Смерть и умирание. Эвтаназия

Рассмотрение первого вопроса следует начать с философско-этического содержания проблемы смерти. Моральное отношение к смерти всегда являлось кардинальным, системообразующим и жизнеобеспечивающим принципом для любого человеческого сообщества. Именно отношение человека к смерти моделирует всю систему моральных взаимосвязей.

Общество только в середине XIX в. доверило врачам право определять момент смерти. Тем более, что врачи издавна не фиксировали факт смерти. Здесь надо объяснить студентам особенности отношения Гиппократа к проблеме смерти. По мнению Гиппократа, врачу надлежит вовремя распознать знаки приближения смерти и заблаговременно удалиться. С профессией врача должны ассоциироваться только лечение и жизнь, а не смерть. Тем самым Гиппократ надеялся поднять авторитет медицинской профессии и избежать возможных обвинений со стороны родственников умершего.

Но поскольку смерть фиксировалась людьми без специальной подготовки и соответствующих знаний (в основном священниками), то накопилось немало ошибок и фантастических историй о преждевременных захоронениях и оживших мертвецах. И постепенно общество пришло к мнению о необходимости доверить миссию констатации смерти врачам. К середине XIX в. медики приобрели исключительное право и профессиональную обязанность констатировать смерть. Сегодня в большинстве стран фиксация смерти признана юридической обязанностью врача (см.: ст. 46 Основ законодательства РФ Об охране здоровья граждан). С этим согласно и государство, и церковь, и общество.

Здесь возможно организовать дискуссию на тему, как повлияла данная обязанность на статус медицинской профессии. С одной стороны, определение смерти медиками (ее медикализация) повысила социальный статус медицины. С другой стороны, современные медицинские технологии превратили умирание в более или менее длительный процесс, причем процесс контролируемый медиками. А это еще больше повысило ответственность и создало новые моральные проблемы, неизвестные этике Гиппократа.

Одной из самых важных таких проблем стал критерий определения смерти. Традиционно смерть определялась по остановке дыхания и кровообращения. Но с развитием техники появилась возможность поддерживать дыхание и кровообращение достаточно долго. И тогда было введено понятие «клинической смерти», при которой отсутствуют видимые признаки жизни: сердечная деятельность, дыхание, угасают функции ЦНС, но еще сохраняются обменные процессы в тканях. В результате сформировалась ситуация, когда не только появление знаков смерти, но и наступление самой смерти еще не является сигналом для прекращения борьбы врачей за жизнь пациентов. Для обозначения такой грани и вводится понятие «биологической смерти». При этом «биологическая смерть» отличается от «клинической смерти» двумя основными особенностями:

1) фиксируется по другим критериям: прекращение мозговой деятельности;

2) необратимость процесса умирания.

Критерий смерти в современных условиях должен ответить на вопрос, когда врачам дозволено и следует приостановить усилия по поддержанию жизни. Современный критерий должен быть поэтому

ü обоснованным с научно-медицинской точки зрения;

ü объективным (это обеспечит его приемлемость в юридическом плане);

ü доступным с практической точки зрения;

ü приемлемым с точки зрения культурных и этических норм данного общества.

Новый критерий смерти был выработан в 1968 г. в Гарварде и гласил: необратимое прекращение деятельности мозга, его ствола. Ведь при фиксации смерти мозга одновременно регистрируется прекращение всех функций полушарий и ствола мозга, стойкое отсутствие сознания, естественного дыхания, реакции зрачков и всех движений. В России данный критерий был законодательно принят еще в 1992 г. в Законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (ст. 9). Студентам следует подробно и обоснованно объяснить, что на практике диагноз смерти на основе гарвардского критерия ставится лишь в особых случаях бригадой высококвалифицированных специалистов, вооруженных необходимой аппаратурой. В обычных же условиях продолжает использоваться прежний критерий.

Гарвардский критерий смерти сегодня критикуется с двух позиций, с традиционной и радикальной точек зрения. Традиционный подход отвергает гарвардский критерий на основе религиозных и социопсихологических аргументов:

1) сердцу человека принадлежит особая духовная роль;

2) у человека, у которого констатирована смерть мозга, в течение суток еще может сохраняться дыхание и сердцебиение. Но можно ли хоронить того, кто продолжает дышать?

Радикальный подход считает гарвардский критерий недостаточным и требует заменить его на другой критерий – смерть высшего мозга (коры и больших полушарий). Если гарвардский критерий полной мозговой смерти констатирует прекращение функционирования организма как целого, то критерий смерти высшего мозга – необратимую утрату сознания, т.е. смерть личности.

Паллиативная помощь – это комплекс социально-медицинских мер (обезболивание, уход, социально-психологическая поддержка и т.п.), имеющих целью обеспечить достойное человека умирание. Основная и непосредственная задача такой помощи – защитить пациента от психофизических страданий и болей. Паллиативное лечение означает купирование боли, максимально возможное смягчение ее симптомов. В результате паллиативная помощь:

ü избавляет умирающего от страха перед болью;

ü формирует у него ощущение защищенности;

ü избавляет от одиночества и от отчуждения (психосоциальная поддержка);

ü снижает суицидальные намерения.

Ведь поскольку умирание – это естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельное значение, то необходимо дать пациенту возможность и в эти дни (месяцы) вести содержательную, наполненную жизнь. Поэтому англичанка С. Сондерс основала в 1948 г. систему паллиативной помощи умирающим – хоспис. В нашей стране распространение хосписов связано с именем супругов Зорза.

Проблема 1: назначаются такие дозы обезболивающих средств, которые прямо влияют на сокращение жизни пациента. Здесь врач исходит из того, что для пациента в этих условиях более важным является качество, а не продолжительность жизни.

Проблема 2: хоспис и паллиативная помощь порождают сильные стрессовые реакции у медицинских работников. Возникает ощущение неуспеха и беспомощности медицины, а также «синдром выгорания» – специфическое состояние эмоционального и физического истощения медицинского персонала, занятого помощью умирающим. Эмоциональную поддержку медики могут найти только внутри своих коллективов.

Проблема 3: до каких пор врачам следует вести безнадежную борьбу, исход которой предопределен и который может быть лишь отсрочен? Решение этой проблемы опирается на различение ординарных и экстраординарных методов лечения. Если для продления жизнеподдерживающего лечения достаточно ординарных мер, то лечение должно быть продолжено. Если же приходится прибегать к чрезвычайным, экстраординарным мерам, то такой жесткой необходимости продлевать лечение нет. Особо следует подчеркнуть, что данный выбор осуществляется не врачом, а самим пациентом или его близкими (см.: ст. 31 в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан). Примечание: это различение было впервые разработано католическими богословами. А отказ от ординарного лечения расценивается как тяжкий грех – самоубийство.

Вопрос второй. Вообще наиболее острой и противоречивой проблемой биоэтики выступает проблема эвтаназии. Эвтаназия – это сознательное действие медика, приводящее к смерти безнадежно больного и тяжело страдающего человека относительно быстрым и безболезненным способом с целью прекращения невыносимой и неизлечимой боли и страданий. Целесообразно поручить студентам подготовить доклад по истории эвтаназии и воззрениям на нее (по книге: Зильбер А.П. Трактат об эвтаназии. – Петрозаводск, 1998.).

Согласно основной типологии принято выделять:

1) пассивная эвтаназия – это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вовсе не начинается;

2) активная эвтаназия – это преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента (узаконена в Голландии в начале 90-х гг.), в свою очередь, активная эвтаназия делится на три разновидности:

а. убийство из сострадания;

б. добровольная активная эвтаназия;

в. самоубийство при помощи врача.

Все эти разновидности отличаются в моральном плане. Но главное внимание следует уделить аргументам «за» и «против» эвтаназии. Аргументы за активную эвтаназию:

1) человек имеет право самоопределения вплоть до выбора: продолжать ему жизнь или нет. Но ведь врач тоже имеет право выбора.

2) эвтаназия как защита от жестокого и негуманного лечения. Но это получается слишком негуманная защита. Не станет ли в таком случае эвтаназия показателем уровня клиники и работы ее персонала?

3) человек имеет право быть альтруистом, т.е. не заставлять других мучиться от вида его страданий, а также помочь им сберечь немалые финансовые средства. Контрдовод: да, человек имеет право быть альтруистом, но почему в этом надо отказывать другим людям?

4) экономический аргумент: лечение и содержание обреченных отнимает у общества (и родственников) немало средств и сил, которые можно было бы использовать более рационально. Но моральные проблемы нельзя решать экономическими доводами. К тому же сам довод использовался нацистами.

Аргументы против активной эвтаназии:

1) эвтаназия – это покушение на абсолютную ценность человеческой жизни и легализация убийства;

2) всегда существует возможность диагностической и прогностической ошибки врача. Требуется независимое подтверждение первоначального диагноза;

3) возможность появления новых медикаментов и методик, способов лечения;

4) наличие эффективных болеутоляющих средств;

5) риск злоупотреблений со стороны персонала;

6) аргумент «наклонной плоскости»: легализации эвтаназии приведет к постепенному размыванию строгости закона через ряд незначительных отступлений, ситуативно обусловленных.

В юридическом плане в законодательстве большинства стран активная эвтаназия запрещена, а пассивная эвтаназия постепенно легализуется морально общественным мнением, а в некоторых странах – и законом. Так, в Швеции и Финляндии пассивная эвтаназия путем прекращения бесполезного поддержания жизни не считается противозаконной. Первой по пути легализации пассивной эвтаназии пошла Голландия. В Англии же, напротив, принят закон о безусловном запрещении любой эвтаназии в медицинской практике. В России, как и в большинстве стран, активная эвтаназия законодательно запрещена. Пассивная эвтаназия подпадает под действие нормы закона О неоказании медицинской помощи, но на практике довольно широко используется.

Спид

Рассмотрение первого вопроса следует начать с выявления роли и значимости инфекционных заболеваний. Раньше именно они составляли одну из главных угроз жизни и здоровью людей. Врачи всего мира вели и ведут самоотверженную борьбу против инфекционных заболеваний, и борьбу успешную. Многие эпидемические заболевания остались в прошлом: оспа, чума и др. Однако малярию победить еще не удалось, и в Африке смертность от малярии среди молодежи по-прежнему стоит на первом месте. Сегодня, как это ни печально, снова возвращается туберкулез, и возвращается он в таких формах, которые не поддаются лечению. Напоминают о себе и некоторые другие заболевания.

Инфекционные заболевания и периодические вспышки разнообразных эпидемий по-новому ставят и подчеркивают ряд привычных прав человека, в частности:

Ø право человека на благоприятную среду обитания;

Ø право на эпидемиологическую информацию;

Ø право на возмещение ущерба в результате нарушения эпидемиологических нормативов и санитарных правил.

Особо следует отметить, что высокая эпидемиологическая опасность резко возвышает тему долга медицинского работника, наполняя ее этическим содержанием.

Морально-этическое регулирование в области инфекционных болезней и эпидемиологии отличается целым рядом принципиальных особенностей:

1. широкий круг субъектов инфекционных заболеваний: они носят, как правило, массовый характер, охватывают сразу большое количество людей; поэтому

2. инфекционные болезни выступают как потенциальный источник социальной опасности для жизни и здоровья значительной части общества;

3. инфекционные заболевания носят ярко выраженный социальный характер: они в основном были и до сих пор остаются уделом бедных слоев населения и бедных стран (например, стран Восточной Африки);

4. высокий уровень зависимости распространения инфекционных заболеваний от уровня жизни, от уровня бытовой и санитарной культуры;

5. высокий риск передачи инфекции серьезно осложняет лечение и уход за больными инфекционными заболеваниями, затрудняет их социальное общение;

6. эпидемиология является одной из очень немногих отраслей медицины, где применяется недобровольное медицинское вмешательство, принуждение.

В этой связи следует особо подчеркнуть, что в критических ситуациях интересы общества в целом стоят неизмеримо выше интересов отдельных людей. Поэтому при эпидемиях вполне оправдано проведение мероприятий с вмешательством в право неприкосновенности личной и частной жизни. При инфекционном заражении человек служит основным источником распространения возбудителей болезни и представляет собой угрозу для других людей – членов общества. В этой связи не вызывает сомнений обязательная иммунизация людей против эпидемических заболеваний и проведение принудительных профилактических мер и мер по недобровольной изоляции некоторых категорий заболевших в целях сохранения жизни и здоровья других членов общества. Важно, чтобы все эти действия принудительного характера регулировались государственным законодательством.

Скажем, в нашей стране, с одной стороны, законодательство РФ (Конституция РФ, Об основах охраны здоровья граждан, О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения и др.) однозначно подчеркивает приоритет прав и свобод граждан, а с другой стороны, указывает на верховенство интересов общества над частными интересами. На практике это означает добровольность и одновременно обязательность вакцинации. В этой связи следует раскрыть права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики.

Во втором вопросе этические проблемы эпидемиологии рассматриваются на примере СПИДа – этой самой опасной эпидемии на рубеже ХХ и XXI вв. Распространение ВИЧ-инфекции, которое носит характер эпидемии, породило новые этические проблемы, хотя заболевание ВИЧ (СПИД) — это проблема не только медицинская, но и экономическая, и социальная, и морально-этическая. Это поистине глобальная проблема. Один только вопрос профилактики порождает серьезную этическую проблему, в частности из-за того, как проводится реклама презервативов, из-за недостаточности нравственной профилактики, а также из-за того, что обследование лиц, имеющих положительный ВИЧ-фактор, или совсем не проводится, или проводится нерегулярно.

Многообразие и сложность морально-этических проблем, связанных со СПИДом, определяются следующими факторами:

1. СПИД – заболевание с чрезвычайно высокой смертностью (почти 100 %);

2. ВИЧ-инфекция уже стала пандемией, т.е. ее распространение не сдерживается ни географическими, ни государственными, ни культурными границами;

3. этиология СПИДа связана с интимнейшими сторонами жизни людей, с человеческой сексуальностью, а также с такими формами девиантного асоциального поведения, как злоупотребление наркотиками;

4. естественный страх человека перед неизлечимой болезнью часто становится источником неадекватного поведения многих людей в отношении СПИДа (спидофобия);

5. высокая стоимость лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в сочетании с неуклонным ростом числа лиц, нуждающихся в таком лечении, стимулирует споры на темы социальной справедливости, оптимального распределения ресурсов здравоохранения, которые даже в богатых странах всегда ограничены;

6. практически все основные вопросы современной медицинской этики (врачебная тайна, автономия личности пациента, предупреждение дискриминации пациентов по их заболеванию, право больного на достойную смерть и др.) требуют конкретизации и углубленного анализа применительно к ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом.

В социальном плане основную опасность представляет «спидофобия» – социально-психологический феномен массового страха людей. Страх перед заражением, перед неизбежным в этом случае умиранием, бессилием медицины и общества в целом перед СПИДом. В сознании самих ВИЧ-инфицированных на первом месте оказывается страх перед дискриминацией и социальным остракизмом. Ведь поначалу в западных странах СПИД распространялся в основном среди маргинальных социальных групп: гомосексуалистов, наркоманов, проституток. И строгие моралисты не раз заявляли, что СПИД есть «кара божья» за грехи. Поэтому негативное отношение общества к данным маргинальным группам по инерции было перенесено на всех ВИЧ-инфицированных. А страх только усиливал это негативное отношение людей к больным СПИДом. Из всего этого вытекает особая значимость сохранения врачебной тайны в случаях ВИЧ-инфекции.

Следует подчеркнуть, что по отношению к маргинальным группам моральный долг медика – оказание профессиональной помощи, проявление действенной заботы и сострадания к таким людям, а не оценка их образа жизни. Для обоснования такого подхода уместно напомнить еще одно требование биоэтики – недопустимость со стороны врача (медсестры, медицинского психолога и др.) навязывания своего мировоззрения, своих моральных, религиозных и философских взглядов, своих убеждений пациенту. Уважение автономии пациента – это и уважительное отношение к его системе ценностей.

До сих пор существуют два основных подхода в борьбе со СПИДом:

1. модель обязательного государственного учета и медицинского наблюдения;

2. модель, основанная на приоритете автономии пациента.

Обе имеют свои достоинства и недостатки. Некоторые страны выбирают первую модель, исходя из повышенной социальной опасности СПИДа. Однако это приводит к очевидному ущемлению прав человека по крайней мере для маргинальных групп. Поэтому неслучайно, что в первых же документах, принятых ВОЗ, ВМА и другими международными организациями в связи с возникновением и нарастанием пандемии СПИДа, подчеркивалось требование недопущения дискриминации ВИЧ-инфицированных, а также людей из пресловутых «групп риска». Но здесь важно не только моральное осуждение дискриминации больных СПИДом, но и создание соответствующих гарантий. Более того, борьба с дискриминацией выступает одним из компонентов борьбы со СПИДом как таковым. На это ясно указывает Резолюция ВОЗ, принятая в 1988 г.

Ведь дискриминация инфицированных и больных СПИДом, преимущественно репрессивный характер многих законодательных актов относительно СПИДа в разных странах, наконец, невежество и предрассудки, присущие не только населению, но и части специалистов-медиков, – все это в конечном счете негативно сказывается на эпидемиологической обстановке, на темпах распространения инфекции. Иначе говоря, дискриминация ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом не только попирает права человека, но и подрывает основополагающие принципы общественного здравоохранения. Она может провоцировать у инфицированного или больного чувство мести, способное превратить его в злостного преднамеренного распространителя инфекции.

Подытоживая, следует подчеркнуть следующее: этические проблемы, возникающие в отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, включают:

1) информированное согласие на обследование и лечение;

2) вопросы общественного здоровья, политизации болезни;

3) проблема конфиденциальности в отношении больных СПИДом;

4) проблема неравноправия (стигматизации) больных, их социальной дискриминации;

5) проблема взаимоотношений в клинике между больными СПИДом и медперсоналом и остальными пациентами;

6) реакция медиков на заболевание с гарантированным (пока) летальным исходом.

Решение большинства этических проблем предполагает поиск разумного компромисса между личными интересами пациента, с одной стороны, и интересами общества в целом, с другой стороны. Именно поэтому сегодня в большинстве стран тестирование на ВИЧ является добровольным и конфиденциальным. Для некоторых групп населения сохраняется и обязательное тестирование на ВИЧ (группы риска).

С биоэтической точки зрения для любого медработника все ВИЧ-инфицированные пациенты имеют одинаковый моральный статус, не допускающий никакой дискриминации. Однако в обыденном сознании этиологический фактор незаметно трансформируется в моральное осуждение. Поэтому пациенты, заразившиеся половым путем или при введении наркотиков, почти всегда испытывают чувство вины и общественное осуждение. А ведь в России распространение ВИЧ-инфекции при парентеральных вмешательствах в медицинских стационарах с использованием нестерильных медицинских инструментов составлял в 90-е гг. около 36 %.

Поэтому в нашей стране по закону О профилактике СПИДа (1995 г.) инфицирование ВИЧ ятрогенным путем влечет для медработника уголовное наказание в виде лишения свободы на срок от 2 до 7 лет, а если заражено было несколько человек, то от 5 до 12 лет.

Само понятие «ятрогения» первоначально означало психическую травму, нанесенную пациентом (неосторожным и/или непродуманным) словом врача. Сегодня данное понятие приобрело и второй смысл: повреждение (или заражение) при медицинском вмешательстве.

Рассмотрение третьего вопроса целесообразно предварить пояснением социальной и морально-этической значимости проблемы социальной справедливости в медицине. Проблема здоровья – один из фундаментальных вопросов общественной жизни и не может рассматриваться лишь как вопрос индивидуальных предпочтений и покупательной способности граждан. Эта проблема затрагивает основополагающие права человека и вопросы социальной справедливости. Реализация прав человека в здравоохранении предполагает медицинский уход и обслуживание, которые необходимы для поддержания здоровья человека. Но уровень качества медицинской помощи в современном обществе неуклонно увеличивается. И чем больших успехов достигает медицина, тем сильнее растут ожидания людей в отношении того, что она должна достичь. Предложение медицинских услуг хронически отстает от растущего спроса. Поэтому и право на обеспечение должной медицинской помощи не может быть реализовано в полном объеме. Ни одна, даже самая богатая страна в мире не в состоянии полностью обеспечить всех граждан всем набором медицинских услуг и лечения, которые будут положены для них.

Как в принципе следует обеспечить справедливое распределение ресурсов здравоохранения в современном обществе? Согласно формальному принципу справедливости, равные должны рассматриваться равно, а неравные – неравно. Но какие различия являются значимыми при определении приоритетов в области здравоохранения? В этой связи сегодня можно теоретически выделить 6 различных принципов справедливости:

1. каждому по равной доле;

2. каждому согласно его потребности;

3. каждому согласно приобретенному им на свободном рынке;

4. каждому согласно вложенным усилиям;

5. каждому согласно вкладу в общее дело;

6. каждому согласно его достоинствам.

К сожалению, все существующие сегодня теории в отношении здравоохранения следует рассматривать как недостаточно справедливые. Скажем, равное распределение средств между различными отраслями медицины больно ударит по социально уязвимым категориям населения Пожилые люди, маленькие дети, инвалиды и т.п.), для которых требуется высокая концентрация медпомощи. Поэтому распределение ресурсов должно связываться с критерием потребности. При принятии решения о макрораспределении средств должны сочетаться 3 основных фактора: продуктивность, эффективность и справедливость – для достижения общей цели – максимизации помощи тем, кто более всего в ней нуждается.

Если система здравоохранения действует в условиях свободного рынка, то в этих условиях получают преимущественное развитие те медицинские услуги, которые адресованы членам общества с высокими и очень высокими доходами. При этом среди потребителей распространяется информация о том, что именно дорогостоящие услуги являются наилучшими и необходимыми. В результате бедные и обделенные социальные слои все больше зависят от неадекватно финансируемого общественного здравоохранения, которое к тому же и ориентировано на лечение «модных», т.е. «дорогих» заболеваний.

Рассмотрим проблемы частной практики и порождаемых ею различий в доступе медицинской помощи. Наибольшую выгоду от смешанной системы здравоохранения получают те люди и социальные слои, которые могут себе позволить частные медицинские услуги. Где сосуществуют частная и государственная системы, там врачи подвергаются давлению, побуждающему их тратить основную часть времени и усилий на работу в высокооплачиваемом секторе. Однако при преобладании частной медицины, общественная медицина станет быстро и неизбежно деградировать. А как только частные медицинские учреждения становятся основными поставщиками услуг, цены начинают стремительно и неумолимо расти.

1. Справедливость в оказании медицинской помощи требует, чтобы к каждому независимо от его социального статуса, пола, этнической или конфессиональной принадлежности или политических взглядов относились справедливо.

2. Поскольку болезни и несчастные случаи поражают людей в произвольном и неравномерном порядке, то единственным справедливым основанием для различия является степень потребности в медицинской помощи.

3. Если общество ставит своей целью обеспечивать всех своих членов медицинской помощью, то оно должно в равной степени обеспечивать ею всех безотносительно к возрасту, полу, месту жительства, способности платить.

4. При попытке определить приоритеты потребностей в медицинской помощи особое внимание должно уделяться самым обездоленным членам общества, ведь их свобода в улучшении собственного здоровья существенно ограничена.

5. Необходимо определить, что должен включать в себя медпомощи, который необходимо предоставить каждому без какой-либо дискриминации. Этот minimum должен определяться в соответствии с принципом равных возможностей для каждого человека.

Вывод: мир оптимального и преобладающего здоровья – это мир минимальных и редких медицинских вмешательств.