Основные разделы карты стационарного больного (истории болезни). Медицинское и юридическое значение истории болезни

История болезни (карта стационарного больного) - это важнейший медицинский и юридический документ, составляющийся на каждого больного, нахо­дящегося на лечении или обследовании в больнице, а вболее краткой фор­ме - и на больного, обращающегося на прием к врачу в поликлинике.

История болезни состоит из следующих разделов:

1. Расспрос больного:

а) паспортная часть;

б) жалобы больного (расспрос по системам);

в) история настоящего заболевания;

г) история жизни.

2. Объективное исследование:

а) общий осмотр;

б) объективное исследование по системам органов:

- местный осмотр;

- пальпация;

- перкуссия;

- аускультация.

в) лабораторно-инструментальные методы исследования.

3. Диагноз и его обоснование.

4. План лечения.

5. Дневник ведения больного.

6. Эпикриз (этапный и заключительный).

Значение истории болезни для клинической медицины велико. Её прямое назначение - фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социаль­ных и других факторах риска, её клинических проявлениях, течении, лечении, реабилитационных и профилактических мероприятиях. По истории болезни познается патоморфоз - изменения в клинике и течении болезни во времени, возникновения новых симптомов и синдромов болезни, изучение возможностей применения различных фармакологических средств в клинической практике. Кроме того, история болезни является важным юридическим и финан­совым документом - к ней прибегают в случаях возникновения каких-либо конфлик­тных ситуаций между врачом и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике. По истории болезни определяют правильность расхода меди­каментов, на основании истории болезни выдается листок нетрудо­способности (больничный листок) больному.