Київ - 2004

УДК 617.55 – 089 – 083.93

ББК 54.5я7

А 43

Актуальні питання абдомінальної хірургії (курс лекцій)/ В.М.Денисенко, Е.В.Світличний, Ф.І.Панов / Під ред. М.І.Тутченко. – К., 2004. -...с.

Даний курс лекцій підготовлений колективом кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії відповідно до затвердженої Вченою радою програми підготовки, перепідготовки і удосконалення військових фахівців з курсу хірургії органів черевної порожнини. Основну увагу надано хірургічним захворюванням, що найбільш часто зустрічаються в практиці військового лікаря. Викладені сучасні уявлення про етіологію, патогенез, клініку і методи діагностики захворювань органів черевної порожнини. Надані рекомендації щодо обсягу та змісту лікувальних заходів на догоспітальному і госпітальному етапах, зміст військово-лікарської експертизи.

Даний курс лекцій розраховано на слухачів Української військово-медичної академії, студентів вищих навчальних медичних закладів України.

Курс лекцій затверджений до друку Вченою радою Української військово-медичної академії у якості навчального посібника з хірургії органів черевної порожнини для слухачів факультету підготовки та перепідготовки військових лікарів.

Рецензент - д.м.н., професор О.Е.Бобров

ISBN....

Зміст

Спсисок умовних скорочень
Лекція 1. “Гострий живіт”. Особливості діагностики і лікування.
Лекція 2. Військово-лікарська експертиза
Лекція 3. Гострий апендицит
Лекція 4. Грижі живота
Лекція 5. Перитоніт
Лекція 6. Гострий панкреатит
Лекція 7. Гострий холецистит
Лекція 8. Механічна жовтяниця
Лекція 9. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
Лекція 10. Перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки
Лекція 11. Пілородуоденальний стеноз
Лекція 12.Шлунково-кишкові кровотечі
Лекція 13. Гостра кишкова непрохідність
Лекція 14. Тромбози і емболії мезентеріальних судин

Список умовних скорочень

АТ -артеріальний тиск

ВДС -великий дуоденальний сосочок

ВЛЕ -військово-лікарська експертиза

ВЛК -військово-лікарська комісія

ВЖП -внутрішньопечінкові жовчні протоки

ГА -гострий апнедицит

ГХ -гострий холецистит

ГП -гострий панкреатит

ГКН -гостра кишкова непрохідність

ГТКН -гостра товстокишкова непрохідність

ДПК -дванадцатипала кишка

ЗС -збройні сили

КТ -компьютерна томографія

МЖ -механічна жовтуха

ОЦК -обєм ціркулюючої крові

ПЗ -підшлункоа залоза

ПЖП -позапечінкові жовчні протоки

ПДС -пілородуоденальний стеноз

СПВ -селективна проксимальна ваготомія

СКН -спайкова кишкова непрохідність

УЗД -ультрозвукове дослідження

ХЕ -холецистоектомія

ЦВТ -центральний венозний тиск

ЧВ -червеподібний відросток

ЧСС -частота сердцевих скорочень

ШВЛ -штучна вентіляція легень

ШЕХ -штучне ентеральне харчування

ШКТ -шлунково-кишковий тракт

ШКК -шлунково-кишкова кровотеча

Лекція 1.

«Гострий живіт». Особливості діагностики і лікування.

Діагностика і лікування гострих хірургічних захворювань і травм органів черевної порожнини, не дивлячись на сучасні досягнення медичної науки, були і залишаться складними і відповідальними. В ургентних ситуаціях завжди існує небезпека прооперувати хворого, коли в цьому немає необхідності, або не діагностувати гострий хірургічний процес, що призводить до розвитку ускладнень і загибелі хворого.

“ Гострий живіт” – сукупне поняття, один з самих узагальнених клінічних синдромів, широко поширений в медичній практиці. Він відображає клінічну ситуацію, обумовлену раптово розвинутою внутрішньоочеревинною катастрофою - гострим хірургічним захворюванням або травмою органів черевної порожнини.

Термін “гострий живіт” не слід розглядати як медичний жаргон. Він може бути цілком прийнятний як попередній діагноз на догоспитальному етапі, оскільки вимагає від лікаря рішучий дій – негайної госпіталізації хворого в хірургічний стаціонар, швидкої діагностики та лікування. Але слід зазначити, що використання даного терміну є припустимим у складних випадках, так як попередній діагноз і перши враження лікаря від контакту з хворим дуже важливими для встановлення істиного діагнозу.

Доцільність виділення синдрому продиктовано поширеністю захворювань, що супроводжуються клінічною картиною „гострого живота”, складаючи 50% хворих загальнохірургічних стаціонарів. Структура гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини залежить від демографічної ситуації, соціальних умов життя, особливостей трудової діяльності або військової служби, рівня розвитку медицини і характеру статистичного обліку. В даний час в процентному співвідношенні її можна представити таким чином: гострий холецистит – 26%, гострий апендицит – 24%, гострий панкреатит – 14%, гастродуоденальні кровотечі – 8%, гостра кишкова непрохідність – 7%, защемлена грижа – 5%, перфоративна виразка – 4%, травма органів черевної порожнини – 12%. Післяопераційна летальність при цих захворюваннях залишається високою і не має в цілому помітної тенденції до зниження.

В основі синдрому “гострого живота” частіше є захворювання, що вимагають хірургічного лікування – перитоніт, кишкова непрохідність, кровотеча в черевну порожнину тощо. Проте подібну клінічну картину можна нерідко спостерігати при захворюваннях органів черевної порожнини, які не потребують хірургічних втручань – гострий гепатит, туберкульозний або неспецифічний мезаденіт, абдоминально-ішемічний синдром. Синдром „гострого живота” також можуть симулювати пошкодження або захворювання позаочеревинних органів, переломи хребта, ребер, кісток тазу, інфаркт міокарду, плевропневмонія, пієлонефрит та інші, коли виникає псевдоабдомінальний синдром. Про це слід завжди пам'ятати.

Особливості діагностики „гострого живота”. Приступаючи до обстеження і лікування ургентного хірургічного хворого лікар ніколи не повинен забувати про основні вимоги лікарської і хірургічної деонтології. Стисло ці вимоги можна сформулювати.

1. Лікар повинен прагнути поводитися по відношенню до хворого так, щоб від його обстеження і лікування хворий одержав користь. Неприпустимо поверхневе, несерйозне відношення до хворого.

2. Лікар зобов'язаний подавити в собі такі якості, як гидливість, роздратування, антипатія, нетерплячість, поспіх і образа до хворого.

3. Лікар повинен відноситися до себе вимогливо і самокритично, що утримає його від необдуманих дій і примусить посилено займатися підвищенням своїх професійних знань на користь пацієнтів.

4. По відношенню до хворого хірург повинен бути максимально гуманним, пам'ятаючи про правило: “Не роби хворому того, чого не зробив би собі або своїм близьким за тих же умов”.

Догоспітальний етап. В невідкладній абдомінальній хірургії вважається одним з найвідповідальніших. Лікар військової частини в своїй роботі повинен керуватися загальновизнаним положенням про те, що кожний пацієнт з гострими болями в животі, які виникли раптово і не стихають на протязі години, повинен бути терміново госпіталізований. На цьому етапі є припустимим діагноз “гострий живіт”, оскільки військовому лікарю в умовах обмежених можливостей складно встановити істину причину патологічного стану. Такий діагноз, як сигнал тривоги, зменьшує можливість розвитку тяжких ускладнень.

Категорично забороняється повертати пацієнта з гострими болями в животі у військовий підрозділ. Він повинен бути оглянутий лікарем військової частині у будь-який час доби і терміново госпіталізований. В крайньому випадку при незрозумілій клініці захворювання є припустимим короткочасний (не більше однієї години) активний динамічний нагляд за хворим в медичному пункті частини з метою уточнення діагнозу і ухвалення остаточного тактичного рішення.

У період нагляду за таким хворим категорично забороняється призначати аналгетики, послаблюючі засоби, промивати шлунок, ставити очисні клізми, застосовувати тепло на живіт.

У кожному конкретному випадку повинні виконуватися найбільш інформативні лабораторні дослідження, але вони не повинні бути самоціллю і затримувати госпіталізацію хворих. В хірургічний стаціонар госпіталізувати хворих з гострою хірургічною патологією необхідно санітарним транспортом у супроводі лікаря військової частини.

Госпітальний етап. Невідкладна хірургічна допомога вимагає від лікаря швидкої і точної діагностики захворювання, яка грунтується на правильно зібраному анамнезі, скрупульозному проведенні планомірного і всебічного об'єктивного обстеження хворого, а також на сучасних загальноклінічних, лабораторних і спеціальних методах дослідження.

Хворого з підозрою на гостру хірургічну патологію повинен оглянути хірург відразу по надходженню до приймального відділення військового лікувального закладу. Огляд необхідно проводити в достатньо освітленому і теплому приміщенні.

Якщо діагноз залишається неясним, хворого госпіталізують у хірургічне відділення для динамічного нагляду. Затримка хворого в приймальному відділенні для уточнення діагнозу вважається грубою помилкою. Термін перебування хворого в приймальному відділенні не повинен перевищувати 30-40 хвилин.

Відмова хворому з гострим хірургічним захворюванням (пошкодженням) органів черевної порожнини в госпіталізації неприпустима. Така відмова повинна бути зафіксована лікарем в медичних документах. Хворого попереджають про можливі небезпечні наслідки відмови від госпіталізації і повідомляють про це лікаря військової частини.

Сучасна медична допомога багатогранна, і в умовах стаціонару хворого звичайно спостерігають і обстежують декілька лікарів, тому для спадкоємності лікування необхідне ретельне ведення медичної документації, що відображає в динаміці перебування хворого на кожному етапі його обстеження з точною вказівкою часу їх проведення. При наданні невідкладної хірургічної допомоги медична документація нерідко являє собою особливий інтерес для керівництва військово-медичної служби, слідчих органів і судово-медичної експертизи. Тому записи в історії хвороби повинні бути чіткими і локанічними, що відображають всі етапи і елементи діагностики і надання хірургічної допомоги.

Анамнез має велике значення в діагностиці різних клінічних форм “гострого живота”. У більшості хворих він пов'язаний із захворюваннями шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Слід звернути увагу на раніше перенесені операції і захворювання органів черевної порожнини, що ускладнюються розвитком перитоніту або призводять до виникнення гострих хірургічних захворювань. При закритій травмі живота велике значення має з'ясування механізму травми. Можливість розриву наповненого порожнистого органу завжди більш вірогідна.

Гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, за рідким виключенням, починаються раптово на фоні повного благополуччя.

Клінічна картина “гострого живота” вельми різноманітна. Вона залежить від характеру захворювання або травми, початкового стану і віку хворого, реактивності організму, перенесених або супутніх захворювань.

Абдомінальний біль – постійний симптом, що зустрічається практично при всіх формах гострих хірургічних захворювань і травмах органів черевної порожнини. Необхідно з'ясувати первинну локалізацію болю, який нерідко міняється з часом, його іррадіацію і характер.

Для перфорації порожнистого органу типова раптова поява сильного болю, який посилюється при рухах і фізичній напрузі хворого, поступово приймає постійний характер.

Запалення того або іншого органу черевної порожнини супроводжується різною по інтенсивності постійним, частіше локализованим болем. Інтенсивний переймоподібний біль виникає в наслідок різких м'язових скорочень порожнистих органів, в наслідок виникнення перешкод на шляху їх спорожнення. При цьому напади болю можуть чередуватися з світлими періодами різної тривалості. Біль може іррадіювати, тобто відчуватися в різних ділянках черевної порожнини, та за її межами. Вона достатньо характерна для таких захворювань, як гострий панкреатит (іррадіація в спину), гострий холецистит (в праву лопатку і плече), ниркова шпигота (в пахвинну ділянку).

Блювання – наступний по частоті симптом “гострого живота”. Вона може з'являтися відразу за болем або передувати йому. За обсягом і характером блювотних мас можна припускати локалізацію джерела і тяжкості кровотечі з верхніх відділів ШКТ, про рівень кишкової непрохідності (висока, низька) і т.д.

Відсутність випорожнень і затримка газів – важливі симптоми “гострого живота”, що свідчать про функціональну або механічну кишкову непрохідність. Необхідно пам'ятати про те, що при тонкокишковій непрохідності, особливо на початку захворювання, стілець може бути нормальним, а при місцевому перитоніті нерідко спостерігаються проноси. Характер стільця, чорне або малинове забарвлення калу, домішка крові має важливе значення в діагностиці шлунково-кишкових кровотеч.

Об'єктивне дослідження. Пильної уваги заслуговує оцінка загального стану і положення хворого. При перфорації порожнистих органів, емболіях вісцеральних артерій, странгуляційної кишкової непрохідності, гострому панкреатиті, хворі на самому початку захворювання можуть знаходитися в стані шоку. При перитоніті вони лежать на спині або на боці, часто з підібраними до живота ногами, уникають рухів, які заподіюють посилення болів. У разі гострого панкреатиту або кишкової непрохідності хворі неспокійні, шукають положення в якому болі здаються меншими.

Найважливіші симптоми одержують при дослідженні живота. Черевне дихання може бути відсутнім при регідності м'язів передньої черевної стінки, здутті живота. У свою чергу здуття живота може бути рівномірним при перитоніті або парезі кишечника і асиметричним при окремих видах кишкової непрохідності.

За наявності великої кількості рідини в черевній порожнині живіт ніби розповзається в сторони – “живіт жаби”.

Ригідність м'язів передньої черевної стінки – один з основних симптомів перитоніту. Локалізована напруга м'язів часто відповідає положенню ураженого органу. Напруга всієї черевної стінки спостерігається при розлитому перитоніті різної етіології. Особливо різко вона виражена при перфорації порожнистого органу. Ступінь напруженості м'язів живота залежить від характеру вмісту, що потрапляє в черевну порожнину. Найрізкіша напруга спостерігається при перфорації виразки шлунку або дванадцятипалої кишки (ДПК), коли в черевну порожнину потрапляє кислий шлунковий вміст. Значно менше напруга м'язів за наявності крові в животі, перфорації пухлини шлунку, навіть при попаданні в черевну порожнину вмісту тонкої або товстої кишки.

Для перитоніту характерний симптом Щоткина-Блюмберга. Цей симптом може бути позитивним в окремій ділянці або визначатися у всіх відділах живота.

Одним з важливих симптомів “гострого живота” є болючість при пальпації, яка може бути локалізована ділянкою ураженого органу або охоплювати весь живіт. Болючість характеризується як помірна або виражена, іноді пальпацію провести не представляється можливим через вираженість больового синдрому.

Пальпація об'ємного утворення в черевній порожнині (запальний інфільтрат, абсцес, інвагінат) – один з найцінніших результатів об'єктивного дослідження.

Проведення перкусії черевної стінки дозволяє виявити відсутність печінкової тупості при перфорації порожнистого органу. Високий тімпаніт спостерігається при кишковій непрохідності. Притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота – свідчить за наявність вільної рідини в черевній порожнині.

При аускультації відсутність перистальтичних шумів спостерігається вже в ранній стадії тромбозу або емболії мезентеріальних судин, при перитоніті, парезі кишечника. Навпаки, посилення перистальтики спостерігається при кишковій непрохідності, защемленій грижі. Виявлення “шуму плескоту” свідчить про секвестрацію рідини в просвіті кишечника.

Обов'язковими компонентами обстеження хворих з синдромом “гострого живота” є пальцеве дослідження прямої кишки і вагінальне дослідження. При пальцевому дослідженні прямої кишки звертають увагу на тонус сфінктера, еластичність і болючість стінок, нависання переднього своду, наявність об'ємних утворень, характер і колір калових мас. Через пряму кишку можна пропальпувати запальні інфільтрати, пухлини або інвагінати, що знаходяться в нижніх відділах черевної порожнини. При вагінальному дослідженні визначаються розміри матки і придатків, їх рухомість і болючість, наявність запальних змін.

Додаткові методи дослідження. Необхідність загальноклінічних аналізів крові і сечі, визначення біохімічних показників, кислотно-лужної рівноваги ні у кого не викликає сумнівів. Проте слід пям'ятати, що в ургентній хірургії діагностична значімість лабораторних методів може бути вельми відносною.

Для уточнення діагнозу, характеру і тяжкості патологічного процесу неоціниме значення мають додаткові методи дослідження.

Рентгенологічне дослідження. При оглядовій рентгеноскопії або рентгенографії черевної порожнини виявляють вільний газ під діафрагмою при перфорації порожнистого органу, вільну рідину в черевній порожнині при перитоніті або кровотечі, роздуті петлі кишечника з рівнями рідини (чаші Клойбера) при кишковій непрохідності, наявність чужорідних тіл.

Ультразвукове дослідження (УЗД) має приоритетне місце серед інших методів у хірургічному стаціонарі. УЗД дозволяє аргументовано підтвердити або відкинути наявність гострої хірургічної патології. Традиційно допомагає вирішити питання про необхідність термінової операції у хворих з гострим холециститом, виявити причину механічної жовтяниці. При гострому панкреатиті эхографія допомагає своєчасно визначити покази до папілосфінктеротомії, або почати комплексне лікування панкреатиту, що особливо важливе у випадках блискавичного розвитку захворювання. Традиційно цінним є можливості діагностики абсцесів і инфільтративно-гнійних процесів заочеревинного простору. УЗД в деяких випадках дозволяє диференціювати причину гострої кишкової непрохідності, виявити странгуляцію і інвагінацію, обтуруючу пухлину товстої кишки. При цьому існує можливість щоденного УЗД динамічного моніторингу патологічного процесу.

Вельми цінною є можливість виконання хірургічних маніпуляцій під контролем ультразвука: пункції і дренування абсцесів, контрастне дослідження і дренування жовчовивідних шляхів при механічній жовтяниці.

У розпізнаванні причин “гострого живота” широко використовуються ендоскопічні методи дослідження. Езофагогастродуоденоскопія застосовується для діагностики кровотеч з верхніх відділів ШКТ, перфорації виразки шлунку і ДПК, діафрагмальної грижі. Колоноскопія дозволяє визначити локалізацію пухлини в товстій кишці або джерело кровотечі. Ендоскопічні методи не тільки уточнюють діагноз, але і дають можливість виконати лікувальні заходи: зупинка кровотеч, реканалізація пухлини, папілосфінктеротомія при холедохолітіазі.

Лапароцентез – один з найпростіших і інформативних методів діагностики гострих хірургічних захворювань та закритої травми живота. Показаний у всіх сумнівних випадках, коли по клінічній картині і додаткових методах не можна виключити пошкодження органів черевної порожнини. В класичному варіанті лапароцентез виконується за допомогою троакара. Відносним протипоказом до лапароцентезу троакарним способом є раніше перенесені оперативні втручання на органах черевної порожнини. У такому разі дослідження можна виконати у віддаленій від післяопераційного рубця області безтроакарним способом – за типом мікролапаротомії, або провести черезшкірну пункцію черевної порожнини під контролем УЗД.

Підготовка до лапароцентезу, як при екстреній операції: евакуація шлункового вмісту, спорожнення сечового міхура, туалет передньої черевної стінки. Дослідження проводять в операційній. В положенні хворого на спині на 2 см нижче пупка під місцевою анестезією проводять розріз шкіри, підшкірної клітковини і апоневроза довжиною до 1,5 см. Апоневроз захоплюють у верхньому кутку затискачем Мікуліча або прошивають і підтягають черевну стінку догори у вигляді вітрила. Обертальним рухом троакара під кутом 45градусів проколюють черевну стінку спереду назад у напрямку до мечовидного відростка. Після витягання стилета через гільзу троакара в черевну порожнину в різних напрямах вводять поліхлорвінилову трубку відповідного діаметру – так званий “пошуковий” катетер. При цьому постійно аспирують вміст черевної порожнини шприцом. При отриманні патологічної рідини з черевної порожнини виконують лапаротомію. При негативному результаті (суха пункція) через катетер в черевну порожнину вводять 800-1000 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, дренаж фіксується до шкіри, а рана зашивається. При подальшому лабораторному дослідженні 1 мл цієї рідини визначають кількість еритроцитів, лейкоцитів та ά-амілази. Підвищення еритроцитів більше 100000, лейкоцитів більше 5000 та ά-амілази більше 17500 МО є показанням до лапаротомії.

Лапароскопія – є більш інформативним дослідженням, що дозволяє в 96% випадків вирішити діагностичні сумніви при гострій абдомінальній патології. Використання даного методу дозволяє скоротити частку невиправданих лапаротомій, що важливо у хворих з високим операційним ризиком.

Лапароскопія показана в екстрених ситуаціях, коли діагноз викликає сумніви, а всі доступні неінвазивні методи дослідження неінформативні. Даний метод показаний при вже встановленому діагнозі для проведення лікувальних заходів: дренування черевної порожнини, сальникової сумки при панкреонекрозі, проведення мікроіригатора для введення препаратів. З впровадженням відеолапароскопічної техніки, можливості лапароскопії значно розширилися, оскільки при більшості гострих хірургічних захворювань черевної порожнини можливе виконання оперативного втручання лапароскопічним способом.

Протипоказанням є тяжка серцево-легенева недостатність і підозра на розрив діафрагми. В цих випадках небезпека підвищення внутрішньочеревного тиску перевищує небезпеку проведення діагностичної мікролапаротомії.

До проведення лапароскопії хворого готують як на операцію. Перевагу віддають загальному знеболенню, що дозволяє розслабити м'язи і адекватно виконати дослідження.

На 2 см нижче пупка під кутом 45 градусів голкою Вереша для накладення пневмоперітонеума проколюють черевну стінку. В черевну порожнину вводять газ в об'ємі 3-5 л. Вище пупка розтинають шкіру на довжину 2 см і в черевну порожнину вводять троакар лапароскопа. Стилет заміняють оптичною трубкою з освітлювальною системою і виконують послідовний огляд черевної порожнини.

Диференційна діагностика. Диференційна діагностика “гострого живота” може виявитися вельми складною. Налічується більше 100 захворювань, що симулюють подібну клініку. До найчастіших причин можна віднести.

1. Захворювання серцево-судинної і дихальної системи: гострий інфаркт міокарду, аневризма черевної аорти, що розшаровується, плевропневмонія.

2. Хронічні захворювання ШКТ: гастрит, виразкова хвороба, дискінезія жовчовивідних шляхів, цироз печінки, хвороба Крону, абдомінально-ішемічний синдром.

3. Інфекційні захворювання: харчова токсикоінфекція, гострий ентероколіт, вірусний гепатит, неспецифічний або туберкульозний мезаденіт, оперізувальний лишай.

4. Гострі і хронічні гінекологічні захворювання: альгодисменорея, аднексит, ендометрит, пухлинні і кістозні утворення.

5. Захворювання і травми черевної стінки і діафрагми: грижі, абсцеси, гематоми, розриви м'язів, пухлини.

6. Пошкодження і захворювання опорно-рухового апарату: спондилоартроз хребта, метастази, грижі, пошкодження ребер.

7. Пошкодження і захворювання нирок: сечокам'яна хвороба, гострий пієлонефрит.

8. Неврологічні захворювання: радикулопатія, міжреберна невралгія, пухлини спинного і головного мозку.

9. Метаболічні розлади: цукровий діабет, уремія.

10.Захворювання крові: гемолітична анемія, гемофілія, хвороба Верльгофа, хвороба Шенлейн-Геноха.

Принципи передопераційної підготовки і лікування. Хірург завжди повинен пам'ятати, що чинник часу в невідкладній абдомінальній хірургії має домінуюче значення. Нерідко кожна година і навіть хвилини невиправданої затримки з операцією можуть привести до сумних наслідків.

Розкривая принципи надання медичної допомоги, слід зазначити, що хворі з діагнозом „гострий живіт” не повинні подаватись до операційної. Необхідно чітко визначити попередній діагноз, який за медичними критеріями є абсолютним показаням до хірургічного втручання.

У екстреній хірургії завжди доводиться мати справу з не підготовленим до операції хворим. Тому передопераційна підготовка повинна бути обов'язковим елементом лікування.

Шлунок необхідно випорожнити до операції, тому що під час наркозу може виникнути блювання з аспірацією шлункового вмісту в дихальні шляхи. Слід випорожнити сечовий міхур і поголити шкіру операційного поля.

Пацієнти у тяжкому стані потребують корекції розладів гемодинаміки, дихання, порушень водно-електролітного і кислотно-лужної рівноваг. Передопераційна підготовка спрямована на усунення небезпечних порушень діяльності життєво-важливих органів для безпечного проведення операції і профілактики ускладнень післяопераційного періоду. В таких випадках обов'язкове дотримання правил трьох катетерів – катетеризація центральної вени, зонд в шлунок, і катетер в сечовий міхур. Місце проведення (хірургічне відділення, операційна, відділення інтенсивної терапії), об'єм і характер передопераційної підготовки визначається спільно хірургом і анестезіологом. Вибір адекватної анестезії визначається залежно від патофізіологічних особливостей основного і супутніх захворювань, віку хворого.

Вибір операційного доступу залежить від діагнозу і локалізації патологічного процесу. При явищах розлитого перитоніту, як і при закритій травмі живота, показана серединна лапаротомія, обходячи пупок зліва, що забезпечує хорошу ревізію всіх відділів живота і туалет черевної порожнини. У разі відсутності топічного діагнозу, виконується середньо-серединна лапаротомія і залежно від подальших операційних знахідок, рана може бути розширена догори, вниз або в бік.

Характер і об'єм операції визначаються у кожному конкретному випадку індивідуально, виходячи з діагнозу і форми захворювання, віку і стану хворого, наявності ускладнень і інших причин.

Показанням до дренування черевної порожнини при лапаротомії є:

- наявність інфільтративно-гнійних або деструктивних процесів в черевній порожнині і заочеревинному просторі;

- операції на печінці, жовчовивідних шляхах і підшлунковій залозі;

- нестійкий гемостаз з паренхіматозною або капілярною кровотечею;

- при формуванні будь-яких видів анастомозів.

Дренажні трубки виводять через додатковий розріз або прокол в черевній стінці в стороні від лапаротомного доступу. При цьому слід прагнути, щоб отходження ексудативної рідині було з якнайменшим повільним опором. Надалі дренування може проводитися пасивно або активно з підключенням аспіраційної системи. Дренажі відаляються за показаннями, але не раніше 2-3 діб з моменту операції, коли по них припинить поступати ексудат. Слід пям'ятати, що будь-які дренажні системи перестають функціювати через 8-10 годин з моменту встановлення. Вони забиваються фібрином або прикриваються прилеглими органами. Тому промивання дренажів 2-3 рази на добу є необхідним елементом лікування.

Післяопераційна рана зашивається наглухо після туалету її антисептичними розчинами. За наявності гнійно-деструктивних процесів в черевній порожнині (гангренозно-перфоративний апендицит, абсцес), рана зашивається до апоневроза, а підшкірна клітковина рихло тампонується. При поширених формах гнійно-фібринозного перитоніту операція може закінчитися накладанням лапаростоми.

Всі лікувальні заходи в післяопераційному періоді повинні бути спрямовані на боротьбу з інфекцією, корекцію патологічних змін, пов'язаних з основним захворюванням, підтримка функції основних систем організму.

Таким чином, для поліпшення якості хірургічної допомоги хворим з гострими захворюваннями і пошкодженнями органів черевної порожнини необхідна чітка організація невідкладної медичної допомоги, що забезпечує своєчасну госпіталізацію хворих, всебічне обстеження їх в стаціонарі з розумним використовуванням всіх сучасних методів діагностики, ефективна передопераційна підготовка, раціональна хірургічна тактика і інтенсивна терапія в післяопераційному періоді. Способи обстеження і об'єм лікувальних заходів залежать від характеру захворювання або травми і можливостей лікувальної установи, у якій надається хірургічна допомога.

Список літератури

1. Галкин Р.А., Лещенко И.Г., Шебуев М.Г. Хирургический больной. –Самара, “Перспектива”.-1998. 256 с.

2. Крестин Г.П., Чойке П.Л. Острый живот: визуализационные методы диагностики. Пер. с англ. /Под ред. И.Н.Денисова. –М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001.-352.

3. Данилов И.В., Караванов А.Г. Ошибки в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний брюшной полости. –М.: Медицина. 1976. –326 с.

4. Дуденко Г.И., Петренко Г.Д., Михайлец Ю.А. Экстренная лапароскопия в неотложной хирургии. – К.: 1991. –176 с.

5. Жебровський В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. –Симферополь: Издательский центр КГМУ, 200. –688 с.

6. Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г., Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. –М.: Медицина, 352 с.

7. Матяшин И.М., Ольшанецький А.А., Глузман А.М. Симптомы и синдромы в хирургии. –К.: 1982. -144 с.

8. Невідкладна хірургія: Керівництво для лікарів /За ред. Ковальчука Л.Я. –Тернопіль: Укрмедкнига, 200. –288 с.

9. Татьяченко В.К., Овсяников А.В., Колган М.И. Клиническая анатомия и оперативная хирургия. –Ростов на Дону. “Феникс”, 2000. –640 с.

Лекція 2