Вірус натуральної віспи 3 страница

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

Генетическая наследственность является важной, но не означает роковой неизбежности

Многие думают, что генетическая наследственность настолько важ­на, что может ограничить свободу действий, однако это предположение далеко от истины. Все монозиготные близнецы имеют одинаковую ге­нетическую структуру, однако если один из них подвержен депрессии, то риск, что это заболевание возникнет у второго, составляет примерно 50—60 %. Если же один монозиготный близнец кончает с собой, то риск гибели от самоубийства для второго составляет всего 13 % (16).

Биологическая уязвимость (врожденный признак, обусловлен­ный генетическими факторами) у некоторых людей усиливается, если человек растет и развивается в неблагоприятной психологичес­кой обстановке (17). В этом случае может возникнуть психическое расстройство, которое является очевидным фактором суицидально­го риска. Аналогичные события могут произойти и в зрелом возрас­те. Когда ранимый человек воспринимает окружающую среду как чрезмерно стрессовую, не может справиться с внешним стрессом, давление которого становится слишком тяжелым, можно с гаранти­ей прогнозировать появление у него тревоги, депрессии, чувства без­надежности и серьезных суицидальных мыслей с кульминацией в форме самоубийства.

Изменения в структурах мозга

Вполне вероятно, что существуют и различные защитные факторы, которые могут влиять на функции мозга в позитивном смысле. Различ­ные исследования показывают, что структуры мозга хорошо развиты уже при рождении и в дальнейшей жизни могут подвергаться модифи­цирующему влиянию среды. Длительный, порой ежедневный травмати­ческий опыт насилия, инцеста, и другие неблагоприятные ситуации в детстве ведут к тяжелому стрессу. Этот стресс влияет на некоторые от­делы мозга (гипоталамус и гипофиз) и надпочечники, и повышенная секреция их гормонов (кортизола и адреналина) оказывает пагубное воздействие на центральную нервную систему (4). В некоторых случа­ях оно может вызвать разрушение нейронов гиппокампа, являющегося одним из эволюционно древних отделов мозга. Долгое время счита­лось, что мозг может только разрушаться, и нервные клетки погибают на протяжении всей жизни, и лишь недавно неврология признала рево-

Глава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

люционное открытие, что мозг способен к регенерации и восстановле­нию (18, 19).

Нейроны могут формироваться вновь и регенерировать вследствие активизации клеточного деления и роста и создавать новые связи с дру­гими клетками мозга. Возможно, благоприятные жизненные обстоя­тельства также могут отражаться на деятельности мозга. Например, описано повышение кровоснабжения мозга в связи с различными фор­мами активности, в частности, психотерапией. Возникает вопрос, под­вержена ли активность мозга только временным изменениям, или они могут быть более продолжительными? Можно ли предполагать, что у пациента возникнут новые нервные связи или нейроны? В конечном счете, эти процессы могут привести к тому, что психосоциальные воз­действия повысят устойчивость людей к стрессу и снабдят их лучшими возможностями влияния на собственное благополучие.

Таким образом, центральная нервная система не является неизмен­ной, как считалось раньше. Она развивается в течение жизни в резуль­тате постоянного взаимовлияния между генетической основой и тем, что человек приобретает в контакте с окружающей психосоциальной и физической средой. Таким образом, в действительности ни один чело­век не предрасположен к самоубийству как к роковой неизбежности.

Классификация суицидального поведения

По определению самоубийство — это преднамеренное действие. Однако важную роль могут играть бессознательные психологические компоненты. Если отсутствует прощальная записка, то иногда трудно понять причины самоубийства, а также был ли это преднамеренный шаг или случайность без намерения умереть, например, в случае при­ема прописанного лекарства, алкоголя или больших доз наркотиков. Возможно, при многих суицидах истинное желание умереть отсутство­вало.

Если человек выжил, то самоубийство регистрируется как попытка. Тем не менее люди, предпринявшие суицидальную попытку, отличают­ся от совершивших самоубийство, и существует практика их описания как двух отдельных, но частично перекрывающихся популяций. Эти группы различаются по эпидемиологическим показателям, но с психо­логической точки зрения различие между ними невелико. Среди людей, предпринявших попытку, немало схожих с теми, кто совершил само­убийство.

Раздел //. Теоретическая модель суицидального поведения

Порой на личностном уровне бывает трудно найти грань между се­рьезными мыслями о самоубийстве и суицидальной попыткой. Тем бо­лее поражают разительные отличия, обнаруженные в рандомизирован­ных исследованиях различных популяционных групп в разных странах в отношении частоты возникновения суицидальных мыслей в прошед­шем году (9—13 %) и в течение всей жизни (3—5 %), а также частоты суицидальных попыток в прошедшем году (0,2—0,6 %) (20).

Покорны (21) предложил использовать понятие «суицидального по­ведения», включающего суицидальные мысли (суицидальное мышле­ние), предпринятые попытки и самоубийство. В то же время Пайкел с соавт. (22) ввел понятия «усталости от жизни» и «желания смерти». Эти явления можно рассматривать как самостоятельные феномены или предвестники суицидальных мыслей. Эти представления легли в осно­ву модели суицидального процесса.

Бесков (23), основываясь на этих понятиях, разработал модель, ко­торая часто используется в ретроспективных исследованиях завершен­ных самоубийств.

Модель показывает, что суицидальное поведение имеет свою пре­дысторию, и текущий процесс является продолжением постепенного нарастания серьезности суицидального поведения, начиная с усталости от жизни до желания умереть, от суицидальных мыслей до попыток и завершенного самоубийства.

Исследования Вассерман (24) показывают, что большинству суици­дальных действий предшествуют процессы различной длительности с индивидуальной динамикой. Обычно суицидальный процесс длится месяцами, однако у некоторых он продолжается более года, а для паци­ентов с хронической депрессией, шизофренией или химической зави­симостью он может быть пожизненным. У молодых людей с адаптаци­онными расстройствами продолжительность процесса может составить несколько дней или недель. Склонность к суициду может быть острой, хронической или латентной. Мысли о самоубийстве могут совсем от­сутствовать на протяжении длительного времени, но в случае нового стресса возникают вновь.

Суицидальный процесс — расширенный контекст модели стресс-уязвимости

Модель стресс-диатеза (1) можно дополнить более широкой моде­лью развития суицидального процесса, которая позволяет лучше понять

Глава 2. Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

динамику взаимодействия между суицидальными людьми и их окруже­нием и дает возможность изучать «суицидальную коммуникацию» (ди­намику взаимодействия между суицидальным субъектом и его семьей или другим значимым человеком), а также взаимодействие между на­следственными и приобретенными состояниями (см. рис.2.1). В этой модели учитываются следующие факторы:

— роль личности и когнитивного стиля суицидального человека;

— роль факторов окружающей среды;

— роль стресса в проявлении предрасположенности;

— роль реакций других людей и влияние их психосоциальной и культуральной поддержки на исходы;

— обстоятельства, уменьшающие уязвимость (защитные факторы) и способствующие самоубийству или суицидальной попытке (факторы риска).

В этой модели связи между суицидальными мыслями и попытками самоубийства перестают быть явными, становятся эфемерными. На ис­ход влияют факторы риска и защиты во взаимодействии с предрасполо­женностью. Самоубийство расценивается не как болезнь, а как дей­ствие, возникающие в результате взаимодействия когнитивных, аффек­тивных и коммуникативных аспектов.

В результате лечения суицидальный процесс может быть прерван, кроме того, он может затихнуть спонтанно. Влияние ряда различных факторов на суицидальный процесс вытекает из данных различных эпидемиологических исследований и психологических обследований индивидов. Важно изучать и понимать суицидальный процесс не толь­ко на индивидуальном, но и на межличностном (коммуникативном) уровне, а также в связи с другими внешними факторами на уровне об­щества (в рамках социальной интеграции), равно как и в отношении культурного и физического окружения.

В этой книге термин «суицидальный» применяется для описания чело­века, который имеет интенсивные и серьезные мысли о самоубийстве. Этот термин охватывает также людей с неотчетливыми и не столь сильными су­ицидальными мыслями, которые, однако, находятся в зоне суицидального риска вследствие действия различных факторов, а также тех, кто пытался покончить с собой в течение года, предшествовавшего исследованию. Фак­торы риска включают: психические заболевания, расстройства личности и негативные события жизни (см. главы 4—13). Риск становится особенно высоким, если одновременно исчезают (или ослабевают) один или не-

Рис. 2.1. Модель уязвимости к стрессу и развития суицидального процесса от суицидальных мыслей до самоубийства

/лава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

сколько факторов, которые в норме обеспечивают некоторую степень за­щиты (факторы защиты обсуждаются в этой главе ниже).

Суицидальная коммуникация

Ответная реакция других людей на суицидальные сообщения чело­века сама по себе может обеспечить частичную защиту от суицидаль­ных действий (24). Однако, к сожалению, она может стать и отчетливым фактором риска, усугубляющим состояние хаоса и ненависть к себе у суицидального человека и ускоряющим суицидальный процесс в нега­тивном направлении (25). Затухание суицидального процесса или его перерастание в суицидальную попытку или самоубийство зависит от следующих факторов.

— способность человека к просьбам о помощи и ее получению;

— способность других людей (включая персонал) из окружения суицидального человека к распознаванию его/ее суицидального сообщения и серьезному отношению к нему.

Диалог с суицидальным пациентом

Применив диалог с использованием дружеского обращения, можно помочь суицидальному человеку вербализовать его внутренние пережи­вания и выразить их вслух, что заложит основу для межличностного об­щения и доверительного контакта. В целях предотвращения самоубий­ства очень важно серьезно воспринимать каждое упоминание о нем.

В обществе распространено мнение, что люди, говорящие о суици­де, никогда его не совершат. Это один из мифов о самоубийстве. Тем не менее, существует определенная категория людей, которые, даже нахо­дясь на грани суицида, не сообщают о своих намерениях. И хотя они могут иметь близких людей, но, будучи эмоционально одинокими, не делятся своими размышлениями ни с кем Часто после совершения са­моубийства в семье могут возникнуть мысли типа «На самом деле я не знал человека, с которым жил» Мужчины, которые живут по принципу «в одиночестве — сила» и не желают или не осмеливаются проявлять свои эмоциональные потребности и мысли, как правило, характеризу­ются малой общительностью. Молодые люди тоже могут иметь замет­ные трудности в общении. Внешне малообщительные люди могут вес­ти себя адекватно или почти адекватно, несмотря на то, что на самом деле вынашивают мысли и планы самоубийства

Раздел // Теоретическая модель суицидального поведения

Диалог как средство уменьшения беспокойства и хаоса

Суицидальное общение (т.е. упоминания о суицидальных мыслях и планах совершения самоубийства) может сильно различаться по интенсив­ности, как в течение дня, так и в длительной перспективе. С помощью диа­лога можно отвлечь человека от мыслей о самоубийстве и дать ему какое-то направление для поиска альтернативных путей решения конфликтов. Поначалу иные решения, предложенные помогающим лицом, могут быть отвергнуты, но в дальнейшем их могут воспринять и, возможно, использо­вать. Беседа и общение уменьшают растерянность, беспокойство и панику. Для диалога с суицидальным пациентом необходим чуткий собеседник — человек, который не обостряет у него чувства вины и бесчестья, не оскорб­ляет его и готов к оказанию практической помощи, например, позвонить в больницу или поддержать чем-то, что оказалось вне сферы внимания в пе­риод хаоса. Подобные люди способны прервать душевный паралич, кото­рый суицидальные люди могут испытывать даже перед самыми незначи­тельными обязательствами. Таким образом, с помощью диалога и практи­ческой поддержки можно расширить туннельное сознание суицидального человека и избавить его от сужения когнитивных возможностей.

Типы суицидального общения

Суицидальное общение можно разделить на вербальное и невер­бальное. В свою очередь, эти виды делятся на прямое и косвенное об­щение (24, 25).

Прямое вербальное общение

При прямом вербальном суицидальном общении человек либо прямо выражает свое намерение свести счеты с жизнью, либо — менее четко — чувства, что все вокруг безнадежно, и осталось единственно правильное ре­шение — покончить со всем этим сразу. Иногда эта форма общения выража­ется в ссорах со значимыми людьми и обвинениях, что они являются винов­никами возникших проблем и, в подтексте, — в суицидальной ситуации.

Косвенное вербальное общение

Косвенное вербальное общение иногда является менее отчетливым, поскольку высказывания типа «Так дальше продолжаться не может», «Я

Глава 2 Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

не вижу смысла в жизни», «Возможно, мы больше не увидимся» и «Гля­дя на этот мир, перестаешь удивляться, что многие хотят покончить с собой» часто интерпретируются с трудом. Для правильного понимания эти высказывания нуждаются в контексте. Некоторые из них можно лег­ко интерпретировать, тогда как понимание других приходит лишь рет­роспективно.

Прямое невербальное общение

Примером прямого невербального общения может быть приобрете­ние оружия или накапливание рецептов на наркотические или сильно­действующие медицинские препараты.

Косвенное невербальное общение

Составление завещания, раздача подарков на память, оплата долгов и изменение страхового договора — все эти поступки могут быть при­мерами косвенного невербального общения. Другими выражениями су­ицидального намерения могут быть активные усилия по поддержанию контактов с близким человеком или медицинскими службами, а также поиски уединения и изоляция.

Ответная реакция окружающих

Эмпатия

Прямое суицидальное общение интерпретировать легче всего, но собеседник часто ему не доверяет, сомневаясь в искренности намере­ний человека покончить с собой. Косвенная форма суицидального об­щения более трудна для понимания стороннего наблюдателя, однако члены семьи часто замечают, что человек изменился, и инстинктивно понимают суть происходящего. В лучшем случае некоторые из его близ­ких начинают осознавать ситуацию, проявлять эмпатию, оказывать под­держку и обращаются за помощью, чтобы обеспечить адекватное на­блюдение, профессиональную поддержку и лечение.

Амбивалентность

Ответная реакция некоторых людей может состоять из участия, бес­покойства или молчания. В результате возникает амбивалентность в

Раккл II Теоретическая модель суицидального поведения

отношении суицидального человека (одновременно возникает желание остаться с ним и покинуть его, искать помощи и выжидать). В крайних случаях люди могут в различной форме проявить в отношении него пря­мую или косвенную агрессию. Может возникнуть парадоксальное вза­имодействие между сверхчувствительным суицидальным человеком, находящимся в состоянии безрассудства, хаоса, раздражения и перио­дической агрессивности или парализованным в смысле поиска страте­гий выживания, и окружающими людьми, которые склонны к молча­нию, осторожности и реакциям избегания или могут просто отвернуть­ся от него.

Характер реакций окружающих имеет решающее значение для раз­вития суицидального процесса, его приостановки или ускорения. Их молчание не помогает суицидальному человеку. Амбивалентность чувств и устремлений окружающих может усилить его амбивалент­ность; возникает порочный круг. Суицидальные люди в силу нарушен­ного осознавания во всем видят только темные стороны, отличаются сниженной самооценкой и преувеличивают свои сложности. Часто они воспринимают только негативный полюс амбивалентности членов се­мьи и других людей (например, поступки, свидетельствующие о жела­нии прервать отношения или не оказывать помощи) и интерпретируют их высказывания и поведение как недостаток любви и интереса или от­вержение. У них существуют сложности в осознавании позитивного полюса амбивалентности (например, заботы и участия), хотя ее две сто­роны всегда присутствуют вместе.

Агрессия

Если родственники или значимые для суицидента люди проявляют чрезмерное потрясение, агрессию в вербальной или невербальной фор­ме или поворачиваются к нему спиной, то суицидальный человек оста­ется наедине со своими планами и собственной агрессией, которую мо­жет направить против себя. В некоторых случаях безразличие и агрес­сия окружающих могут его убить.

Действия окружающих могут спасти жизнь

Реакция окружающих имеет особенно важное значение, если у суи­цидального человека сохранилась единственная близкая связь. Важны-

Глава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

ми являются и реакции медицинского персонала (см. главы 17 и 27). С другой стороны, родственники и другие близкие суицидента сами весьма нуждаются в поддержке и иногда профессиональной помощи, поскольку их амбивалентные и агрессивные реакции вытекают из соб­ственных душевных конфликтов, которые, выйдя на передний план, могут ввергнуть их в экстремальную ситуацию.

Меннингер подобно Фрейду рассматривает суицид как отраженное или «инвертированное» убийство. Он считает, что гнев направляется внутрь индивида вместо того, чтобы выплеснуться наружу и обратить­ся на человека, ответственного за его возникновение (см. главу 14).

Углубленные исследования

Модель, представленная в таблице 2.1, обеспечивает стратегию для исследования фантазий, желаний и мыслей суицидального индивида, а также его намерений, планов, побуждений и решений о совершении са­моубийства. Стадии суицидального процесса можно рассматривать, как попытки разрешить различные внутренние психические и внешние конфликты, найти новые средства приспособления к неустойчивым жизненным ситуациям или как «крик о помощи».

Вначале мысль о самоубийстве может быть мимолетной. Ее могут отвергнуть, потом вновь вернуться к ней, еще раз отвергнуть... и так далее, пока, в конце концов, она не появится в виде единственно воз­можного выбора.

Непосредственно перед суицидальным действием (попыткой или самоубийством) интенсивность суицидального процесса нарастает, чувства безнадежности, беспомощности и отчаяния сочетаются с симп­томами различных психических расстройств. Происходит заострение личностных черт. На передний план выходят неадекватные стратегии адаптации к жизненными ситуациям, человек утрачивает способность к широкому осмыслению проблемы из-за резкого сужения когнитивных возможностей и «поля зрения». Беспокойство воспламеняет суицидаль­ный процесс, и сознание вращается только вокруг мыслей, как и когда, придет смерть.

Когда человек принимает решение о смерти, хаос может смениться фазой спокойствия, которая часто вводит окружающих в заблуждение. Однако при наличии защитных факторов частым следствием становит­ся отказ от акта саморазрушения.

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

Защитные факторы

Потеряет ли человек контроль над своей жизненной ситуацией и что будет исходом этого: суицид, попытка самоубийства или только суицидаль­ные мысли — это определяется не только риском, но и присутствием за­щитных факторов. Суицидальное мышление определяется ситуацией, и человек сводит счеты с жизнью только тогда, когда актуальные факторы риска действуют совместно, а факторы защиты исчезают или ослаблены.

Следовательно, баланс между жизнью и смертью определяется не только наличием факторов риска, но и доступом к факторам защиты, которые усиливают стратегию выживания суицидального человека.

Защитные факторы могут быть связаны с источниками удоволь­ствия, которые отличаются непостоянством и все же доступностью, или с контактами, приносящими удовлетворение, с занятостью или интерес­ными увлечениями. Другим примером являются связи с семьей (роди­телями, братьями, сестрами, детьми или внуками) и соседями, а также участие в работе религиозных, политических и других групп и коллек­тивов. Еще одним способом предотвращения самоубийства может стать появление отзывчивого, готового выслушать человека, возможность получить доступ к психотерапии и медикаментозным средствам, кото­рые могут помочь вернуться к стратегиям выживания, успешно приме­нявшимся данным человеком в прошлом.

Факторы защиты содержатся в сознании как самого суицидального человека, так и окружающих его людей. В настоящее время исследова­ния концентрируются на поисках долгосрочных стилей жизни, которые защищают человека от той или иной формы суицидального поведения. К защитным факторам относятся гибкость мышления, способность анали­зировать суть проблем, искать альтернативные решения, минимизация (а не преувеличение) значения какой-либо негативной жизненной ситуации, оптимизм и расположенность суицидального человека и его семьи к по­иску помощи и факторов защиты. С другой стороны, упреки, обвинения и избегание проблем коррелируют с суицидальным риском (14).

Протективный стиль жизни — это результат воспитания в безопас­ных, надежных условиях, это системная ситуация, когда родители адек­ватны, то есть проявляют эмоциональную чуткость к нуждам ребенка, его нормам и ценностям, а также заботятся о нем с момента рождения до взросления (26). Безопасная ситуация дополняется крепкими дру­жескими взаимоотношениями и другими связями в зрелости, женить­бой и новой семьей. Важным защитным фактором является и соци-

Глава 2. Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

альный, культурный или религиозный контекст в значимых для семьи и жизни человека случаях.

Защитные факторы очень существенны для формирования «имму­нитета» против суицидальных побуждений. К таким факторам также от­носится лечение любого сопутствующего психического заболевания. В сохранении психического благополучия участвуют и физические факто­ры — так, наряду с другими психосоциальными факторами окружаю­щей среды, ключевые факторы защиты включают сбалансированное питание, полноценный сон, достаточное количество солнечного света (все, что влияет на функции нейромедиаторов и, соответственно, на психическое здоровье).

Библиография

1. Мапп ^.^., Киетаих С, Иаах С, Ма1опе К. То\уагс1 а с1т1са1 тос1е1 от'зшасЫ

ЬеЬауюиг т рзусЫатпс раНепхз. Лш../. Р.5>'сЛ/я?п'. 1999; 156:181 - 189.

2. йатазю А.К. ТотоагсЬ а пеигора1Ьо1о§у от" етотюп апс! тооё. ЫаНи-е. 1997; 386:769—770.

3. Оеакт ХЕ ТЬе го1е оГзегогошп т рашс, агшету апс! ёергеззюп (геу1е\у). 1п1.

СНп. Рзускоркагтасо/. 1998; 5ирр1. 4: 51 -55.

4. ЗаПом'ау 5., Ма11оу Р., Ситтт%з З.Ь. (ейз). ТЬе пеигорзусЫаП'у оГЬтЫс апс1

5иЫгор1са1 сИзогйегз. Атегчсап Р.чус1па1г1С Ргем. 1997.

5. Ш1зоп ^., РгаЬисШ К. 8гге55 зепзШуку агк! рзусЬора{Ьо1о§у. 1п: ШПзоп }. (ей). Тгаита, (гапзГогтаиоп апс! Ьеа11п§: ап т1е§гаиус арргоасЬ 1о (Ьеог>г: геяеагсЬ, апс1 ро5(-1гаита(1с (Ьегару. Ые\у Уогк: Вгиппег-Маге1; 1989:75— 110.

6. Ко1Ъ В., \УЫ?;ка\\-1.(2. РипдатепГаЬ оПштап пеигор5усЬо1о§у. N6%' Уогк, ШН

Ргеетап апс! Сотрапу, 1995.

7. Ас/ат5 В.. Ьекпег! К. Рго1оп§ес1 (гаита апс! зиЬзециеп! 5и1С1(1а1 ЬеЬау1оиг: сЫШ

аЬизе апс! сотЬа! (гаита геУ1е\\ес1. / Тгаитапс §1ге$5. 1997; 10:619 634.

8. Ати М., Кар1ап 2., Е[гот К., Копег М. 8и1с1с1е Г1зк апс! соргпц 81у1еч 1п роз«гаита{1с 51гез5 с1|5ог<1ег рапепк. Рзуско1кег РзусИозот. 1999; 68:76 81.

9. уап с!ег Ко/к В А. Репу С, Негтап ^.^. СЬПсШоос! опцтз от" 5е1Г-с1е51гис11Уе ЬеЬаУ1ог. Ат. 1 Р.чус/иаПу. 1991; 148:1665 1671.

10. Ыи В., В\ог1о 3., ТаппепЬаит В., ег о/. Ма(егпа1 саге, Ырроса]пра1 §1исосог-[|С01с1 гесер1огк, апс! Ьур01Ьа1ат1с-р1ти11агу-ас1гепа1 гезропзсз го йГгс8$. Баете. 1997; 277:1659 -1662.

11. Соссаго Е.Е, А$1Ш З.1.. Сеп1га1 зего1опег§1с ГипсПоп 1П рагази1С1с1е Рт^. Ыеигорх\'скор1тгтасо1 В1о1. Рзуск/Ш/у 1990. 14:663-674.

12. гап Ргааа Н.М. СотогЫс!|!у (рзусЬо) апа1узес1 Вг. У. Рзус/па/п- Зирр1 1996; 30:129 134.

Разде: II Теоретическая модель суицидального поведения

13 Ые\\юти /IV ЗеНе О \1с1\оп А К е! а! Оесгеаьеё тетогу регГогтапсе т ЬеаКЬу Ьитапз тЛлссс! Ьу ч1ге55-1еуе1 со!115о1 (геаПпсп! А\скг,е\ о[Сепии! Р<,и1иа1п 1999 56(6) 527 533

14 Но)ечк N КоЬшк Т /апеч I е! а/ Сорт^ 5Ту1е>5 апс1 зшечйе п?к Асга Рт1иа» 5саш1 1996 91 4Я9 493

15 Ре1\1оп М Ь МЬ^епнап й Сеуе) Т с/ а! Тугоыпе Ьуёгоху1азе аПсЬс с115(пЬи(1оп 1П ьи1С1с1е а((етр(сг$ Р\ускш1гу Ке\ 1997 72 73 80

'Ъ Ко\ А ОепеПс апс1 Ью1о§1с пзк ГасЮгз Гог 5шс1с1е т с1ерге551Уе й^огйе!^ Рчм/иашс диаПе/Н 1993 64 345 358

17 КиЬе}1Ч1ет /Ь ИаПоп 4 Кач1еп I е! а! ЗшасЫ ЬеЬауюиг т ас1о1е5сепГч ^(гезь апс! рго(ес(юп т с11ГСегеп(Гапи1у соп(ехГ5 Ат ^ ОнНорпскиНп 1998 68 274 284

18 Оа^еГН МаттаЬап пеига! 51ет сеПз Заепсе 2000,287 1433 1418

19 Мшпз8оп С В Зуепыоп М Ш11$1ес111 е! а! Ыеига! 5!ет се!1ч т (Ье айиН ЬитапЬгат Е\р Се11 Ке\ 1999,253 733-736

20 КатЬе1§ IЬ Штепнап О Ргеуа1епсе оГ герог1ес! чшс1с!а1 ЬеЬауюиг т 1Ье §епега1 рори1а(юп апс1 теп(а1 ЬеаИЬ-саю 51а?С Р$м1ю1 Мее! 2000, 30 1189 1196

21 Рокоту АО А зсЬете (Ъ! с1а581Гут§ зиюкЗа! ЬеЬауюгз 1п Веек АТ, Ксмиск Н 1^ Р, ЬеШеп V ] (ей$) ТЬе ргейюГюп о<"5и)С1с1е Во% ю, Магу1апс!, ИЗ А СЬаг1е5 Ргечя 1974 29 44

22 Рауке1 Е 8 Муег% 3 ^ ЬтАемЪа! /У Таппе/ 7 5шск1а1 Гее1га§ь ш (Ье §епега1 рори1а(юп а ргеуакпее ьГийу В/ У Р$\сНш1п 1974. 124 460 469

23 Веской 1 ЗшскЗе апс1 теп1а1 с!15ОГ(1е1 т ЗхуесЬзЬ теп Ас1а Рцскюи Зсапс! 1979, 5ирр1 277 1 138

24 РснЪеюы Л /. Зкпе1с1тап Е 3 ТЬе сгу Гог Ье1р №\у Уогк МсОгатл-Н111 1961

25 1Уо1к-Ш15чеппап И Зи1С1с1а1 соттишса1юп о^регзопч апетр(ш§ чи1с1с!с апс! геьропчез оГ51§шПсап1 огЬегз АсШ РзусИши Зсапа 1986,73 481-499

26 КиНе/ М Кеч111епсе т сЬе Гасе оГас!уегы1у Рго1ес!1уе ГасШгз апс! гез151апсе Го

ю ё1ьогс1е1 В/ ] РчхскшИу 1985,147 598 611

Нейробиология самоубийства

и суицидальных попыток *

Дж. Джон Манн, Виктория Аранго

Введение

Самоубийство неизменно является осложнением психических рас­стройств. Психологические аутопсии показывают, что у более 90 % по­кончивших с собой отмечались распознаваемые серьезные психические расстройства (1) Тем не менее, большинство психически больных ни­когда не предпринимали попыток суицида, за исключением, пожалуй, ли с пограничным расстройством личности Причиной многих самоубийств являются расстройства настроения, они связаны примерно с 60 % всех случаев При биполярных расстройствах частота суицидов в течение жизни оценивается в 20 %, а из числа страдающих униполярной или тя­желой депрессией сводят счеты с жизнью 15 % В то же время, несмот­ря на высокий уровень самоубийств в этой категории, многие больные с расстройствами настроения никогда не кончают с собой В связи с этим возникает вопрос — почему одни люди с психическими расстройства­ми подвержены суицидальному риску, а другие — нет9 Мы предполо­жили, что существует диатез или предрасположенность к суицидально­му поведению При обсуждении его нейробиологии важно отличать биологические корреляты диатеза (предрасположенности) к суицидаль­ному поведению от биологических коррелятов стрессоров, приводящих к суицидальным проявлениям, таких как первичное психическое рас­стройство (1) Каждая из этих двух областей имеет различные биологи­ческие корреляты

Существует множество доказательств, что самый распространен­ный стрессор (фактор риска) или пусковой механизм самоубийства, а

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

именно тяжелая депрессия, связана с ослаблением серотонинергической функции в различных отделах мозга. Однако нарушения серотонинерги-ческих функций мозга, связанные со склонностью к суицидальному по­ведению (диатезом), независимы от таковых при депрессии. При тяжелой депрессии отмечаются: снижение числа транспортеров (трансмембран­ных переносчиков) серотонина в тромбоцитах (2), снижение уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-Н1АА) в спинномозговой жидко­сти (3) и замедленная реакция пролактина в ответ на оральный прием фенфлурамина (4) и внутривенное введение Ь-триптофана (5). Эффек­тивность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при депрессии также предполагает наличие серотонинергической недоста­точности. Нарушения серотонинергической функции при тяжелой деп­рессии вероятнее всего являются биохимической характеристикой, по­скольку они проявляются даже в случаях клинического улучшения.

Доказательства наличия биологических факторов, способствущих суицидальному риску

Значительное количество данных указывает, что на суицидальное по­ведение влияют семейные и генетические факторы. Уровень самоубийств и суицидальных попыток выше в семьях, имеющих суицидальную исто­рию, по сравнению с другими семьями, в том числе и с психиатрической патологией. Монозиготные близнецы имеют более высокий уровень кон-кордантности (т.е. совпадения у обоих близнецов) в плане суицидальнос-ти, чем дизиготные (7). Рой и соавт. выявили более высокий уровень кон-кордантности суицидальных попыток для монозиготных близнецов, по сравнению с дизиготными, пережившими самоубийство близнеца. В крупнейшем исследовании близнецов выявлено, что уровень конкордан-тности в плане серьезных попыток суицида у монозиготных близнецов (23,1 %) был более чем в 17 раз выше, чем риск в общей выборке. Уро­вень конкордантности для суицидальных попыток был выше, чем для за­вершенного самоубийства, что указывает на наследственную природу обоих феноменов. Исследования приемных детей показывают, что суици­дальный риск передается из биологической семьи в приемную при рож­дении неивисимо от передачи расстройств настроения или психозов, что является мощнейшим доказательством генетической передачи. Семей­ные самоубийства показывают, что передача суицидального поведения не зависит от наследования психопатологии, связанной с суицидальным по­ведением. Другими словами, семейный перенос стрессоров, таких как