Дата «____» ______20 г. «_____» часов «______» минут

Состояние ребенка в родильном зале после рождения: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, крайне тяжелое (подчеркнуть)

Крик: громкий, слабый, писклявый, стонущий, не кричит (подчеркнуть)

Движения: активные, мало активные, вялые, хаотичные, скованные, нет (подчеркнуть)

Мышечный тонус: нормальный, гипотония, значительная гипотония, атония, гипертония, меняющийся (подчеркнуть)

Кожа: красная, розовая, бледно - розовая, мраморная, цианоз (легкий, средний, выраженный, общий, периоральный, акроцианоз, области ягодиц), с иктеричным оттенком (подчеркнуть)

Точечные кровоизлиянияи петехии: есть, нет, склер, лица, кожи туловища, ягодиц, бедер, голеней (подчеркнуть)

Пастозность общая: есть (1, 2, 3 степени), нет (подчеркнуть)

Пастозность, отечность: стоп, ладоней, бедер, ягодиц, половых органов (подчеркнуть)

Тургор тканей: хороший, умеренный, удовлетворительный, снижен (подчеркнуть)

Головка: конфигурирована, круглая. Родовая опухоль, кефалогематома в ___________________

области____________см. Большой родничок ___________ см., не напряжен, слегка выбухает, выбухает при крике, напряжен, запавший (подчеркнуть)

Малый родничок открыт, закрыт (подчеркнуть)

Швы: открыты, закрыты (подчеркнуть)

Дискомплектация костей черепа: есть, нет, кости податливы, мягкие, плотные (подчеркнуть)

Глаза: чистые, гноятся (подчеркнуть)

Реакция зрачков: есть, нет (подчеркнуть)

Тремор: есть, нет, подбородка, конечностей, крупноразмашистый, мелкоразмашистый (подчеркнуть)

Спастичность кистей: есть, нет (подчеркнуть)

Физиологические рефлексы: Бабкина _____, Мро _____, Робинсона ______, опоры ____, автоматической ходьбы _____, Бауэра _____, Переза ___, Гапанта ______, активные, с быстрым истощением, снижены, отсутствуют (подчеркнуть)

Оценка морфологической зрелости по Петруссо

Признаки	Баллы
Ушная раковина
Сосок (ореола)
Половые органы
Исчерченность стоп
Кожа

Гестационный возраст: 30 + сумма баллов ____________________ недель.

Грудная клетка______________________________________________________________

Перкуторный звук: легочной, коробочный, укороченный в области _________________

Легкие: дыхание пуэрильное, ослабленное в нижних отделах, по всем легочным полям (спереди, сзади)___________________________________________________________

Хрипы: есть, нет, крепитирующие в области ________________, постоянные, непостоянные, на глубоком вдохе, единичные, в большом количестве, в нижних отделах, по всем легочным полям (спереди, сзади).

Число дыханий (ЧД) в 1 минуту_______________________________________________

Оценка степени СДР по шкале Сильверман и Donnes

Оценка	Баллы	Оценка	Баллы
Движение груди, живота		Окраска кожи
Западение грудины		Западение, вздутие грудной клетки
Втяжение межреберий		ЧД
Положение нижней челюсти		Крик
Дыхание		Дыхание
Сумма баллов		Сумма баллов

Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие, чистые, акцент ______. Шум_____ систолический, диастолический, короткий, средней интенсивности, выраженный (подчеркнуть)

Число сердечных сокращений (ЧСС) в 1 минуту__________________________________ ___________________________________________________________________________

Живот: мягкий, вздут, напряжен. Диастаз мышц передней брюшной стенки: есть, нет (подчеркнуть)

Тазобедренные суставы: чрезмерно подвижны, ограничены в разведении, свободно разводятся, симптом щелчка, есть, нет (подчеркнуть)

Печень: не пальпируется, пальпируется на _______ см ниже края реберной дуги, край мягкий, плотный, гладкий, бугристый (подчеркнуть)

Селезенка: не пальпируется, пальпируется на _______ см ниже края реберной дуги, плотная, мягкая (подчеркнуть)

Аномалии развития, стигмы__________________________________________________

________________________________________________________________

Пищевод: проходим, проба Элефанта_________

Анус: есть, нет (подчеркнуть)

Меконий: есть, нет, со слизью, с кровью (подчеркнуть)

Заключение_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План обследования__________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План лечения _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Температура при переводе в детскую палату (палату совместного пребывания) ______________

Время перевода в детскую палату______________________________________________

Температура в детской палате (палате совместного пребывания)____________________

Врач_________________ _________________________________________

подпись инициалы, фамилия

Вскармливание новорожденного (учет в граммах)

Режим питания(указать )______________________________________________________

День жизни   Часы кормления
груд-ное	докорм	груд-ное	докорм	груд-ное	докорм	груд-ное	докорм	груд-ное	докорм
___час___ мин
___час___ мин
___час___ мин
___час___ мин
___час___ мин
___час___ мин
___час___ мин
___час___ мин
___час___ мин
___час___ мин
Всего мл

День жизни   Часы кормления
груд-ное	докорм	груд-ное	докорм	груд-ное	докорм	груд-ное	докорм	груд-ное	докорм
___час___ мин
___час___ мин
___час___ мин
___час___ мин
___час___ мин
___час___ мин
___час___ мин
___час___ мин
___час___ мин
___час___ мин
Всего мл

Лист консультативного осмотра

«______» ________ 20 г. Сутки жизни________________________________________

Осмотр в составе: консультанта__________ ____________________________________,

подпись инициалы, фамилия

заведующего отделением _________________ __________________________________,

подпись инициалы, фамилия

лечащего врача _______________ _____________________________________________,

подпись инициалы, фамилия

дежурного врача _____________ ______________________________________________

подпись инициалы, фамилия

Поза: флексорная, неполной флексии, скованность________________________________

Крик: громкий, слабый, мозговой, со стоном, болезненный (подчеркнуть)

Двигательная активность: повышена, снижена, удовлетворительная (подчеркнуть)

Тонус мышц: удовлетворительный, повышен, снижен, дистония, ассиметричный (подчеркнуть)

Рефлексы новорожденных: сосательный____, поисковый____, Моро____, опоры_____, шага___, Бауэра____, защиты____, Галанта_____, Переса_____ живые, снижены, быстро угасают, угнетены.

Глазная симптоматика: косоглазие, нистагм, симптом Грефе_______________________

Склеры: чистые, инъекция сосудов, кровоизлияния в склеры, иктеричные (подчеркнуть)

Большой родничок______см, выполнен, западает, напряжен. Малый родничок____________см.

Головка конфигурирована, дискомплектация. расхождение швов на ______см, родовая опухоль в _____________области, кефалогематома _______________________________

кости_______________________см _____________________________________________

Кожные покровы: бледные, розовые, субиктеричные, иктеричные___________________

Сыпь: геморрагическая, токсическая эритема____________________________________

Слизистые: чистые, бледные, розовые, иктеричные_______________________________

Катаральные явления: ринит, конъюктивит (подчеркнуть)

Цианоз периоральный, периорбитальный, акроцианоз (подчеркнуть)

Тургор тканей: достаточный, снижен, пастозность, отеки век. на спине, низ живота, бедер, голеней, стоп (подчеркнуть)

Сосет самостоятельно________________________________________________________

Питание: усваивает, срыгивает, патологическое содержимое в желудке______________

Дыхание: носовое свободное, затруднено, ритмичное, аритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий, западение грудины. ДН_______,ЧД________в мин. Sa______%.

Аускультативно: дыхание проводится симметрично, ослаблено, хрипы ______________

___________________________________________________________________________

Тоны сердца: ритмичные, аритмичные, приглушены, глухие, шум___________________

___________________________________________________________________________

ЧСС_________________в минуту.

Живот: мягкий, запавший, вздут_______________________________________________

Печень____________________см, селезенка___________________________________см

Пупочный остаток_________________________ранка____________________________

Мочится____________________________.Стул_____________________________Другие особенности (указать)________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

План лечения _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные лабораторных исследований____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Врач________________ _______________ ______________________________________

должность подпись инициалы, фамилия

Врач______________ ________________ _______________________________________

должность подпись инициалы, фамилия

Врач_____________ ________________ _______________________________________

должность подпись инициалы, фамилия

Противотуберкулезная вакцинация Дата День жизни Доза № серии вакцины Срок годности Реакция на прививку Подпись медицинской сестры               Вакцинация не проводилась (указать причину)__________________________________ __________________________________________________________________________ Врач _____________ _______________________________________________ подпись инициалы, фамилия Вакцинация против гепатита «В» Дата День жизни Доза № серии вакцины Срок годности Реакция на прививку Подпись медицинской сестры               Вакцинация не проводилась (указать причину)__________________________________ __________________________________________________________________________ Врач _____________ _______________________________________________ подпись инициалы, фамилия

Эпикриз__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Состояние ребенка при выписке (переводе)____________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Рекомендации участковому врачу_____________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

«____»______ 20___г. Передала ребенка _________ __________ __________________ должность подпись инициалы, фамилия Адрес, по которому выбывает ребенок_________________________________________

Справку о рождении ребенка получила________________________________________ подпись матери

Организация здравоохранения, осуществляющая наблюдение за ребенком (указать) _ ________________________________________________ о выписке ребенка извещена.

«_____» _______________20 г.

Телефонограмму передала________ _________________________________________

подпись инициалы, фамилия

Телефонограмму приняла __________ ________________________________________

подпись инициалы, фамилия

Лист первичной реанимации

Фамилия ребенка

Проводили реанимацию: реаниматолог, неонатолог, педиатр, акушер-гинеколог, акушерка, медицинская сестра (подчеркнуть)

Оценка по шкале Апгар

1 мин

5 мин

ЧСС (балл +ЧСС)

Дыхание

Дата родов

«__»__20 г.

Мышечный тонус

Время родов

_час___мин

Реакция

Масса при родах

Цвет кожи

Срок гестации

Сумма баллов

Минуты после рождения

Мероприятия

сек

сек

ЧСС

Отсасывание из верхних дыхательных путей и трахео-бронхиального дерева (ТБД)

Характер аспиранта1

Отсасывание из желудка

Масочная вентиляция

Интубация трахеи (О)

Лаваж ТБД

ИВЛ мешок, аппарат 2

Pin mbar/см H2O

Частота в минуту

% O2

tin/tex

Эндотрахеал. введение3

SaO2

Массаж сердца

Катетер в v.Umbikali4

1.

2.

3.

4.

Примечания:

Оценка по шкале Апгар по баллам проводится на 1 и 5 минутах жизни.

При проведении реанимационных мероприятий обязательно отмечается на каждой минуте ЧСС.

Если на 5 минуте жизни ребенку проводится ИВЛ, то балльная оценка дыхания не проводится, а отмечается факт проведения ИВЛ; отмечается балльная оценка других параметров шкалы без указания суммы.

¹-С (сухо), В (околоплодные воды), М (примесь мекония), К (примесь крови)

²-указать название аппарата или мешка, ³-указать препарат и дозировку, ⁴-указать препараты и их дозировки

Ребенок переведен в: отделение интенсивной терапии и реанимации, отделение новорожденных, пост интенсивной терапии, физиологический пост, пост выхаживания недоношенных детей, обсервационное отделение (подчеркнуть)

Врач _________________ ________________________________________________________________

подпись инициалы, фамилия