Гипоксия

Одним из фундаментальных условий жизнедеятельности клеток и организма в целом является непрерывная выработка и потребление энергии. Образование энергии происходит при окислительно-восстановительных реакциях с участием углеводов и жиров (т.е. при биологическом окислении). С окислением субстратов в присутствии кислорода сопряжено (связано) образование фосфатных связей молекулы АТФ. Это происходит в митохондриях.

Для нормального обеспечения клеток энергией необходимо:

• поступление в митохондрии достаточного количества субстратов и кислорода,

• утилизация субстратов и кислорода и непрерывное образование достаточного количества АТФ.

В случае нарушения этих процессов развивается гипоксия. Гипоксия является одним из наиболее распространенных патологических процессов.

1. Гипоксия: виды и их характеристика

Гипоксия (hypoxia; греч. hypo - мало + лат. oxygenium - кислород) - состояние, возникающее при недостаточности снабжения тканей организма кислородом или нарушении его использования в процессе биологического окисления.

По скорости возникновения и длительности течения различают гипоксию молниеносную, развивающуюся в течение секунд, острую - в течение минут, подострую - в течение часов и хроническую, длящуюся недели, месяцы, годы.

По степени тяжести гипоксия подразделяется на легкую, умеренную, тяжелую и критическую (летальную).

В зависимости от этиологии и механизмов развития И. Р. Петров (1949) разделил все виды гипоксии на две группы:

1. Гипоксия вследствие снижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (экзогенная). Она может быть нормо- и гипобарической.

2. Гипоксия при патологических процессах (эндогенная):

а) дыхательная,

б) сердечно-сосудистая,

в) кровяная,

г) тканевая,

д) смешанная.

Дополнительно в настоящее время выделяют гипоксию субстратную и перегрузочную.

Причиной экзогенной гипоксии является снижение парциального давления кислорода (рО₂) во вдыхаемом воздухе. Нормобарическая экзогенная гипоксия развивается при нормальном барометрическом давлении, но сниженном рО₂. Это возможно при нахождении в небольших замкнутых помещениях, при несоблюдении методики искусственной вентиляции легких (гиповентиляция). Гипобарическая экзогенная гипоксия возникает главным образом при подъеме на высоту, когда снижается атмосферное давление и, соответственно, падает рО₂. В этом случае может развиваться горная болезнь или высотная болезнь. Снижение рО₂ альвеолярного воздуха (норма - 105 мм рт. ст.) приводит к падению рО₂ артериальной крови (норма - 95 мм рт. ст.), т.е. к гипоксемии. Гипоксемия через хеморецепторы сосудов стимулирует дыхательный центр. Увеличивается частота и глубина дыхательных движений, что приводит к усиленному выделению из организма углекислого газа и снижению его содержания в артериальной крови - гипокапнии. Гипокапния снижает возбудимость дыхательного и сердечно-сосудистого центров, вызывает снижение АД, ухудшает кровоснабжение сердца (формируется коронарная недостаточность) и головного мозга (развивается недостаточность мозгового кровообращения), формируется алкалоз.

Причина дыхательной гипоксии - дыхательная недостаточность. При этом оказывается недостаточным транспорт кислорода из атмосферного воздуха в протекающую через легкие кровь вследствие нарушения системы внешнего дыхания. Подобные нарушения могут развиваться при различных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, самих легких, плевры, межреберных мышц, диафрагмы, расстройствах функций дыхательного центра. Возникает гипоксемия, в большинстве случаев сочетающаяся с гиперкапнией.

Сердечно-сосудистая гипоксия возникает в результате недостаточности кровообращения. Формируются нарушения кровообращения, приводящие к недостаточному для нормальной жизнедеятельности снабжению органов и тканей кислородом, несмотря на нормальное насыщение им артериальной крови. При этом ткани усиленно извлекают кислород из медленно протекающей крови, и в венах рО₂ оказывается ниже нормы. Следовательно, возрастает артериовенозная разница по кислороду. Происходит это при уменьшении объема крови в сосудистом русле (например, при массивной кровопотере), при повреждении миокарда или перегрузки сердца, при снижении тонуса стенок сосудов под влиянием токсинов или медиаторов аллергии (например, при анафилактическом шоке). Локальный характер имеет гипоксия, развивающаяся при местных расстройствах кровообращения (венозной гиперемии, ишемии, стазе).

Кровяная (гемическая) гипоксия возникает в результате уменьшения кислородной емкости крови - максимального количества кислорода, которое может быть связано гемоглобином 100 мл крови (в норме - 19,5-21 объемных %). Это возможно при уменьшении количества или изменении свойств гемоглобина. Наиболее частая причина - анемия. Данная гипоксия возникает также при отравлении угарным газом (когда образуется карбоксигемоглобин), при образовании метгемоглобина, а также при некоторых врожденных аномалиях гемоглобина. Карбоксигемоглобин и метгемоглобин не способны присоединять и транспортировать кислород.

Тканевая гипоксия возникает вследствие нарушения утилизации кислорода под влиянием ингибиторов окислительных ферментов, например цианидов, сульфидов, тяжелых металлов, барбитуратов, некоторых антибиотиками, микробных токсинов. Причиной тканевой гипоксии может быть нарушение синтеза дыхательных ферментов при витаминной недостаточности, голодании, а также повреждение мембран митохондрий (например, вследствие усиления процессов перекисного окисления липидов). Напряжение кислорода в артериальной крови при этом остается нормальным, в венозной - увеличивается. Поэтому артериовенозная разница по кислороду уменьшается.

Однако транспорт кислорода в клетки при тканевой гипоксии может сохраняться нормальным. Формируется гипоксия в этом случае вследствие уменьшения эффективности биологического окисления из-за разобщения окисления и фосфорилирования (энергия рассеивается в виде тепла и не накапливается в виде конечной фосфатной связи молекулы АТФ). Возникает дефицит макроэргических соединений. К разобщающим агентам относятся многие вещества экзо- и эндогенного происхождения: 2,4-динитрофенол, грамицидин, дикумарин, микробные токсины, ионы кальция и водорода при их избытке, свободные жирные кислоты и др.

Смешанная гипоксия представляет собой сочетание двух или более основных типов гипоксии. При травматическом шоке развивается сердечно­сосудистая гипоксия. Кроме этого формируется гипоксия дыхательная из-за нарушения микроциркуляции в легких (шоковое легкое).

Субстратная гипоксия связана с нарушением доставки и утилизации основных субстратов биологического окисления (глюкозы, жирных кислот) при нормальной доставке кислорода. Потребление кислорода при этом снижено, отсюда - увеличение рО₂ в венозной крови.

Перегрузочная гипоксия развивается у здоровых людей при тяжелой физической работе. Поступление в ткани кислорода становится недостаточным из-за высокой потребности в нем. Парциальное давление кислорода в артериальной крови нормально, а венозной - резко снижено.

2. Экстренные и долговременные адаптивные реакции при гипоксии

Компенсаторно-приспособительные реакции, включающиеся в организме при гипоксии, подразделяются на экстренные и долговременные. Экстренные приспособительные реакции включаются немедленно при формировании гипоксии, так как в их основе лежит рефлекторный механизм.

Система кровообращения. Увеличивается частота сердечных сокращений и нередко повышается ударный объем сердца. Минутный объем кровообращения возрастает, и жизненно важные органы (мозг, сердце) могут получить большее, чем в норме, количество крови. Этому также способствует централизация кровообращения.

Система внешнего дыхания. Увеличивается глубина и частота дыхания. Нередко в дыхательный акт включаются резервные альвеолы, в обычных условиях не функционирующие. Повышается проницаемость альвеолярно- капиллярных мембран для кислорода и углекислого газа. Все эти изменения направлены на улучшение газообменной функции легких.

Система крови. Происходит выброс крови из депо (селезенка, печень, брыжеечные сосуды) и усиление образования эритроцитов в костном мозге. Усиление эритропоэза является следствием повышенного синтеза в почках при гипоксии эритропоэтина.

Тканевые приспособительные реакции проявляются ослаблением функции органов и тканей, не принимающих непосредственного участия в приспособлении всего организма к гипоксии (при этом уменьшаются энергозатраты). Также усиливается сопряженность окисления и фосфорилирования, активируется анаэробный гликолиз, что поддерживает энергетическое обеспечение клеток в условиях гипоксии.

Долговременные адаптивные реакции развиваются постепенно при длительном действии на организм гипоксии (при хронической сердечно­сосудистой недостаточности, хронических заболеваниях легких и т.д.). Развивается гипертрофия миокарда. Возрастают емкость грудной клетки и мощность дыхательной мускулатуры, увеличивается дыхательная поверхность легких за счет возрастания числа альвеол. Повышается число эритроцитов в периферической крови и способность гемоглобина присоединять и отдавать кислород. Значительно возрастает устойчивость органов и тканей к гипоксии и недостатку энергии.

3. Метаболические и функциональные нарушения при кислородном голодании

Метаболические изменения раньше всего наступают в энергетическом и углеводном обменах. В норме углеводы распадаются до пировиноградной кислоты без участия кислорода. Для распада пирувата требуется кислород; в его отсутствие пируват превращается в молочную кислоту, которая уже не распадается дальше. Увеличение концентрации молочной кислоты приводит к метаболическому ацидозу. При этом значительно снижается количество энергии, получаемое при распаде питательных веществ, что приводит к снижению синтеза макроэргических фосфатов и нарушению функций клеток.

Наиболее ранние функциональные расстройства при гипоксии

обнаруживаются в высшей нервной деятельности, т.к. мозг наиболее чувствителен к недостатку кислорода и энергии. Если кровь не поступает в мозг в течение 10 с, то человек теряет сознание. При условии нарушения мозгового кровотока более 3-4 мин наступает гибель корковых нейронов.

Часто первым проявлением гипоксии является головная боль. Кроме этого, возникает некоторое эмоциональное возбуждение (эйфория), нарушение критической оценки окружающей обстановки. Далее формируется состояние, подобное алкогольному опьянению: тошнота, рвота, нарушение координации движений, двигательное беспокойство, изменение сознания, судороги. Филогенетически более древние спинной мозг и периферические нервы менее чувствительны к гипоксии, чем головной мозг.

Первоначальная реакция кровообращения на гипоксию проявляется увеличением частоты сердечных сокращений и повышением АД. В дальнейшем функции сердца прогрессивно угнетаются, снижается АД. Частота и глубина дыхательных движений при гипоксии вначале увеличивается, а затем наступает угнетение дыхания. Возникает периодическое дыхание, а затем остановка дыхания, связанная с нарушением работы дыхательного центра.

При молниеносной гипоксии большая часть клинических изменений отсутствует, т.к. быстро происходит полное прекращение функций жизненно важных органов и систем и наступает клиническая смерть. Хроническая гипоксия проявляется повышенной утомляемостью, одышкой, сердцебиением при небольшой физической нагрузке, общим дискомфортом, постепенно развивающимися дистрофическими изменениями в различных органах и тканях.

4. Патофизиологические основы профилактики и терапии гипоксических состояний

Профилактика и терапия гипоксических состояний базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропный принцип. При экзогенном типе гипоксии необходимо нормализовать рО₂ во вдыхаемом воздухе. Для этого восстанавливается герметичность летательных аппаратов, обеспечивается поступление в помещение воздуха с нормальным содержанием кислорода, изменяется режим ИВЛ (устраняется гиповентиляция). Во вдыхаемый воздух рекомендуют добавление малых количеств (3-7%) углекислого газа. Это обеспечивает стимуляцию дыхательного центра, расширяет сосуды мозга и сердца.

При эндогенных типах гипоксии необходимо устранить причины гипоксии, т.е. проводить лечение заболевания, приведшего к кислородной недостаточности. Используется дыхание газовыми смесями, обогащенными кислородом, при нормальном или повышенном давлении (нормобарическая и гипербарическая оксигенотерапия). Это обеспечивает увеличение рО₂ в альвеолах и, следовательно, повышает напряжение кислорода в артериальной крови.

В качестве средств патогенетической терапии используются антигипоксанты - препараты, улучшающие утилизацию организмом кислорода и снижающие потребность в нем органов и тканей. Они повышают устойчивость организма к гипоксии.

Условно антигипоксанты могут быть разделены на две группы:

1)действующие на транспортную функцию крови;

2) корригирующие метаболизм клетки.

К первой группе относятся соединения, повышающие кислородную емкость крови, сродство гемоглобина к кислороду, а также вазоактивные вещества. Во вторую группу входят соединения мембранопротекторного действия, прямого энергезирующего действия (т.е. влияющие на окислительно- восстановительный потенциал клетки, цикл Кребса и дыхательную цепь митохондрий) и препараты непосредственно антигипоксического действия.

Симптоматическая терапия направлена на устранение неприятных ощущений, усугубляющих состояние пациента. Применяют анестетики, анальгетики, траквилизаторы, кардиотропные и вазотропные лекарственные средства.

АНЕМИИ

Анемия - состояние, характеризующееся уменьшением количества гемоглобина и эритроцитов в единице объема периферической крови с возможным появлением патологических форм эритроцитов и сопровождающееся гипоксией.

В норме содержание эритроцитов у женщин колеблется в пределах (3,7- 4,5).10 /л, а уровень гемоглобина - 120-145 г/л. У мужчин эти показатели несколько выше: эритроцитов - (4,0-5,0).10^[3]/л, а гемоглобина - 132-167 г/л.

1. Распознавание анемий

Анемии выявляются на основании клинических проявлений и изменений гематологических показателей. Клинически выявляются как специфические, так и неспецифические признаки анемии.

Неспецифические признаки. Так как основная функция эритроцитов это транспорт кислорода, то анемию всегда сопровождают признаки гипоксии: бледность, сонливость, общая слабость, снижение работоспособности, головокружение, головные боли, шум в ушах, неприятные ощущения в области сердца. При включении приспособительных механизмов (усиление эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем) клиническую картину дополняют тахикардия и тахипноэ.

Специфические признаки. Например, при железодефицитной анемии выявляется сухость кожи, ломкость ногтей; при гемолитической анемии наблюдается желтуха, гематурия (см. характеристику отдельных видов анемий).

Гематологические показатели: определение общего количества эритроцитов и гемоглобина в периферической крови, микроскопия микропрепарата крови (для выявления патологических форм эритроцитов), расчет цветового показателя, определение количества ретикулоцитов (окраска микропрепарата бриллиантовым крезиловым синим) и уровня сывороточного железа, изучение состояния костномозгового кроветворения (стернальная пункция, трепанобиопсия).

- гематогенные, обусловленные утратой эритроцитов во внешнюю или внутреннюю среду, либо гемолизом, превосходящим регенераторную способность костного мозга. Гематогенные анемии подразделяются на постгеморрагические (острые и хронические) и гемолитические (наследственные и приобретенные).

3. По цветовому показателю (ЦП):

- гипохромные (ЦП меньше 0,85);

- нормохромные (ЦП колеблется от 0,85 до 1,05);

- гиперхромные (ЦП выше 1,05).

4. По среднему диаметру эритроцитов (СДЭ):

- нормоцитарные (СДЭ в пределах 7,0-8,0 мкм);

- микроцитарные (СДЭ меньше 7,0 мкм; анемия Минковского- Шоффара);

- макроцитарные (СДЭ больше 8,0 мкм; В12-дефицитная анемия);

- мегалоцитарные (СДЭ превышает 10,0 мкм; В12-дефицитная анемия).

5. По типу кроветворения:

- нормобластические;

- мегалобластические;

- смешанные.

6. По регенераторной способности костного мозга (определяется по содержанию ретикулоцитов):

-регенераторные (ретикулоцитов более 2 ^о/_оо);

- гипорегенераторные (ретикулоцитов 1 ^о/_оо);

- арегенераторные (ретикулоцитов 0 ^о/_оо).

NB! В классификации нет гиперрегенераторной анемии, поскольку ретикулоцитоз при анемии является адекватной реакцией костного мозга.

7. По клиническому течению:

- острая;

- хроническая.

Во время кровотечения и сразу после него отмечается выброс надпочечниками катехоламинов и спазм периферических сосудов. Уменьшение объема сосудистого русла способствует компенсации. Однако длительный спазм периферических сосудов неблагоприятно действует на микроциркуляцию и может привести к шоку. Одним из важнейших механизмов саморегуляции организма является аутогемодилюция путем мобилизации тканевой жидкости и ее перехода в сосудистое русло. Если аутогемодилюция выражена недостаточно или механизмы ее поддержания быстро истощаются, то наступает декомпенсация, и без лечения больной погибает. В результате гипоксии, связанной с кровопотерей, повышается содержание эритропоэтина, следствием чего становится повышенная пролиферация эритропоэтинчувствительных клеток с последующим увеличением процента эритрокариоцитов и выбросом ретикулоцитов.

Клиника. Выделяют 3 стадии в течении острой постгеморрагической анемии.

1 стадия - рефлекторная. Наблюдается непосредственно после кровопотери. В эту стадию отмечается выход крови из депо. В крови наблюдается относительно равномерное уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина; цветовой показатель в пределах нормы (нормохромная анемия), показатель гематокрита не снижается. Для этой стадии характерны симптомы коллапса. У больного появляются резкая слабость, головокружение, бледность, сухость во рту, холодный пот, рвота. Снижается артериальное и венозное давление, уменьшается сердечный выброс крови, резко учащается пульс. Наполнение пульса становится слабым.

2 стадия - гидремическая. Через 1-2 дня в кровь начинает поступать тканевая жидкость, что способствует восстановлению объема циркулирующей крови. Однако количество эритроцитов, гемоглобина, содержание белка и железа в сыворотке крови оказываются сниженными (относительная эритропения), значительно уменьшается показатель отношения объема форменных элементов крови к плазме - гематокрита (норма от 0,4 до 0,44).

3 стадия - костномозговая. К 4-5-му дню после кровопотери усиливается функция костного мозга, и в периферической крови значительно увеличивается содержание молодых форм эритроцитов: полихроматофилов и ретикулоцитов (иногда до 60-ти промиль - ретикулоцитарный криз), могут встречаться единичные нормоциты. Этому способствует характерная для первых двух стадий гипоксия, которая вызывает повышение в сыворотке крови уровня эритропоэтина, стимулирующего активность унипотентных клеток- предшественниц эритропоэза. В эту стадию анемия может приобретать гипохромный характер, поскольку процесс образования эритроцитов опережает их созревание. Кроме того, массивная острая кровопотеря может привести к дефициту железа и снижению синтеза гемоглобина. Со стороны белой крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз.

Общие принципы терапии. Лечение больных с острой постгеморрагической анемией начинается с остановки кровотечения и выполнения противошоковых мероприятий. Показаниями к началу трансфузионной терапии являются: продолжающееся кровотечение, существенное снижение систолического артериального давления (ниже 90 мм рт. ст.), учащение пульса на 20 мин^-1 и более. Для остановки кровотечения используют средства патогенетической терапии. Кровопотеря в пределах 10-15% исходного объема циркулирующей крови не требует трансфузионной терапии, а потеря даже 25% объема циркулирующей крови требует лишь небольшой коррекции. Инфузионно- трансфузионная терапия показана в основном больным с кровопотерей более 25% ОЦК. Для заместительной терапии используют полиглюкин, а для улучшения микроциркуляции вводят реополиглюкин, желатиноль, альбумин. Только после восстановления кровообращения посредством гемодилюции следует использовать эритроцитную массу. Необходимо помнить также о коррекции белков плазмы, для чего используют альбумин или протеин. Переливание цельной крови, как правило, нецелесообразно; не следует также прибегать к прямым переливаниям крови.

Хроническая постгеморрагическая анемия протекает в варианте железодефицитной анемии, которая описана в разделе 4.

4. Железодефицитные анемии

Железодефицитные анемии - широко распространенная патология, при которой снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате этого нарушается образование гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства.

Этиология. Наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются длительные, постоянные незначительные кровопотери, при которых организм теряет больше железа, чем получает его из пищи. Большое значение в развитии железодефицитных анемий у женщин имеют беременности. Одна беременность и лактация без предшествующего дефицита железа, как правило, не приводят к существенному опустошению запасов железа, однако уже вторая беременность, наступившая вскоре после первой, или первая беременность на фоне скрытого дефицита железа приводит к недостатку железа в организме.

Значительное место в развитии железодефицитных анемий занимают кровопотери из желудочно-кишечного тракта. Такие кровопотери могут быть следствием язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, опухолей желудка и кишечника. Часто железодефицитные анемии встречаются у доноров, постоянно сдающих кровь. Все указанные выше состояния можно охарактеризовать как хронические постгеморрагические железодефицитныге анемии, обусловленные наружной потерей крови.

Значительно реже встречаются железодефицитные анемии, обусловленные кровопотерей в замкнутык полости с последующим нарушением реутилизации железа. В первую очередь, это железодефицитная анемия при изолированном легочном сидерозе с постоянной кровопотерей в легочную ткань. Дефицит железа у взрослых людей может быть связан с нарушением кишечного всасывания при хронических энтеритах, а также после обширных резекций тонкой кишки. В этих случаях нарушается всасывание не только железа, но и других веществ.

Патогенез клинико-гематологических проявлений. Клинические проявления дефицита железа в организме очень многообразны и зависят от ряда факторов. При значительном снижении гемоглобина на первый план выступают неспецифические симптомы, связанные с недостаточным обеспечением тканей кислородом: слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, обмороки.

Дефициту железа свойственны специфические сидеропенические симптомы:

1) Выраженные изменения кожи, ногтей, волос, которые не встречаются при других видах малокровия, мышечная слабость, не соответствующая глубине анемии, извращения вкуса. У больных часто наблюдаются сухость и трещины кожи на руках и ногах, ангулярный стоматит. При тяжелых формах железодефицитной анемии выпуклые ногти становятся уплощенными и даже вогнутыми, резко истончаются, ломаются. Часто описывают койлонихию (ложкообразные ногти) как симптом дефицита железа у взрослых и детей.

2) Характерный признак дефицита железа - мышечная слабость, наблюдаемая у большинства больных. Мышечная слабость - следствие не только анемии, но и дефицита а-глицерофосфатоксидазы, в состав которой входит железо. Вероятно, с мышечной слабостью связан еще один симптом, часто наблюдаемый при железодефицитной анемии. Больные жалуются на императивные позывы на мочеиспускание. Нередко у девочек с дефицитом железа наблюдается ночное недержание мочи. Часто больные не способны удержать мочу при смехе, кашле, не могут остановить начавшееся мочеиспускание. У детей при дефиците железа обнаруживаются признаки нарушения кишечного всасывания жиров, ксилозы, железа.

3) При дефиците железа, как у взрослых людей, так и у подростков бывает извращение вкуса. Больные часто едят мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, особенно обращает на себя внимание употребление сырой крупы, теста, сырого мясного фарша. Бывает пристрастие к запаху керосина, мазута, бензина, ацетона, гуталина, выхлопных газов машин, резины и даже мочи. Причина этих проявлений полностью не ясна. Можно только говорить о четкой зависимости этих необычных склонностей от дефицита железа, так как они полностью проходят после назначения препаратов железа и нередко рецидивируют при обострении железодефицитной анемии.

Лабораторные признаки. Наиболее характерный лабораторный признак железодефицитной анемии - гипохромия, что свидетельствует об уменьшении средней концентрации гемоглобина в эритроците. Кроме гипохромии, железодефицитная анемия вызывает анизоцитоз эритроцитов (со склонностью к микроцитозу) и пойкилоцитоз. Кроме того, имеются данные о некотором укорочении продолжительности жизни эритроцитов.

Среди биохимических маркеров железодефицитных анемий наиболее широко используется определение сывороточного железа. Нормальное содержание железа в сыворотке крови колеблется от 12,5 до 30,4 мкмоль/л, а при выраженной железодефицитной анемии снижается до 1,8-5,4 мкмоль/л.

Кроме исследования сывороточного железа, для изучения запасов железа принято определять железосвязывающую способность сыворотки крови (количество железа, которое может связываться с трансферрином). В норме общая железосвязывающая способность сыворотки колеблется от 30,6 до 84,6 мкмоль/л. При железодефицитной анемии общая железосвязывающая способность сыворотки крови увеличивается.

Принципы лечения. Лечение больных железодефицитной анемией - обычно простая и благодарная задача. К сожалению, далеко не всегда железодефицитную анемию лечат так, как положено. Современные принципы лечения больных железодефицитной анемией следующие:

1. Невозможно устранить железодефицитную анемию без препаратов железа лишь диетой, богатой железом. Всасывание железа из пищи ограничено. Из лечебных препаратов железа его всасывается в 15-20 раз больше. Тем не менее, пища должна быть полноценной, содержать достаточное количество хорошо всасываемого железа и белка. Поскольку лучше всего всасывается железо, входящее в состав гема, больным железодефицитной анемией, прежде всего, рекомендуют употреблять мясные продукты, но не сырую или почти сырую печень. В печени железо содержится в виде ферритина, гемосидерина, а также в виде гема, входящего в ферменты. С точки зрения современных представлений о всасывании пищевого железа нельзя считать оправданным назначение большого количества яблок, гречневой крупы, гранатов и других продуктов растительного происхождения, содержащих железо.

2. При железодефицитной анемии не следует прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний. Их следует применять тогда, когда больным с выраженной анемией в ближайшее время предстоят операции по срочным показаниям или роды. Уровень гемоглобина, при котором показаны трансфузии эритроцитарной массы, определяется общим состоянием больного и компенсацией гемоглобиновой недостаточности. Чаще всего приходится прибегать к гемотрансфузиям лишь при падении гемоглобина ниже 40-50 г/л.

3. Больных железодефицитной анемией следует лечить препаратами железа, а не витаминами группы В, или глюкозой и препаратами печени. Многие руко­водства до сих пор рекомендуют при лечении железодефицитных анемий, кроме препаратов железа, применять витамины В12, Вб, фолиевую кислоту. Однако назначение этих препаратов не оправдано. При нормальном содержании в организме витамина В12 он быстро оказывается почти полностью в моче. При дефиците железа, как правило, дефицита витамина В12 нет. Витамин Вб участвует в синтезе порфиринов, а, следовательно, гема. Он дает четкий эффект при некоторых формах наследственных анемий, связанных с нарушением синтеза порфиринов. Бессмысленно рекомендовать при железодефицитной анемии препараты печени, так как железа в них мало и его утилизацию они не усиливают. Не оправдано также применение препаратов меди.

4. При железодефицитной анемии следует назначать в основном препараты для приема внутрь, а парентерально - лишь по специальным показаниям (при энтеритах, резекции желудка). Хотя парентеральное введение препаратов железа повышает уровень гемоглобина на 2-4 дня быстрее, чем при приеме внутрь, прибегать к ним следует лишь при нарушении кишечного всасывания. Это связано с рядом обстоятельств. Прежде всего, препараты железа для парентерального введения нередко вызывают аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, особенно при внутривенном введении. При внутримышечном введении препаратов железа нередки инфильтраты и абсцессы. Ошибочное назначение препаратов железа для инъекций может привести к тяжелым последствиям. Железо у этих больных откладывается в печени, поджелудочной железе, мышце сердца, надпочечниках, половых органах и приводит к тяжелому сидерозу. Прием препаратов железа внутрь никогда не приводит к тяжелым последствиям.

Препараты железа для приема внутрь следует сочетать с небольшими дозами аскорбиновой кислоты, которая усиливает всасывание железа. Нормализация содержания гемоглобина при железодефицитной анемии не служит основанием для прекращения лечения. Для пополнения запасов железа в организме необходима длительная поддерживающая терапия малыми дозами того же препарата.

5. В₁₂-дефицитные (пернициозные) анемии

Анемии, обусловленные дефицитом витамина B₁₂, независимо от причин этого дефицита характеризуются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов, снижением количества эритроцитов и, в меньшей степени, гемоглобина (гиперхромия эритроцитов), тромбоцитопенией, лейкопенией и нейтропенией, атрофическими изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и изменениями нервной системы в виде фуникулярного миелоза.

Пернициозную, или злокачественную, анемию описал Addison в 1849 г., Biermer в 1872 г. назвал болезнь «прогрессирующей пернициозной анемией». Еще в начале XX века пернициозная, или злокачественная анемия, или анемия Адиссона-Бирмера, была одним из наиболее частых заболеваний крови, неподдающихся никакой терапии.

Сегодня известно, что для всасывания витамина B₁₂ необходим внутренний фактор Касла, секретируемый париетальными клетками фундальной части желудка и в области тела желудка. Витамин B₁₂ содержится в мясе, яйцах, сыре, молоке, печени, почках и в пище связан с белком, освобождаясь при кулинарной обработке и под влиянием протеолитических ферментов в желудке и, затем связываясь с внутренним фактором. Комплекс «витамин В12 - внутренний фактор» всасывается в нижней и средней частях подвздошной кишки. Витамин B₁₂ всасывается медленно - около 6-9 мкг/сут. Витамин B₁₂ в плазме крови связывается с белками плазмы - транскобаламинами (пока известно 3 белка: транскобаламины I, II и III). Основное количество витамина

B₁₂ передается клеткам костного мозга транскобаламином II. Этот белок синтези­руется печенью. Содержание витамина B₁₂ в организме взрослого здорового человека составляет 2-5 мг. Печень - основной орган, в котором содержится витамин B₁₂. Запасы витамина в организме настолько велики, что требуется 3-6 лет для развития дефицита витамина B₁₂ при нарушении его всасывания.

Этиология. Дефицит витамина B₁₂ в организме может наступить в результате нарушения его всасывания по трем причинам:

- отсутствие секреции внутреннего фактора Касла;

- поражение тонкой кишки;

-конкурентное поглощение большого количества витамина B₁₂ в кишечнике.

Наиболее частая причина нарушения всасывания витамина B₁₂ - атрофия

слизистой оболочки желудка, при которой отсутствует секреция соляной кислоты, пепсина и внутреннего фактора. Атрофические изменения слизистой оболочки желудка могут быть следствием различных причин: наследственной патологии, иммунных повреждений и т. д. Нарушение секреции внутреннего фактора может стать следствием токсического воздействия на слизистую оболочку желудка, например алкоголя, особенно неразведенного спирта. Витамин- B^-дефицитная анемия развивается после гастрэктомии. В то время как после резекции ²/з желудка количество внутреннего фактора обычно оказывается вполне достаточным для связывания витамина B₁₂ и обеспечения его всасывания. Таким образом, нарушение секреции внутреннего фактора может быть следствием различных причин, как наследственных, так и приобретенных.

Вторая по частоте причина дефицита витамина B₁₂ - нарушение его всасывания в кишечнике в связи с тяжелым хроническим энтеритом у лиц, перенесших резекцию тощей кишки, при целиакии, при тропической спру.

Третья причина - повышенный (конкурентный) расход витамина B₁₂ наблюдается при инвазии широким лентецом, когда паразит поглощает много витамина B₁₂, а также при синдроме «слепой петли», когда в результате наложения анастомозов остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит пища. В этих участках большое количество кишечной микробной флоры поглощает витамин B₁₂.

Клинические проявления. Независимо от причин дефицита витамина B₁₂ происходит поражение кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. Постепенно у больного появляется утомляемость, слабость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Многие больные в течение ряда лет жалуются на диспептические расстройства.

У большинства больных при тяжелой анемии выявляется субэктеричность склер. Некоторые больные жалуются на боли в языке. При осмотре на нем обнаруживаются участки воспаления, иногда афты, атрофия сосочков. У больных с дефицитом витамина B₁₂ имеются субъективные или объективные признаки глоссита. Так называемый «лакированный язык» встречается лишь в 10% случаев. У некоторых больных несколько увеличена селезенка, а иногда и печень. У большинства больных с дефицитом витамина B₁₂ резко снижена

желудочная секреция.

Одним из характерных признаков дефицита витамина B₁₂ является поражение нервной системы, которое принято называть фуникулярным миелозом. Наиболее ранние симптомы - парестезии и нарушения чувствитель­ности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавками, ощущение холода, «ватных ног», ползания мурашек, онемение в конечностях. К явлениям полиневрита присоединяется поражение спинного мозга. Нижние конечности поражаются в первую очередь, чаще симметрично.

Картина крови. При дефиците витамина B₁₂ наблюдается гиперхромная анемия, цветовой показатель повышается. Эритроциты больших размеров, часто слегка овальной формы, во многих обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота); типичны макроцитоз, некоторая овоидность клеток, базофильная зернистость. Количество ретикулоцитов у большинства больных снижено или нормальное, количество лейкоцитов уменьшается главным образом в результате снижения количества нейтрофилов; часто снижено количество тромбоцитов, причем иногда снижение тромбоцитов очень значительное, однако их функция, как правило, не нарушена, и кровоточивость бывает крайне редко.

В костном мозге обнаруживается раздражение красного ростка. В миелограмме выявляются признаки мегалобластной анемии. Мегалобласты отличаются от нормальных, прежде всего, своеобразными морфологией ядра и расположением хроматина. Мегалобласты большие, с нежной хроматиновой сетью ядра не только на ранних, но и на поздних стадиях созревания, когда ядро нормоцита имеет значительно более грубый глыбчатый хроматин. Мегалобласты отличаются асинхронизмом созревания ядра и цитоплазмы: ранней гемоглобинизацией цитоплазмы при отставании развития ядра.

Изменения в клетках миелоидного ряда в костном мозге также значительные. Клетки увеличены в размерах, встречаются очень большие метамиелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы. Отмечается полисегментация ядра нейтрофилов. Содержание железа в сыворотке крови обычно в норме.

Принципы лечения. Больные пернициозной, злокачественной анемией, теперь излечиваются за несколько дней. Основной метод лечения - парентеральное введение витамина B₁₂ или назначение его внутрь в очень больших дозах (5-10 мг), иногда вместе с внутренним фактором. Для парентерального введения применяют цианкобаламин и оксикобаламин. Имеются препараты пролонгированного действия - комплексы суспендированного в масле витамина B₁₂.

Фолиевая кислота при дефиците витамина B₁₂ не показана. Более того, лечение одной фолиевой кислотой без витамина B₁₂ может ухудшить состояние больного и усилить неврологическую симптоматику. Лечения препаратами железа не требуется, если нет дефицита железа. После курса лечения необходим курс закрепляющей терапии: в течение 2 месяцев цианкобаламин вводят еженедельно, а затем постоянно 2 раза в месяц.

6. Фолиеводефицитные анемии

Анемии, обусловленные дефицитом фолиевой кислоты, независимо от причин этого дефицита сопровождаются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов, панцитопенией, макроцитозом и гиперхромией эритроцитов, иногда психичес­кими расстройствами.

В отличие от витамина В₁₂, запасы которого могут истощиться при нарушении его поступления в организм лишь за несколько лет, запасы фолиевой кислоты исчерпываются в течение 4 месяцев. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 100-200 мкг и увеличивается во много раз при беременности, гемолитических анемиях. Общее количество поступающей фолиевой кислоты при полноценном питании составляет 500-600 мкг/сут. Фолаты широко представлены в различных пищевых продуктах, их много в печени, дрожжах, шпинате, мясе. Более 50% фолиевой кислоты может разрушиться при кулинарной обработке пищи. Фолиевая кислота всасывается в верхнем отделе тонкой кишки. Способность кишечника всасывать фолиевую кислоту намного превышает суточную потребность в витамине.

Этиология. Всасывание фолиевой кислоты нарушено у лиц, перенесших резекцию части тонкой кишки, особенно тощей, а также при тропической спру и целиакии. Дефицит фолиевой кислоты также, как и дефицит витамина В₁₂, наблюдается при синдроме слепой петли. Дефицит фолиевой кислоты наблюдается у новорожденных при недоношенности.

Всасывание фолиевой кислоты нарушается у лиц, длительно принимаю­щих противосудорожные препараты типа дифенилгидантоина (дифенин) и фенобарбитала (люминал), больных алкоголизмом.

Повышенный расход фолиевой кислоты при беременности может приво­дить к ее дефициту. Следует, однако, отметить, что у женщин, живущих в высокоразвитых странах, дефицит фолиевой кислоты во время беременности наблюдается в настоящее время редко.

Клинические проявления. Больные с дефицитом фолиевой кислоты жалуются на общую слабость, головокружение. В отличие от больных с дефицитом витамина В₁₂ боли в языке у них бывают редко. Парестезий и других признаков фуникулярного миелоза не наблюдается. Дефицит фолиевой кислоты встречается у детей, у молодых женщин. В отличие от дефицита витамина В₁₂ при недостатке фолиевой кислоты редко наблюдаются гистаминупорная ахилия, атрофический гастрит, хотя понижение желудочной секреции бывает часто.

Дефицит фолиевой кислоты приводит к мегалобластной анемии. Для этой анемии характерно появление в периферической крови макроцитоза, гиперхромии с анизоцитозом, пониженным количеством ретикулоцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. В костном мозге обнаруживаются мегалобласты.

Изменения в нервной системе при дефиците фолиевой кислоты отличаются от таковых при витамин- В₁₂-дефицитной анемии. У лиц, страдающих эпилепсией, дефицит фолиевой кислоты приводит к учащению и утяжелению приступов. Это особенно важно, поскольку прием противосудорожных препаратов, включая люминал, может нарушать всасывание фолиевой кислоты. Отмечено, что дефицит фолиевой кислоты приводит к обострению шизофрении, более тяжелым клиническим проявлениям и меньшей эффективности терапии.

Лечение больных фолиеводефицитной анемией осуществляется препаратами фолиевой кислоты. Обычно не приходится прибегать к парентеральному введению фолиевой кислоты. Профилактика должна проводиться у беременных, страдающих наследственными и приобретенными формами гемолитической анемии, талассемии. Рецидивы не наступают, если в период ремиссии проводится их профилактика.

7. Гемолитические анемии

Гемолитическая анемия возникает в случае, когда гемолиз эритроцитов преобладает над их образованием. Усиление гемолиза может быть обусловлено приобретенным или наследственным изменением структуры мембраны, стромы эритроцитов или молекулы гемоглобина, нарушением метаболизма эритроцита; повреждающим действием физических, химических и биологических факторов на мембрану эритроцитов; замедлением движения эритроцитов в межсинусных пространствах селезенки, что способствует их разрушению системой фиксированных макрофагов; усилением фагоцитарной активности макрофагов.

По этиологии различают:

1.Приобретенные гемолитические анемии:

- токсическая гемолитическая анемия. Она может быть обусловлена действием токсических веществ: соединений мышьяка, свинца; змеиным, пчелиным и грибным ядами; возбудителями инфекционных и паразитарных заболеваний (гемолитический стрептококк, малярийный плазмодий, анаэробы);

- иммунная гемолитическая анемия. Она может быть вызвана действием комплексов «антиген-антитело» при переливании видо-, группо- и резус- несовместимой крови; резус- несовместимостью матери и плода; образованием антител против собственных эритроцитов в результате соматической мутации иммуноцитов или при изменении антигенных свойств эритроцитов под влиянием микроорганизмов, лекарств, вирусов;

- механическая гемолитическая анемия (механическое повреждение эритроцитов искусственными клапанами сердца или после применения аппарата искусственного кровообращения, маршевая гемоглобинурия).

2. Наследственные гемолитические анемии:

- мембранопатии;

- энзимопатии;

-гемоглобинопатии.

Приобретенным иммунныге гемолитические анемии - это большая гетерогенная группа заболеваний, общим для которых является участие антител или иммунных лимфоцитов в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов или эритрокариоцитов. Иммунные гемолитические анемии подразделяют на 4 группы: изоиммунные, трансиммунные, гетерогенные (гаптеновые) и аутоиммунные.

При изоиммунныгх (или аллоиммунныгх) гемолитических анемиях антитела против антигенов эритроцитов больного или эритроциты, содержащие антигены, против которых у больного имеются антитела, попадают в организм больного извне. Это наблюдается при гемолитической болезни новорожденного, когда организм матери вырабатывает антитела, а через плаценту они проникают в кровоток ребенка. Другой пример аллоиммунной гемолитической реакции - гемолиз при трансфузии эритроцитов, не совместимых по системе АВО, резус-антигену или какой-нибудь другой системе.

Трансиммунныге гемолитические анемии - это анемии, при которых антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникают через плаценту и вызывают гемолитическую анемию у ребенка. Эти антитела направлены против общего антигена эритроцитов, имеющегося у матери и ребенка.

Гетероиммунныге (гаптеновыге) гемолитические анемии связаны с появлением на поверхности эритроцитов больного нового антигена. Этот антиген может образовываться в результате фиксации к поверхности эритроцита лекарства (как правило, гаптена), которое получает больной (пенициллин, цепорин, сульфаниламидные препараты). У небольшого количества лиц вырабатываются антитела против этого вновь образованного, чужеродного для организма антигена. Они соединяются с этим антигеном, что приводит к активации комплемента и лизису клеток непосредственно в кровеносном русле либо к повышенному разрушению последних фагоцитами. Гаптеном может быть также вирус, фиксированный на поверхности эритроцита. Антитела против вируса могут фиксироваться вместе с ним и привести эритроцит к гибели.

При аутоиммунной гемолитической анемии антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена, который иммунная система воспринимает как чужой и вырабатывает против него антитела. Аутоиммунные гемолитические анемии подразделяются в зависимости оттого, что становится объектом уничтожения - эритроциты периферической крови или их костномозговые предшественники. Все аутоиммунные гемолитические анемии делят на идиопатические и симптоматические. При симптоматических анемиях аутоиммунный гемолиз развивается на фоне каких-либо других заболеваний, которым свойственно осложняться аутоиммунными цитопениями (хронический лимфолейкоз, болезнь Вальденстрема, миеломная болезнь, лимфосаркома, системная красная волчанка, неспецифический язвенный колит, ревматоидный полиартрит, хронический активный гепатит, злокачественные опухоли различной локализации, иммунодефицитные состояния). Аутоиммунные гемолитические анемии без явной причины следует относить к идиопатическим.

Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов, называются мембранопатиями. Среди них наиболее часто встречается наследственный микросфероцитоз.

Наследственный микросфероцитоз, известный под названием болезни Минковского-Шоффара, - аутосомно-доминантно наследуемое заболевание, связанное с дефектом белков мембраны эритроцитов, в результате чего нарушается ее проницаемость, и в клетку поступает избыточное количество ионов натрия. Это приводит к набуханию эритроцитов, нарушению способности деформироваться, отщеплению в селезенке части их поверхности, укорочению продолжительности их жизни и разрушению макрофагами селезенки. Как и при многих других формах наследственной гемолитической анемии, при микросфероцитозе происходит преимущественно внутриклеточный гемолиз эритроцитов. Это обусловливает клинические проявления болезни - желтуху, увеличение селезенки, анемию, склонность к образованию камней в желчном пузыре, соответствующие морфологические изменения эритроцитов и ретикулоцитоз. У больных выявляются башенный квадратный череп, микроофтальмия, высокое небо, измененное расположение зубов. У ряда больных укорочены мизинцы. Отмечается увеличение селезенки.

Картина крови. Выраженность анемии при микросфероцитозе различная, у значительной части больных она небольшая. Содержание гемоглобина - 90­100 г/л, а в период криза снижается до 40-50 г/л, особенно у маленьких детей. Гемолитические кризы чаще всего провоцируются инфекцией.

Одним из проявлений наследственного микросфероцитоза является снижение осмотической резистентности эритроцитов. Для микросфероцитоза характерен спонтанный гемолиз эритроцитов после двухсуточной инкубации. Если в норме разрушается 0,4-4,5% эритроцитов через 48 часов, то при микросфероцитозе 30-40% эритроцитов. Следует подчеркнуть, что оба описанных теста - понижение осмотической резистентности и повышение аутогемолиза, не строго специфичны для микросфероцитоза. Они нарушаются в такой же, а иногда и в большей мере при некоторых формах аутоиммунной гемолитической анемии, при наследственных анемиях, связанных с дефицитом ферментов в эритроците. Уровень гипербилирубинемии зависит от тяжести заболевания и периода обследования больного. При нормальном функциональном состоянии печени и сравнительно небольшом увеличении распада эритроцитов содержание билирубина может быть нормальным, а в период гемолитического криза оно сильно повышается.

Основным методом лечения больных наследственным микросфероцитозом является спленэктомия. Показаниями к спленэктомии являются постоянная или возникающая в виде кризов анемия, значительная гипербилирубинемия, появление болей в правом подреберье; отставание в развитии у детей. Спленэктомия не показана у лиц с полной компенсацией гемолиза. Прогноз болезни всегда хороший при вовремя выполненной спленэктомии.

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением активности того или иного фермента эритроцита, называются энзимопатиями (син.: ферментопатиями). Дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) - наиболее распространенная наследственная аномалия эритроцитов, приводящая к гемолитическим кризам, связанная с приемом ряда лекарств. Вне криза состояние большинства больных полностью компенсировано, хотя у отдельных лиц имеется постоянная гемолитическая анемия. Известно, что ряд лекарств, прежде всего, противомалярийные средства класса аминохинолинов, может вызывать у некоторых лиц острую гемолитическую анемию.

Этиология. Структурный ген и ген-регулятор, обусловливающие синтез Г-6-ФДГ, располагаются в Х-хромосоме, поэтому наследование дефицита активности этого фермента в эритроцитах всегда сцеплено с Х-хромосомой, поэтому чаще этой патологией страдают мужчины.

Клинические проявления.

Чаще всего снижение активности Г-6-ФДГ не дает клинических проявле­ний без провокации. В большинстве случаев гемолитические кризы начинаются после приема некоторых лекарств, в первую очередь сульфаниламидных препаратов (норсульфазол, стрептоцид, бисептол), затем противомалярийных средств (примахин, хинин, акрихин), нитрофурановых производных (фуразолидон, фурадонин, фурагин, 5-НОК, невиграмон), препаратов изоникотиновой кислоты (тубазид, фтивазид), ГОМК - препарата, используемого в анестезиологической практике. Гемолитические кризы при дефиците активности Г-6-ФДГ иногда возникают при инфекционных заболеваниях (грипп, сальмонеллез, вирусный гепатит) независимо от приема лекарств. Они могут быть спровоцированы ацидозом при сахарном диабете или почечной недостаточности. Клинические проявления болезни могут возникать на 2-3-и сутки от начала приема лекарства. Вначале появляются легкая желтушность склер и темная моча. Если в этот период прекратить прием лекарства, то тяжелый гемолитический криз не развивается, в противном случае на 4-е или 5-е сутки может возникнуть гемолитический криз с выделением мочи черного, иногда бурого цвета, что связано с внутрисосудистым распадом эритроцитов. Содержание гемоглобина может снизиться на 20-30 г/л и более. При тяжелом течении болезни повышается температура, появляются резкая головная боль, боли в конечностях, рвота, иногда понос. Возникает одышка, снижается артериальное давление. Часто увеличивается селезенка, иногда печень. В редких случаях массивный распад эритроцитов провоцирует развитие ДВС-синдрома, что, в свою очередь, может привести к блоку микроциркуляции в почках и острой почечной недостаточности.

Основой для диагностики Г-6-ФДГ-недостаточности является определение активности фермента у пробандов и их родственников.

Лечение больных, страдающих от недостаточности Г-6-ФДГ, следует проводить лишь при клинически выраженных признаках острого гемолиза эритроцитов. Иногда используется спленэктомия. При нетяжелых гемолитических кризах требуется отмена вызвавшего криз лекарства. Назначение рибофлавина способствует увеличению восстановленного глутатиона в эритроцитах, количество которого при гемолитических кризах снижено. Больным также вводят антиоксидантные средства - препараты витамина Е.

Профилактика гемолитических кризов сводится к тщательному изучению анамнеза у каждого больного, прежде чем назначать лекарства, способные вызвать гемолитический криз у лиц с недостаточностью Г-б-ФДГ. Лица с дефицитом Г-б-ФДГ практически здоровы. При соблюдении профилактических мер они могут быть здоровыми в течение всей жизни. Работоспособность у этих людей не страдает. Прогноз при острых гемолитических кризах зависит от быстроты отмены лекарственного препарата, вызвавшего гемолитический криз, возраста больного, состояния его сердечно-сосудистой системы.

Среди наследственных гемоглобинопатий наиболее яркой аномалией структуры гемоглобина является гемоглобинопатия S. В случае гомозиготного носительства говорят о серповидно-клеточной анемии, а при гетерозиготном носительстве - о серповидно-клеточной аномалии. Серповидно-клеточная анемия распространена в Центральной Африке, среди некоторых народов Индии, в Азербайджане и Грузии.

Клиническая картина гомозиготной формы гемоглобинопатии S складывается из умеренной нормохромной анемии и тромботических осложнений. Болезнь начинает проявляться лишь через несколько месяцев после рождения, так как фетальный гемоглобин не содержит патологической b-глобиновой цепи.

Наиболее характерным симптомом серповидно-клеточной анемии у маленьких детей является поражение костно-суставной системы: резкая болезненность суставов, припухлость стоп, кистей, голеней. Эти изменения связаны с тромбозом сосудов, питающих кости. Больные чаще всего высокого роста, худые, с искривленным позвоночником. Они нередко имеют высокий башенный череп, измененные зубы, инфантилизм, иногда признаки евнухоидизма. Кровоизлияния в стекловидное тело и отслоение сетчатки нередко приводят к слепоте.

Тромбозы крупных сосудов вызывают инфаркты в почках, в легких; нередки тромбозы сосудов мозга. Селезенка у маленьких детей большая, однако, в дальнейшем она уменьшается, и после 5 лет спленомегалия наблюдается редко. Это связано с «аутоспленэктомией» в результате фиброза селезенки, часто поражаемой инфарктами. Печень также увеличена. У взрослых мужчин возможен приапизм.

Иногда в период обострения суставного или легочного процесса у детей развиваются тяжелые гемолитические кризы с появлением черной мочи, резким падением уровня гемоглобина, повышением температуры. В разгар инфекций или после них иногда развиваются апластические кризы с костномозговым разрушением эритрокариоцитов, исчезновением ретикулоцитов и уменьшением количества нейтрофилов. Большинство больных серповидно- клеточной анемией умирает в раннем детстве.

Клиническая картина гетерозиготной гемоглобинопатии S (серповидно- клеточной аномалии^). Больные никогда не знают об этой аномалии, поскольку содержание гемоглобина и самочувствие у них нормальные. Единственным симптомом у некоторых больных служит гематурия, связанная с мелкими инфарктами почек. Содержание патологического гемоглобина в эритроцитах больных гетерозиготной формой гемоглобинопатии невелико, и клинические проявления болезни наблюдаются лишь в период гипоксии: в случае тяжелой пневмонии, во время анестезии. Тромбозы могут поражать любые органы. При электрофорезе гемоглобина определяются 2 большие фракции - гемо­глобина А и гемоглобина S.

Лечение больных, страдающих серповидно-клеточной анемией, - трудная задача. Взрослые больные с умеренно выраженной анемией нуждаются в лечении лишь в период тромботических кризов. Феномен серповидности уменьшается при гемодилюции и снижении концентрации гемоглобина в эритроцитах, поэтому рекомендуется прием достаточного количества жидкости внутрь, а при тяжелом состоянии - введение разведенного вдвое изотонического раствора хлорида натрия. Очень важна борьба с инфекцией, особенно у детей младшего возраста. Иногда проводят обменные трансфузии эритроцитов.

Лечения лиц гетерозиготных по гемоглобину S в большинстве случаев не требуется. Однако при кризах, возникающих у таких больных, терапия проводится по тем же принципам, что и серповидно-клеточной анемии.

8. Эритроцитозы

Эритроцитоз - гематологический симптом, сопровождающийся увеличением количества эритроцитов свыше 5.10¹²/л. Исходя из этого определения понятия, деление эритроцитозов на первичные и вторичные требует особого понимания.

К первичныт эртроцитозам относится только эритремия. Некоторые гематологи считают эту классификацию устаревшей, предполагая, что все эритроцитозы вторичны, а эритремия - это заболевание системы крови опухолевого характера, в развитии которого один из первичных симптомов - это увеличение общего количества эритроцитов в крови. Последнее обусловлено необратимой гиперплазией костного мозга в связи со злокачественным перерождением клетки-предшественницы второго класса (родоначальницы эритро- и миелопоэза). Но изначально избыток роста наблюдается в эритроне, что находит свое отражение в основном гематологическом симптоме - эритроцитозе. По происхождению этот эритроцитоз является абсолютным.

Вторичные эритроцитозы также можно разделить на абсолютные и

относительные.

1.Вторичные абсолютные эритроцитозы обусловлены гиперпродукцией эритроцитов костным мозгом при гипоксии любого происхождения (хронические заболевания легких, заболевания сердечно-сосудистой системы, высотная болезнь). При исключении гипоксических эритроцитозов объектом исследования должны стать почки, т.к. при локальной ишемии почек (гидронефрозе, стенозе почечных артерий) развивается вторичный абсолютный эритроцитоз вследствие повышенного образования эритропоэтинов. Причиной абсолютного эритроцитоза является курение, что связано с повышением содержания в крови окиси углерода до 11% при норме 1%.

2. Вторичные относительные эритроцитозы - это гемоконцентрационнные эритроцитозы, которые наблюдаются при обезвоживании организма (инфекционные заболевания, например, холера), при стрессе и псевдополицитемии. Среди вторичных эритроцитозов относительный эритроцитоз встречается в 5 раз чаще, чем абсолютный.