I. НАРЯД

1. Ответственному исполнителю работ __________________________________________

с бригадой в составе _________________________ человек произвести следующие работы:

_____________________________________________________________________________

(наименование работ, место проведения)

2. Необходимы для производства работ:

материалы ____________________________________________________________________

инструменты __________________________________________________________________

защитные средства_____________________________________________________________

3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры

безопасности _________________________________________________________________

(перечисляются основные мероприятия и средства

_____________________________________________________________________________

по обеспечению безопасности труда)

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

4. Особые условия ____________________________________________________________

5. Начало работы в _______ ч. ________ мин._____________________________ 20_____ г.

Окончание работы в ________ ч. ________ мин. __________________________ 20______г.

Режим работы _________________________________________________________________

(одно-, двух-, трехсменный)

6. Ответственным руководителем работ назначается_________________________________

_____________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

7. Наряд-допуск выдал _________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

8. Наряд-допуск принял:

ответственный руководитель работ _______________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок производства работ согласованы: __________________________________________________________________

ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)

_____________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

II. ДОПУСК

10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии с инструкциями _____________________________________________________________________________

(наименование инструкции или краткое содержание инструктажа)

провели:

Приложение 4.

АКТ-ДОПУСК

ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА СТРОИТЕЛЬНО-МОНТАЖНЫХ РАБОТ

НА ТЕРРИТОРИИ ДЕЙСТВУЮЩЕГО ПРЕДПРИЯТИЯ (ОРГАНИЗАЦИИ), ЖИЛОГО МИКРОРАЙОНА