Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
Формат 170 ´ 200 мм | Форма № 103 |
№ истории болезни _______________
№ пп | Наименование | Код | |
1. | __________________________________________________________________________________________________________________ (наименование лечебного учреждения, № полевой почты) | ||
2. | (наименование фронта, флота, военного округа) | ||
3. | Военнослужащий ВС РФ: рядового состава, офицерского состава, работник МО, военнослужащий союзной армии, военнопленный, прочий (подчеркнуть) | ||
4. | Пол: М., Ж | ||
5. | ______________________________________ (фамилия | ||
6. | __________________________________ имя | ||
7. | _________________________________ (отчество) | ||
8. | Год рождения ____________________ | ||
9. | ________________________________ (воинское звание) | ||
10. | _______________________________ | ||
11. | _______________________________ (должность) (№ полевой почты, в/части) | ||
12. | _______________________________ (№ личного знака) | ||
13. | ______________________________________________________________________________________________________________________________ (когда и каким военкоматом призван, - район, область) | ||
______________________________________________________________ (фамилия и адрес родственников) | |||
Ранен, заболел___________________________________________________ (час, число, месяц, год) | |||
Поступил в лечебное учреждение __________________________________ (час, число, месяц, год) | |||
С момента ранения, инфек.заболевания: до 6 час., от6 до 12 час., от 12 до 24 час., от 24 до 48 час. (подчеркнуть) | |||
Поступил из: очага санитарных потерь, медроты, омедб, госпиталя, другого лечебного учреждения (подчеркнуть) | |||
Диагноз | С которым направлен _______________________________________ | ||
Предварительный_______________________________________________________ | |||
Патологоанатомический ____________________________________ | |||
(Оборотная часть лицевой стороны карточки) | |||
Вид санитарных потерь (как в разделе 1 формы № 1 Г/ мед) | |||
Осложнения ________________________________________________________ (какие, даты возникновения) _____________________________________________________________________________________________ | |||
Сопутствующие заболевания______________________________________ ______________________________________________________________ | |||
Оперирован: первично, повторно, не оперирован (подчеркнуть). Вид операции и дата ___________________________________________ ______________________________________________________________ Вид обезболивания ______________________________________________ Наложение швов (да, нет), первичных, отсроченных, вторичных ________ _______________________________________________________________ Обработка ожогов (да, нет) кожная пластика (да, нет) ________________ Переливание крови и ее препаратов (да, нет) _________________________ Противошоковая терапия (да, нет) _________________________________ | |||
Определившийся исход лечения: выписан по выздоровлении, уволен по болезни в отпуск, вовсе из ВС, умер (подчеркнуть) ___________________ | |||
Постановлением врачебной комиссии по ст. _______ гр. _______ Приказа МО РФ № _____________ признан _________________________________ Связь ранения, контузии, травмы, увечья, заболевания с пребыванием на фронте или прохождением военной службы ________________________ | |||
Место захоронения умершего ____________________________________ | |||
Проведено дней лечения: а) со дня ранения, заболевания всего _________ б) со дня поступления в данное лечебное учреждение ________________ | |||
Начальник лечебного отделения ___________________________________ (воинское звание, фамилия, подпись) |
(Правая часть лицевой стороны карточки)
ОСВЕДОМИТЕЛЬНЫЙ КУПОН НА
ПОСТУПИВШЕГО В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
№ истории болезни _______________
Дата публикования: 2014-11-28; Прочитано: 889 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!