang W. и соавт. [119] представлены результаты анализа аутопсийного материала (более 1000 аутопсий); папиллярные микрокарциномы выявлены в 6.2% случаев. При этом многофокусный рост определялся в 46%, поражение регионарных лимфатических узлов – в 14% случаев. Тем не менее, авторы также считают, что эти новообразования не имеют тенденции к трансформации в клинически значимые опухоли (!).

Большинство специалистов придерживаются иного мнения - папиллярная микрокарцинома заслуживает такого же клинического внимания, как и опухоль с выраженными клиническими проявлениями [41], поскольку, согласно их результатов, не существует каких-либо морфологических [164] и клинических [189] отличий между опухолями менее и более 10 мм. «Микрокарциномы могут быть инкапсулированными и неинкапсулированными, с выраженными фиброзно - склеротическими изменениями и с отсутствием таковых, иметь как типичное папиллярное строение, так и фолликулярное с отдельными сóлидными или папиллярными участками… Папиллярная карцинома размером менее 1 см у детей нередко сочетается с выраженными ивазивными свойствами…, в связи с чем в настоящее время широко обсуждается вопрос о правомочности термина «папиллярная микрокарцинома» в отношении детей» [2, стр. 96].

По мнению Derwahl M. и соавт. [59], необходим также пересмотр гистологической классификации в части доброкачественных новообразований. Исследования авторов с клонированием образований показали, что в основе различных вариантов доброкачественных «неогенераций» тиреоидной ткани, таких, как узловой зоб, аденоматозные узлы и «истинные» аденомы, лежит один и тот же патогенетический механизм. Авторы считают, что указанные типы доброкачественных тиреоидных образований представляют собой один и тот же патоморфологический процесс.

Таким образом, расхождения мнений патоморфологов в оценке морфологических характеристик ряда опухолей щитовидной железы, с нашей точки зрения, могут быть одной из основных причин различия результатов исследований ультразвуковых признаков узлов, соответственно и мнений о возможностях эхографии в определении характера тиреоидных новообразований.

Высокоразрешающая эхография. Новый диагностический потенциал. Благодаря новым технологиям, с начала 80 - х годов в клинической практике используется высокочастотное высокоразрешающее ультразвуковое оборудование с частотой датчика 7.5 МГц и более (четвертое поколение), открывшее принципиально новые возможности для визуальной оценки образований щитовидной железы. Высокое разрешение последних сонографических систем позволяло осуществлять тонкий структурный анализ даже небольших узлов (от 5 мм), выявлять новые элементы ультразукового строения образований, которые при низкочастотной эхографии визуализировать было невозможно [111, 116].

С начала 80-х годов многие работы были связаны с исследованием морфологической основы ультразвуковых характеристик узлов, таких, как эхогенности ткани, формы, границы, кистозных полостей, кальцификатов и других визуальных признаков образований.

Оценка характера новообразования по отдельно взятому ультразвуковому признаку. Эхогенность ткани. По уровню эхогенности ткани узлы щитовидной железы большинство авторов подразделяет на анэхогенные, гипоэхогенные, изоэхогенные и гиперэхогенные [50, 185].

При исследовании ультразвукового признака эхогенности обнаружено, что этот визуальный параметр отражает гистологическое строение ткани [66]. Выявлена корреляция между уровнем эхогенности и размером фолликула, определенного гистологически. Установлено, что изоэхогенная ткань представлена макро- или нормофолликулярными структурами, в то время как сниженная эхогенность соответствует микрофолликулярным или сóлидным тканевым структурам [152].

Гипоэхогенность ткани узла большинство исследователей расценивает как наиболее вероятный признак его злокачественности [31]. По мнению Tramalloni J. и соавт. [201], гипоэхогенное образование наиболее часто является злокачественным и этот признак может служить единственным критерием среди многих других, который может помочь клиницисту осуществлять отбор пациентов, нуждающихся в оперативном лечении. Согласно различным оценкам, 70 - 92% гипоэхогенных образований являются злокачественными; специфичность гипоэхогенности узла, как самостоятельного признака злокачественности, составляет 50 - 70% [70, 124, 156].

Изоэхогенную ткань многие специалисты расценивают как признак доброкачественности узла [36, 185]. Тем не менее, другими исследователями злокачественность была выявлена в 10 - 13% изоэхогенных образований [193].

Форма и граница. По мнению многих авторов, форма и границы узла отражают характер его роста. Исследования показали, что доброкачественные опухоли растут объемно, при этом они оттесняют сосуды и сохраняют правильную объемную форму, большинство злокачественных - инвазивно, поражая сосуды и не имея целостного тканевого объема [179]. По данным ряда авторов, до 97% узлов, имеющих неправильную форму, являются злокачественными [26, 61, 150].

Нечеткая, неправильная граница узла расценивается как один из наиболее знáчимых критериев злокачественности и очень чувствительным (более 80%) признаком инвазивного роста опухоли [123, 133]. "Хало" (гидрофильную, анэхогенную границу узла) одни авторы расценивают как критерий доброкачественности [36, 185] и его отсутствие, наряду с другими признаками, как дополнительный критерий злокачественности [167]; другие исследователи считают его неспецифичным [26, 126, 166]. Некоторые специалисты предполагают, что наличие этого визуального элемента связано с перифокальной воспалительной реакцией (периузловым отеком) ткани щитовидной железы, возникающей при росте образования [19, 171]. Однако, применение современных ультразвуковых технологий (цветной допплерографии) предоставили новые данные о сосудистом строении узлов, что способствовало уточнению признака "хало". Как установлено, этот визуальный элемент отражает перинодулярную васкуляризацию образования. “Для большинства аденом характерна повышенная перфузия, которая наиболее отчетливо наблюдается на периферии образования. Повышенная периферическая перфузия при исследованиии в обычном В – режиме представлена кольцевидной анэхогенной зоной и соответствует признаку «хало»» [212, стр. 220].

Васкулярное строение. Ультразвуковые особенности васкулярного строения новообразований при обычной В – режимной эхографии в литературе не описаны. Представляют интерес результаты работы Ludatscher R. M. и соавтр. [134], которые исследовали морфологическое строение сосудистой системы доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы. Авторы выявили, что при узловом зобе и простых аденомах капиллярное строение соответствовало сосудистому строению неизмененной тиреоидной ткани; васкуляризиция узлов микрофолликулярного и сóлидного строения была выше, чем паренхимы щитовидной железы; папиллярные структуры карцином щитовидной железы во всех случаях содержали многочисленные капилляры.

Исследования с помощью цветной допплерографии выявили 3 основных типа васкуляризации узлов: I тип - отсутствие васкуляризации; II - только перинодулярная васкуляризация; III - интра- и перинодулярная васкуляризация (выраженная / невыраженная) [27, 167, 186]. Мнения о возможностях цветового картирования в дифференцировании доброкачественных и злокачественных новообразований по типу их васкулярного строения противоречивы. Ряд исследователей характеризуют I и II тип васкуляризации как признак доброкачественности [71, 187], а III - как элемент злокачественности [145]. Другие авторы отмечают, что «…гиперваскуляризация является характерной особенностью злокачественных опухолей. Повышенная перфузия при карциномах более диффузна и не ограничена только поверхностью образования, как в случаях небольших автономных аденом. Помимо этого, повышенный кровоток может наблюдаться в морфологически неизмененной ткани железы, окружающей карциному. Тем не менее, эти отличия недостаточны для дифференциации аденом от злокачественных новообразований» [212, стр. 220]. Большинством специалистов при оценке сосудистого строения опухоли также не выявлено каких-либо новых диагностических возможностей [54, 100, 182]. Наилучшим методом оценки узла ряд авторов считает сочетание обычных В - режимных ультразвуковых признаков новообразования с его васкулярным строением, исследованным при помощи цветной допплерографии [26, 167].

Гиперэхогенные включения. В литературе по ультразвуковому исследованию щитовидной железы гиперэхогенные включения узлов обычно называют «кальцификатами». Эхографически «кальцификаты» описывают как яркие гиперэхогенные включения, определяемые в пределах ткани образования. Эти структуры подразделяют на микрокальцификаты, визуализируемые как точечные гиперэхогенные частицы без акустической тени, и макрокальцификаты – крупные гиперэхогенные участки, имеющие характерную акустическую тень [195].

Наличие в узле микрокальцификатов многие исследователи расценивают как один из наиболее вероятных признаков его злокачественности (90%) [26]. В работе Miyazaki T. [149] приводятся данные, что более 90% дифференцированных карцином щитовидной железы содержат кальцификаты. По мнению Takashima S. и соавт. [195], среди различных ультразвуковых признаков микрокальцификаты имеют наивысшую специфичность для злокачественности, как отдельного признака (93%), но его чувствительность очень низкая (36%). Сопоставляя ультразвуковые признаки с результатами патогистологического исследования, авторы выявили, что гиперэхогенные участки, имеющие акустическую тень, представляют собой главным образом крупные кальцификаты, реже микрокальцификаты, в то время как мелкие частицы без акустической тени в основном являются микрокальцификатами и иногда скоплениями большого количества фиброзных очагов. «Микрокальцинаты в содержимом узла (точечные гиперэхогенные включения без акустической тени) – нередкий признак, являющийся эхографическим эквивалентом морфологического субстрата рака – псаммомных телец» [5, стр. 45]. По данным некоторых исследований, псаммомные тельца выявляются в ткани 25 - 50 % папиллярных карцином [70, 125].

Кроме злокачественных новообразований, наличие кальцификатов отмечено и в большинстве случаев длительно существующего узлового зоба [118, 217]. Для доброкачественных образований (узловой зоб, аденомы) характерно наличие макрокальцификатов [39].

Кистозные участки. Нередко при описании кистозных участков (анэхогенных полостей) узлов, которые наблюдаются примерно при 32 - 35% тиреоидных новообразований [57, 84], употребляется термин "киста". В работе Цыба А. Ф. и соавт. [19], на основе сопоставления с результатами аспирационного цитологического исследования (ТАПБ), представлена подробная классификация “кист”, которые, в зависимости от наличия или отсутствия в них тканевого компонента, подразделяются на “простые” и “сложные”, от содержимого - «содержат транссудат, продукты кровоизлияний или коллоид». Авторы высказывают предположение, что “кисты” являются следствием дисэмбриогенеза ткани щитовидной железы, а также результатом предшествующих воспалительных изменений тиреоидной паренхимы. Такую точку зрения не разделяют другие исследователи. При патогистологическом исследовании кистозных образований выявлено, что «… по своей морфологии «кисты» щитовидной железы, как правило, являются псевдокистами, т. е. это участки кровоизлияния в тиреоидную ткань или ткань узла» [13, стр. 37]. В работе Salabe G. B. [178] отмечается, что бόльшая часть узлов при узловом зобе частично или полностью кистозные. Кистозные области узлов являются следствием геморрагического некроза, возникающего при развитии образований, поэтому термин "псевдокисты" автор считает более предпочтительным. В монографиях Wolf K. J., Fobbe F. [212] и Bruneton J. N. [39] подчеркивается, что наличие истинных эпителиальных кист для щитовидной железы не характерно.

Кистозные участки длительное время расценивались как признак доброкачественности узла [53, 200]. Этот элемент определяется в 82 - 86% случаев узлового зоба и «простых» аденом [57, 97]. Однако, целенаправленные исследования кистозноизмененных образований выявили в них, согласно различным данным, 2 - 30% частоту злокачественности. Некоторые авторы утверждают, что кистозные узлы имеют такой же уровень неоплазии, как и сóлидные [173]. В некоторых работах представлена ультразвуковая классификация кистозных полостей по форме и занимаемому объему ткани узла, отмечаются также особенности доброкачественных и злокачественных кистозных образований [95, 96]. В работе Hiromura T. [97] кистозные полости узлов подразделяются на 7 типов. По данным автора, при различных разновидностях кистозных полостей уровень злокачественности узлов варьировал от 4% до 80%.

При исследовании мелких анэхогенных полостей правильной формы, без тканевых элементов, с акустическим признаком "хвост кометы", во всех случаях выявлялся только густой коллоид [22, 95]. Некоторые авторы трактуют эти структуры как “простые кисты, содержащие коллоид”. Существует мнение, что наличие при ультразвуковом исследовании «простых кист» во всех случаях позволяет исключить злокачественность [52]. Согласно исследованиям de los Santos E. T. и соавт. [57], «простые кисты» составляют около 4% от общего числа кистозных образований.

Признаки инвазии. Ультразвуковым признаком вероятной инвазии опухоли за пределы железы считается отсутствие тиреоидной ткани между узлом и капсулой железы; отчетливой – визуализация ткани узла за пределами капсулы железы. По мнению многих исследователей, ультразвуковые признаки инвазии имеют очень низкую визуальную чувствительность [67, 183].

Регионарные лимфатические узлы. Эхография щитовидной железы включает обязательное исследование областей локализации регионарных лимфатических узлов. По причине одинаковой акустической плотности с окружающими тканевыми структурами, неизмененные лимфатические узлы при ультразвуковом исследовании не визуализируются. Один и более увеличенных лимфоузлов шеи могут определяться как при доброкачественных воспалительных процессах, так и злокачественных новообразованиях щитовидной железы. Подтверждающим признаком злокачественности образования, а в некоторых случаях и первичным проявлением карциномы (микрокарциномы), еще не определяемой визуально в ткани железы, может быть увеличение регионарных лимфоузлов [28]. В работе Wu.Y. [214] отмечается, что первичным клиническим проявлением папиллярной карциномы (на основании анализа 1103 клинических случаев) в 6% было только увеличение регионарных лимфатических узлов.

Наиболее важное значение имеет выявление увеличенных лимфатических узлов яремной цепи - области типичного метастазирования злокачественных опухолей щитовидной железы и доступной для ультразвукового исследования. При удлиненно - овальной форме лимфоузла (отношение продольного размера к поперечному > 1.5) и гипоэхогенности его ткани предполагают доброкачественную лимфаденопатию; изоэхогенная или смешанная изо-/гипоэхогенная ткань лимфатического узла (узлов) и округлая форма (отношение < 1.5) рассматривается как признак злокачественности [78]. Метастатические лимфоузлы в 68% случаев содержат микрокальцификаты [21].

Дополнительным критерием в оценке лимфатического узла служит его поперечный диаметр (продольный размер может индивидуально варьировать в широком диапазоне). Воспалительными считаются лимфоузлы поперечным диаметром 3 - 5 мм и туморогенными, если этот размер больше [5]. По мнению Bruneton J. N., ориентировочный поперечный размер лимфатического узла составляет 8 мм: лимфоузлы поперечным диаметром более 8 мм являются преимущественно туморогенными, менее – воспалительными [39].

Выявляемость увеличенных лимфатических узлов с помощью высокочастотной эхографии составляет 70 - 90%; ложноотрицательные результаты возможны при микрометастазах [199]. Диагностическая точность ультразвуковых признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов составляет примерно 90% [78].

Большинством исследователей отмечается, что ни один из ультразвуковых признаков, взятый в отдельности, не может использоваться как достоверный дифференциально - диагностический критерий в оценке характера узлов щитовидной железы, поскольку каждый из них может наблюдаться как при доброкачественных, так и злокачественных новообразованиях. Исследования показали, что дифференциальная диагностика тиреоидных опухолей по отдельному ультразвуковому признаку оказалась невозможной [36, 167].

Оценка характера новообразования согласно ультразвуковым «критериям злокачественности». Другой распространенный подход в оценке характера узла – это сопоставление его ультразвуковых признаков с определенным набором «критериев злокачественности». Такими критериями являются ультразвуковые признаки, наличие которых, по мнению авторов, наиболее характерно для злокачественных опухолей щитовидной железы. В зависимости от точки зрения исследователей, группа «критериев злокачественности» может включать различные ультразвуковые признаки. Так, по мнению Касаткиной Э. П. и соавт. [5], критериями злокачественности тиреоидного образования являются: 1) наличие солитарного (одиночного) узла; 2) гипоэхогенность ткани; 3) нечеткие границы; 4) наличие микрокальцификатов; 5) повышенная васкуляризация образования и 6) увеличение регионарных лимфоузлов.

Цыб А. Ф. и соавт. такими признаками считают: 1) очаги с измененной эхоплотностью; 2) деформацию железы и увеличение ее размеров; 3) нарушения целостности капсулы железы; 4) инвазию раковой ткани в область сосудисто - нервного пучка и в мышцы шеи и 5) нарушения эхоплотности и увеличение размеров регионарных лимфатических узлов [19].

В исследовании Kim E. K. и соавт. [113] узел оценивался как злокачественный при наличии хотя бы одного из следующих ультразвуковых признаков: 1) наличие микрокальцификатов; 2) нечеткая граница; 3) выраженная гипоэхогенность ткани; 4) вертикальная ориентация в ткани щитовидной железы. При отсутствии указанных признаков узел оценивался как доброкачественный. Согласно результатов этого исследования, специфичность этих признаков в определении злокачественности узлов составила только 56%.

Согласно нашим результатам, оценка характера узлов по разрозненной группе «наиболее злокачественных» ультразвуковых признаков имеет один существенный недостаток – эти модели соответствуют лишь очень небольшой части реальных злокачественных опухолей (около 10%). Остается открытым вопрос об ультразвуковых признаках оставшейся (бóльшей) части карцином, а также о «критериях» доброкачественности узлов щитовидной железы.

Оценка характера новообразований на основании комплексных ультразвуковых характеристик. В исследовании Okamoto T. и соавт. [159] подчеркивается, что при ультразвуковой оценке узлов щитовидной железы всегда необходимо иметь в виду их гистологическое строение. При ретроспективном анализе ультразвуковых характеристик новообразований щитовидной железы, верифицированных на основании послеоперационного патогистологического исследования, выявлено наличие специфических сочетаний ультразвуковых признаков - ультразвуковых симптомокомплексов, которые соответствовали определенным типам тиреоидных опухолей. Результаты исследований показали, что использование ретроспективных ультразвуковых моделей в проспективной оценке тиреоидных новообразований позволяло с высокой диагностической точностью (73 - 98%) предполагать морфологический характер объемного процесса [67, 72, 108, 111, 205]. Возможность с помощью высокоразрешающей эхографии с высокой точностью определять морфологический тип тиреоидных узлов на основе комплексной оценки ультразвуковых признаков отмечается многими авторами [26, 61, 83, 85, 115, 123].

Состав анализируемых ультразвуковых характеристик. Состав ультразвуковых характеристик, согласно которым исследователи оценивают комплексные ультразвуковые признаки узлов, может незначительно, а иногда и существенно отличаться. Так, Morifuji H. и соавт. [150] учитывали 4 характеристики узла: форму, границу, контур и эхогенность. В работе Katagiri M. и соавт. [108] анализируется 6 признаков: форма, граница, контур, эхогенность, наличие гиперэхогенных включений и кистозных участков. В исследовании Amodio F. И соавт. [26] оценивается 5 критериев – наличие или отсутствие признака «хало», кистозных участков, кальцификатов, вид границы и уровень эхогенности. На основании анализа 5 характеристик – формы, границы, эхогенности, эхоструктуры и наличия кальцификатов Koike E. и соавт. [115] определяют вероятность злокачественности узлов с чувствительностью 94% и специфичностью 87%.

Узловой зоб. Узловой зоб морфологически относят к категории очаговых гиперпластических процессов (класс 7 согласно гистологической классификации опухолей [87]). Узловой зоб является наиболее распространенной формой очаговой патологии щитовидной железы. Гистологически узловой зоб обычно имеет гетерогенное строение - смешанное макрофолликулярное, нормофолликулярное, с участками микрофолликулярного и сóлидного. В этих образованиях часто обнаруживаются очаги некроза, геморрагии, кистозная трансформация. Наличие капсулы не характерно. Узлы мономорфного строения, нередко с оксифильноклеточными изменениями, очагами некроза, окруженные непрерывной капсулой, свидетельствуют о наличии аденоматозного узлового зоба [2].

При ультразвуковом исследовании узловой зоб описывается как изоэхогенное образование с наличием “хало”. Образования могут быть однородны, но, как правило, они неоднородны, поскольку эти узлы в большинстве случаев подвергаются частичной или полной дегенерации, кистозной трансформации, а также внутриузловым геморрагиям и кальцификации [212]. Кистозные участки при узловом зобе могут находиться на периферии узла и в центральной части, быть единичными и множественными, мелкими или занимать бόльшую часть объема образования [97]. Нередко в пределах кистозных полостей этих узлов наблюдается особый визуальный артефакт - яркий гиперэхогенный эхосигнал с дорзальным гиперэхогенным шлейфом, называемый "хвост кометы" [22]. Авторами исследовано значение этого признака - ни один из узлов не имел никаких признаков злокачествености при повторных ТАПБ. В ткани 85% узлов с наличием этого визуального элемента при цитологическом исследовании определся только густой коллоид. "Хвост кометы" расценивается как специфический ультразвуковой признак коллоидного содержимого кистозной полости [22, 95]. Для большинства образований группы узлового зоба не характерно наличие васкуляризации, в редких случаях определяется очень низкая интенсивность кровотока [27]. Согласно исследованиям Wolf K. и соавт. [212], перфузия при узловом зобе такая же, как перфузия ткани неизмененной щитовидной железы. По данным Gemsenjager E. и соавт. [72], чувствительность и специфичность ультразвуковых признаков узлового зоба, как доброкачественного образования, составляют 92% и 98%.

Фолликулярная аденома. Морфологически фолликулярная аденома является доброкачественной инкапсулированной опухолью щитовидной железы, состоящей из клеток фолликулярного эпителия. В структуре доброкачественной узловой патологии она занимает второе место после узлового зоба. Гистологически фолликулярная аденома отличается от узлового зоба наличием четкой непрерывной капсулы и более мономорфным гистологическим строением, иным, чем строение окружающей тиреоидной ткани. Фолликулярные аденомы подразделяются на макрофолликулярные (коллоидные), нормофолликулярные (простые), микрофолликулярные (фетальные) и сóлидные/трабекулярные (эмбриональные) [2, 174].

В аденомах различного гистологического строения нередко формируются кистозные полости. Для макрофолликулярных аденом характерно наличие кистозных полостей с содержанием коллоида. При гистологическом исследовании эти аденомы зачастую невозможно отличить от узлового зоба. Нормофолликулярные аденомы также нередко содержат участки кистозной трансформации. В центре микрофолликулярных аденом могут определяться очаги кровоизлияний и некротические изменения. Аденомы сóлидного или трабекулярного строения характеризуются высокой клеточностью и сплошным ростом без образования фолликулов (гиперцеллюлярные аденомы). В этих аденомах чаще, чем в других подтипах, обнаруживаются участки, представленные оксифильными клетками. Если 70 - 80% опухоли состоит из оксифильных клеток, ее выделяют в особую подгруппу оксифильноклеточных или онкоцитарных аденом. В строении фолликулярных аденом нередко наблюдается определенная гетерогенность – наличие участков различного гистологического строения (нормо- микрофолликулярное, микрофолликулярно - сóлидное и др.) [2].

В работе Fritzsche H. и соавт. [66] выявлена взаимосвязь между гистологическим строением и уровнем эхогенности ткани аденом. Авторы отмечают, что гипоэхогенные аденомы являются преимущественно микрофолликулярными, изоэхогенные – макрофолликулярными, нормофолликулярными или гетерогенного гистологического строения (смешанными макро-, нормо-, микрофолликулярными).

Часть фолликулярных аденом сопровождается теми же дегенеративными изменениями, что и узловой зоб. Количество жидкости в аденомах может широко варьировать – от незначительных кистозных изменений до практически полной кистозной трансформации узла [208].

В отличие от узловой гиперплазии (узлового зоба), для большинства аденом и практически всех токсических аденом характерна повышенная перфузия. Повышенный кровоток наиболее выражен на периферии образования. При достижении узлом размера около 2 см и более повышенный кровоток отмечается также внутри образования [212].

Фолликулярная карцинома. Морфологически фолликулярная карцинома является высокодифференцированной инкапсулированной злокачественной опухолью, составляющей в среднем около 25% (5 – 40%, по данным различных авторов) от общего числа злокачественных новообразований щитовидной железы.

Гистологически фолликулярные карциномы подразделяются по степени выраженности инвазивных свойств на минимально инвазивные и широко инвазивные. Минимально инвазивная фолликулярная карцинома характеризуется наличием грибовидных врастаний в капсулу опухоли и/или инвазией в кровеносные сосуды капсулы. Широко инвазивная фолликулярная карцинома отличается признаками массивной инвазии в кровеносные сосуды капсулы и распространением опухоли в окружающую паренхиму железы. По гистологическому строению фолликулярные карциномы практически ничем не отличаются от фолликулярных аденом. Тем не менее, фолликулярная карцинома чаще выявляется в опухолях микрофолликулярно - сóлидного строения, а также в новообразованиях с резко утолщенной или неравномерной по ширине капсулой [2]. В работах Yamashina M. [215] и Gardner H. A. с соавт. [69] также отмечено, что для фолликулярных карцином не характерно макрофолликулярное строение ткани, чаще это микрофолликулярное образование. По мнению исследователей, это служит дифференциально - диагностическим критерием для многих специалистов в определении тактики лечения. Отмечается также наличие у этих опухолей широкой неравномерной фиброзной капсулы (до 4 мм). Фолликулярные карциномы, также как фолликулярные аденомы, могут быть и оксифильноклеточного строения (из клеток Гюртле) [64].

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов для фолликулярной карциномы не характерно, в некоторых случаях опухоль может сопровождаться отдаленными метастазами (кости, легкие). Основанием для установления диагноза «фолликулярная карцинома» является только наличие инвазии в капсулу опухоли, определяемой при окончательном патогистологическом исследовании.

Ультразвуковые признаки фолликулярной карциномы практически не исследованы. В имеющихся работах опухоль описывается как узел правильной формы, чаще сниженной, реже обычной эхогенности. В части случаев отмечается наличие «хало» [13].

«Фолликулярные неоплазии». Не выявлены ультразвуковые особенности, позволяющие дифференцировать гиперцеллюлярные фолликулярные аденомы и фолликулярные карциномы. «Цитологическое исследование также не всегда позволяет установить точный диагноз. Исходя из этого, общепринятым является термин «фолликулярная неоплазия», включающий в себя как фолликулярную аденому, так и фолликулярную карциному. Патогистологический диагноз этих состояний ставят только на основании наличия или отсутствия элементов инвазии капсулы опухоли» [13, стр. 41].

“Фолликулярная неоплазия” входит в категорию “неопределенных” цитологических и экспресс-гистологических диагнозов и существует до момента окончательного патогистологического исследования, при котором точно устанавливается тип новообразования [30]. По определению Franssila K. O. и соавт. [64], “фолликулярными неоплазиями” являются инкапсулированные гиперцеллюлярные фолликулярные опухоли и включают: фолликулярную аденому, фолликулярную карциному и фолликулярный вариант папиллярной карциномы [60]. В группу фолликулярных неоплазий относят также оксифильноклеточные (из клеток Гюртле) инкапсулированные опухоли, злокачественность в которых определяется в 37.5% случаев по сравнению с 17% в обычных фолликулярных неоплазиях [206]. Согласно результатов исследований Baloch Z. W. и соавт. [30], общая частота злокачественности новообразований группы фолликулярных неоплазий составляет около 30%.

При ультразвуковом исследовании ткань этих узлов может быть изоэхогенной, гипоэхогенной и смешанной [50]. В других работах отмечается преимущественно гипоэхогенность фолликулярных неоплазий [129]. Наличие кистозных участков для этих опухолей не характерно. В целом, для гиперцеллюлярных фолликулярных аденом и фолликулярных карцином свойственна выраженная пери- и интранодуллярная васкуляризация (III тип васкулярного строения узла) [77]. Однако, «… по типу туморальной и перитуморальной васкуляризации не представляется возможным отличать фолликулярные (автономные) аденомы от фолликулярных карцином. Перфузионная модель может быть полезной только при дифференциации нормального кровотока доброкачественного узлового зоба от повышенного кровотока автономных аденом или злокачественных опухолей» [212, стр. 220]. Представляют интерес результаты исследования Aida N. и соавт. [23], где авторы провели трехмерный анализ гистологического строения сосудов фолликулярных неоплазий. Как в фолликулярных аденомах, так и фолликулярных карциномах выносящие вены хорошо развиты в ткани образования, суживаются при подходе к капсуле опухоли, значительно расширяются в ее пределах, где имеют по отношению к ней горизонтальную ориентацию, затем, в вертикальной ориентации по отношению к капсуле опухоли, покидают образование.

Папиллярная карцинома. Папиллярная карцинома является дифференцированной, наиболее частой злокачественной опухолью щитовидной железы, составляя в среднем около 60% (40 – 90%, по данным различных авторов) от общего числа злокачественных тиреоидных опухолей. Больные в возрасте старше 40 лет составляют 50% [46].

Морфологически типичная папиллярная карцинома характеризуется двумя основными признаками: наличием папилл и характерными изменениями в ядрах опухолевых клеток. Отличительной особенностью папиллярной карциномы является также наличие псаммомных телец и выраженных фиброзно - склеротических изменений со стороны стромы. Нередко отмечаются признаки лимфоидной инфильтрации опухоли.

По гистологическому строению ткани папиллярная карцинома подразделяется на подтипы (варианты), которые отличаются по своим морфологическим особенностям и биологическому поведению. Выделяют следующие варианты папиллярной карциномы: типичный папиллярный, фолликулярный, солидный и смешанный. К редким вариантам относят диффузно - склерозирующий, оксифильноклеточный, высококлеточный и светлоклеточный.

По наличию капсулы опухоли папиллярные карциномы подразделяются на инкапсулированные и неинкапсулированные. [2]. Согласно гистологической классификации ВОЗ, опухоли размером менее 1 см расцениваются как микрокарциномы.

В работах Matsuzuka T. с соавт. [139] и Pacini F. с соавт. [163] отмечается, что в 45 – 70% случаев при папиллярной карциноме патогистологически выявляются микрометастазы в контрлатеральной доле щитовидной железы.

Папиллярная карцинома сопровождается метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов, которые морфологически обнаруживаются, в среднем, у 50% пациентов. Отдаленное метастазирование, главным образом, в легкие, наблюдается относительно редко, у 5 – 7% больных. По данным Shaha A. R. и соавт. [181], частота случаев отдаленного метастазирования при папиллярной карциноме напрямую зависит от ее гистологического строения, будучи наименьшей (10%) при типичном папиллярном строении опухоли и наибольшей (33%) при папиллярной карциноме из клеток Гюртле. Согласно оценкам авторов, в момент первичного обследования примерно у 4% больных с папиллярной карциномой имеются отдаленные метастазы опухоли.

Эхографически в большинстве работ опухоль описывается как неоднородное (86%), гипоэхогенное (88%) образование неправильной формы (97%), с нечеткими "размытыми" границами (60 - 95%), отсутствием "хало", в 60 - 70% случаев содержит кальцификаты [61, 126]. В исследовании Chang T. C. и соавт. [50] отмечается, что папиллярная карцинома может также иметь вид гипоэхогенного образования с четкими границами.

По данным различных авторов, при ультразвуковом исследовании в 15 - 57% случаев папиллярная карцинома сопровождается метастазами в регионарные лимфатические узлы [61, 150]. В большинстве случаев метастазирование в лимфатические узлы происходит на стороне локализации опухоли, примерно в 10% случаев – и на противоположной, при отсутствии поражения самой доли [56]. Злокачественные лимфоузлы эхографически однородны в 81.2%, изоэхогенны в 87.5% и содержат периферические точечные кальцификаты в 68.7% [21].

Специфичность ультразвукового исследования в диагностике папиллярной карциномы составляет 61 - 98% [123, 167, 205].

Как отдельная ультразвуковая модель, описывается «кистозный вариант» папиллярной карциномы. В работе Hatabu H. и соавт. [85] ультразвуковой симптомокомплекс этого варианта папиллярной карциномы описывается как преимущественно кистозное образование неправильной формы, диаметром 1.5 - 6 см, с пальцевидным солидным выростом в кистозную полость. Солидный вырост обычно содержит множественные точечные гиперэхогенные эхосигналы, свидетельствующие о наличии кальцификатов. Авторы подчеркивают, что наличие "кальцифицированного узла в кисте" - специфичный признак кистозной папиллярной карциномы. Патогистологическое исследование этих опухолей выявило, что раковые клетки локализованы, в основном, в околокистозной части, а не в стенке кистозного образования, за исключением пальцевидного солидного компонента, выступающего в просвет и являющегося карциномой как таковой [95, 96, 97]. Согласно данным Meko J. B. и соавт. [143], кистозный вариант папиллярной карциномы составляет около 15% узлов щитовидной железы, содержащих массивный кистозный компонент. Примерно в трети случаев этого варианта карциномы результат аспирационного цитологического исследования может быть ложноотрицательным.

Особенности ультразвуковых характеристик гистологических подтипов папиллярной карциномы - фолликулярного, сóлидного, диффузно - склерозирующего и смешанных форм, а также эхографические отличия инкапсулированнных и неинкапсулированных папиллярных карцином не исследованы.

Данные об ультразвуковых характеристиках медуллярной и анапластической карцином немногочисленны.

Медуллярная карцинома. Медуллярная карцинома является злокачественной опухолью, которая развивается из парафолликулярных С - клеток и составляет 3 - 12% от числа карцином щитовидной железы. Различают спонтанную (спорадическую) и наследственную (семейную) медуллярную карциному [80].

При морфологическом исследовании в опухоли могут определяться участки папиллярного, гигантоклеточного, мелкоклеточного, оксифильноклеточного и светлоклеточного строения, по преобладанию которых медуллярная карцинома подразделяется на соответствующие подтипы. “Классическая” медуллярная карцинома состоит из полигональных или веретеновидных клеток, сгруппированных в сóлидные структуры. Опухоли различаются по степени развития стромы. Инкапсулированный вариант опухоли встречается редко, медуллярная карцинома характеризуется выраженными инвазивными свойствами, распространяясь в капсулу железы, окружающую тиреоидную ткань и сосуды, чаще лимфатические. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов происходит более чем в 70% случаев [2]. Медуллярная карцинома сопровождается высоким уровнем отдаленного метастазирования (до 35% случаев) [181].

В имеющихся работах медуллярная карцинома эхографически описана как гипоэхогенное образование с четкими границами, в 75 - 90% содержит точечные гиперэхогенные включения (микрокальцификаты). Патогистологически эти включения кореллируют с отложениями кальция, окруженного амилоидом, что характерено для этой опухоли [50]. Примерно в 80% случаев определяются метастазы в регионарные лимфатические узлы, в большинстве которых (75%) также визуализируются микрокальцификаты [80]. В работе Bruneton J. N. [39] отмечается вариабельность размеров медуллярной карциномы, а также выделяется две ее формы: 1) спорадическая, более распространенная, для которой эхографически характерно наличие преимущественно одиночного гипоэхогенного образования с четкими границами, наиболее часто локализованного в верхней трети доли и примерно в 2/3 случаев сопровождаемое метастазированием в регионарные лимфатические узлы; 2) наследственная семейная форма, более редкая, составляющая, по данным автора, 20 – 30% медуллярных карцином (как составная часть синдрома множественной эндокринной неоплазии), для которой более характерно мультифокальное диффузное поражение обеих долей щитовидной железы.

Анапластическая карцинома. Анапластическая карцинома является высокоагрессивной недифференцированной злокачественной опухолью щитовидной железы, составляющей 10 - 13% от числа тиреоидных карцином [176].

Гистологически анапластическая карцинома подразделяется на два основных подтипа: крупноклеточную и мелкоклеточную. Опухоль обычно диффузно инфильтрирует одну или обе доли щитовидной железы и прилежащие структуры шеи. Часто отмечаются участки геморрагий, массивные некрозы, кальцификаты, лимфоидная инфильтрация, а также дополнительные узловые образования, включая частично инкапсулированные более дифференцированные участки, такие, как папиллярного или фолликулярного строения. Как правило, отмечается одно- или двустороннее поражение шейных лимфатических узлов [2]. В работе McIver B. и соавт. [142] подчеркивается, что в момент обследования примерно у половины больных с анапластической карциномой имеются отдаленные метастазы, у 98% - поражение регионарных лимфатических узлов.

При ультразвуковом исследовании анапластическая карцинома описана как гипоэхогенная масса без четких границ, с кальцификатами и инвазией в окружающие шейные структуры [86]. Отмечается также, что в момент исследования это новообразование обычно находится в уже далеко зашедшей клинической стадии и неоднородный гипоэхогенный объемный процесс распространяется практически на всю ткань железы. Часто определяются увеличенные регионарные лимфатические узлы в виде гипоэхогенных образований округлой или овальной формы на стороне локализации новообразования, реже на противоположной [13].

Папиллярная, фоликулярная, медуллярная и анапластическая карциномы составляют 98% всех злокачественных новообразований щитовидной железы [75].

Современные представления о клинической роли эхографии при узловой патологии щитовидной железы. С начала 90 - х годов наблюдается переоценка клинической роли ультразвукового исследования при узловой патологии щитовидной железы. По мнению Leenhardt L. [122], эхография должна быть «поставлена на ее правильное место в диагностической стратегии при узлах щитовидной железы, которое близко к цитологии». Другими исследователями подчеркивается, что клиницист должен предлагать операцию возможно меньшему числу пациентов с доброкачественными узлами, насколько это возможно, и вправе рассчитывать в этом на помощь специалиста УЗИ в дифференциации доброкачественных и злокачественных образований - от эхографии ожидается определение вероятности злокачественности [123]. С точки зрения Naoun A. [156], ультразвуковое исследование позволяет сузить группу подозрительных узлов, значительно снижая показания к оперативному лечению.

Результаты ряда исследований по оценке проспективных ультразвуковых моделей тиреоидных узлов показали их высокую диагностическую точность, которая не уступала цитологическому исследованию, а при некоторых гистологических типах новообразований и превосходила его. В работе Linder R. и соавт. [130] приводятся данные, что общая диагностическая точность эхографии при узловой патологии щитовидной железы составляет 85 - 95%. Некоторые исследователи утверждают, что УЗИ способно выявлять патологию, которая не выявляется при ТАПБ [111]. По данным Watters D. A. и соавт. [207], эхография информативнее пункционной биопсии в диагностике узлового зоба, имея чувствительность 70% и специфичность 93% по сравнению с ТАПБ - 55% и 86%, соответственно. Согласно результатов исследования Kawauchi A. и соавт. [111], общая диагностическая точность при злокачественных опухолях составила: УЗИ - 89.7%, ТАПБ - 86.4%. По мнению многих специалистов, диагностическая точность ультразвукового исследования в диагностике карциномы существенно не отличается от таковой для цитологического исследования: чувствительность – более 90%, специфичность – более 85% [108, 116, 184].

Таким образом, достижения высокоразрешающей эхографии в значительной мере изменили мнение о возможностях метода в оценке характера новообразований щитовидной железы. Вместе с тем, нерешенность проблемы остается, о чем свидетельствует продолжение исследований в этой области и в настоящее время [83, 115, 138]. Приведенные данные различных исследований показывают, что большинство отдельных ультразвуковых признаков узлов, используемых в настоящее время при оценке тиреоидных новообразований, в значительной мере схематичны и неконкретны, имеют достаточно широкий диапазон трактовки. По этой причине мнения исследователей о комплексных ультразвуковых признаках доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы достаточно противоречивы. Не существует и ультразвуковой классификации узлов, которая могла бы удовлетворять клиническим требованиям по оценке их характера. С нашей точки зрения, все это является следствием недостаточного исследования морфологических основ ультразвуковых характеристик новообразований. Технический потенциал современной эхографии и накопленный опыт в области морфологического исследования дают возможность уточнить, дополнить и обосновать гистологически действующие ультразвуковые признаки узлов щитовидной железы, которые, на наш взгляд, не могут использоваться в существующем виде для точной диагностики.

В связи с этим, нами проведено исследование, при котором комплексные ультразвуковые признаки 794 опухолей щитовидной железы, в том числе 453 доброкачественных и 341 злокачественных были сопоставлены с результатами окончательного (послеоперационного) патогистологического исследования (ПТГИ). Проведен также анализ результатов 519 предоперационных пункционных биопсий с последующим цитологическим исследованием пунктата (ТАПБ), а также 327 интраоперационных экспресс-гистологических исследований (ЭКС-Б) этих новообразований. Обследовано 553 больных в возрасте от 10 до 75 лет, из них мужского пола - 133, женского – 420, прооперированных в нашем Институте по поводу узловой патологии щитовидной железы.

Ретроспективный этап исследования. Действующие ультразвуковые признаки узлов [14] были уточнены и дополнены, при этом особое внимание уделено изучению их морфологических основ [16]. Подробно исследованы разновидности 6 ультразвуковых характеристик узлов – формы, эхогенности, границы, кистозных полостей, гиперэхогенных включений и васкулярных структур, а также увеличенных регионарных лимфатических узлов. Нами установлено наличие более 40 отдельных ультразвуковых признаков узлов щитовидной железы, предложена их классификация [17]. Полученные результаты показали, что ни один из них не может использоваться в качестве самостоятельного критерия в оценке характера тиреоидных новообразований – при анализе узлов необходимо учитывать все 6 указанных ультразвуковых характеристик, что позволяет их оценивать наиболее точно (см. раздел. «Отдельные ультразвуковые признаки новообразований»).

На основе изучения отдельных ультразвуковых признаков узлов, мы подробно исследовали комплексные ультразвуковые характеристики 7 типов тиреоидных новообразований, которые патоморфологически были выявлены у обследованных больных: узлового зоба (153), аденоматозных узлов (151), фолликулярных аденом (149), фолликулярных (13), папиллярных (306), медуллярных (20) и анапластических (2) карцином. В результате нами выделено 10 основных ультразвуковых моделей (симптомокомплексов) новообразований щитовидной железы, которые, по соответствию доброкачественным и злокачественным опухолям, были подразделены на 3 группы доброкачественную, смешанную и злокачественную [17].

Первая группа была представлена только доброкачественными узлами, которые имели преимущественно «простое» гистологическое строение и может соответствовать определению «группа узлового зоба». Ультразвуковые симптомокомплексы смешанной (II) группы включили инкапсулированные фолликулярные опухоли и могут соответствовать определению «группа фолликулярных неоплазий». Эхографически дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования этой группы не представляется возможным. Симптомокомплексы III группы составили только злокачественные опухоли. Выделен ряд ультразвуковых моделей, которые преимущественно соответствовали определенным морфологическим типам карцином.

Результаты ретроспективного этапа исследования показали, что ультразвуковые признаки тиреоидных новообразований определяются их морфологическим строением и имеют комплексный характер. Между ультразвуковыми и морфологическими характеристиками узлов щитовидной железы установлена достоверная взаимосвязь, имеющая высокую степень соответствия. Комплексные ультразвуковые признаки 7 основных (наиболее распространенных) типов тиреоидных новообразований составили 10 ультразвуковых моделей, из которых две соответствовали только доброкачественным узлам, три – как доброкачественным, так и злокачественным, а пять – только злокачественным опухолям (см. раздел «Комплексные ультразвуковые модели новообразований»).

Проспективный этап исследования. Нами проведена оценка (проверка) проспективной диагностической точности выявленных ультразвуковых моделей. При этом, согласно комплексным ультразвуковым характеристикам, характер узлов оценивался до оперативного вмешательства (ПТГИ). Проспективный этап исследования включил анализ последних 268 новообразований, из них 146 доброкачественных и 122 злокачественных. Основные результаты подробно представлены в разделе «Проспективная оценка характера новообразований», где приведены также соответствующие показатели ТАПБ и ЭКС-Б. Полученные нами данные этого этапа исследования убедительно показали, что клиническая роль и место современной эхографии в системе предоперационной диагностики узловой патологии щитовидной железы уже не должна сводиться только к выявлению узлов, определению их количества, размеров и локализации. На большой проверочной группе наблюдений нами доказано, что эхографическая оценка доброкачественности и злокачественности тиреоидных новообразований не уступает морфологическим (ТАПБ и ЭКС-Б) методам диагностики.

Каждый вид опухоли щитовидной железы имеет уникальное морфологическое строение (гистологический симптомокомплекс), на основании которого патоморфолог устанавливает окончательный диагноз. Морфологическое строение новообразования иное, чем окружающей паренхимы железы, соответственно различны их акустические свойства. Разница в акустических свойствах узла и железы лежит в основе ультразвуковых характеристик новообразований.

Основными ультразвуковыми характеристиками узлов щитовидной железы являются: 1) количество; 2) размеры; 3) локализация; 4) ультразвуковое строение.

Наличие одного (солитарного) узла соответсвует ультразвуковому определению узловой зоб, более одного – многоузловой зоб. Эти ультразвуковые термины включают образования любого морфологического строения; их не следует путать с цитологическими и патогистологическими диагнозами «узловой зоб» и «многоузловой зоб», подразумевающих доброкачественную узловую патологию.

Размер образования определяется между двумя точками узла, максимально отстоящими друг от друга (рис. 116). Линия, соединяющая эти точки, может быть ориентирована в любом направлении, в соответствии с основным вектором роста узла.

Рис. 116. Измерение размера образования.

Для клинической оценки роста образования достаточно измерение одного (максимального) размера. Рост узла считается знáчимым при увеличении максимального размера на 30% и более при повторном исследовании через 6 месяцев [James K., Eisenhauer, 1999]. Определение трех размеров узла (длина, ширина, высота), на наш взгляд, имеет прикладное значение и используется, в основном, для графического представления данных.

Размер новообразований существенно влияет на точность их выявления при ультразвуковом и пальпаторном исследованиях. Как было отмечено выше, диаметр образования, равный 5 мм является порогом чувствительности эхографии при оценке фокального изменения как узла; узлы диаметром 5 - 10 мм условно расцениваются как микрообразования, точность их пальпации практически равна нулю; общий уровень соответствия между данными пальпации и ультразвукового исследования составляет немногим более 70%.

Локализация узла указывается в зависимости от величины занимаемого им объема какой-либо области железы. Чем меньше размер образования, тем подробнее указывается его локализация (рис. 117). Некоторые опухоли (анапластические карциномы) могут поражать весь объем ткани железы.

Рис. 117. Варианты локализации образований.

Ультразвуковое строение опухолей рассмотрено в разделе «Эхосемиотика новообразований щитовидной железы».