Функциональное деление 5 страница

Плечевой сустав получает п и т а н и е из rete articulare, образованной ветвями a. circumflexa humeri anterior, a. circumflexa humeri posterior, a. thoracoacromialis (из a. axillaris).

Венозный отток происходит в одноименные вены, впадающие в v. axillaris. Отток л и м ф ы — по глубоким лимфатическим сосудам — в nodi lymphatici axillares. Капсула сустава иннервируется из n. axillaris.

Часть мышц, прикрепляющихся к костям пояса и к плечевой кости, берет начало от скелета туловища, располагается в области спины и груди и уже описана в соответствующих главах. Здесь рассматриваются шесть собственных мышц плечевого пояса, которые начинаются от лопатки и прикрепляются на верхнем конце плечевой кости. Они покрывают почти со всех сторон плечевой сустав и распределяются в два слоя.

Классификация мышц плечевого пояса по расположению:

1 — поверхностный слой — m. deltoideus;

2 — глубокий слой, расположенный на дорсальной поверхности лопатки, — mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor, teres major;

3 — глубокий слой, расположенный на реберной поверхности лопатки, - m. subscapularis.

Дельтовидная мышца, m. deltoideus, имеет треугольную форму, крупнопучковое строение, лежит поверхностно, покрывая плечевой сустав спереди, сзади, сверху и латерально. Мышца начинается напротив мест прикрепления m. trapezius: от латеральной трети ключицы, акромиального отростка и ости лопатки, а также от fascia infraspinata; прикрепляется к tuberositas deltoidea humeri. Под мышцей, между глубоким листком ее фасции, капсулой плечевого сустава и tuberculum majus humeri, располагается значительных размеров синовиальная поддельтовидная сумка, bursa subdeltoidea.

Функция: могут сокращаться отдельные части мышцы, так как она имеет крупнопучковое строение. Ключичная часть мышцы осуществляет сгибание в плечевом суставе и вращение внутрь; лопаточная часть — разгибание и одновременное вращение наружу; средняя — акромиальная часть — отведение. При сокращении всей мышцы происходит отведение руки до 70 градусов.

Надостная мышца, m. supraspinatus, занимает одноименную ямку лопатки; начинается от поверхности fossa supraspinata и фасции того же названия, проходит под acromion и ligamentum coracoacromiale; прикрепляется к верхней площадке tuberculum majus humeri и к капсуле плечевого сустава.

функция: вместе с m. deltoideus отводит плечо; оттягивает капсулу сустава, предохраняя ее от ущемлений.

Подостная мышца, m. infraspinatus, начинается на лопатке от fossa infraspinata и одноименной фасции. Пучки мышцы, конвергируя, проходят в латеральном направлении (позади плечевого сустава), прикрепляются к средней площадке tuberculum majus humeri и к капсуле сустава.

Функция: вращает плечо кнаружи, оттягивает капсулу сустава.

Малая круглая мышца, m. teres minor, примыкает снизу к m. infraspinatus (часто неотделима от нее). Мышца начинается от дорсальной поверхности лопатки ниже подостной мышцы, идет латерально, прикрепляется к нижней площадке tuberculum majus humeri и к капсуле плечевого сустава.

Функция: вращает плечо кнаружи, оттягивает капсулу сустава.

Большая круглая мышца, m. teres major, начинается от дорсальной поверхности лопатки у нижнего ее угла, идет латерально и вверх, тесно прилегая к сухожилию m. latissimus dorsi, пересекает спереди хирургическую шейку плечевой кости и прикрепляется к crista tuberculi minoris humeri. Здесь кроме подсухожильной сумки широчайшей мышцы спины, bursa subtendinea m. latissimi dorsi, находится еще подсухожильная сумка большой круглой мышцы, bursa subtendinea m. teretis majoris, расположенная между плечевой костью и сухожилием.

Функция: приводит плечо, заводит руку за спину, вращает ее внутрь.

Подлопаточная мышца, m. subscapularis, широкая, заполняет одноименную ямку лопатки, прилегает к передней зубчатой мышце. Она начинается от fossa subscapularis и одноименной фасции, прикрепляется к tuberculum minus humeri и к капсуле плечевого сустава спереди. У места прикрепления, под сухожилием, находится синовиальная сумка подлопаточной мышцы, bursa subtendinea m. subscapularis, которая почти всегда сообщается с полостью сустава.Функция: приводит плечо, вращает его внутрь.

131. поверхностные вены и кожные нервы ноги:

Из подкожных вен нижней конечности наиболее крупными являются два ствола: v. saphena magna и v. saphena parva. Vena saphena magna, большая подкожная вена ноги, берет начало на дорсальной поверхности стопы из rete venosum dorsale pedis и arcus venosus dorsalis pedis. Получив несколько притоков со стороны подошвы, она направляется вверх по медиальной стороне голени и бедра. В верхней трети бедра она загибается на переднемедиальную поверхность и, лежа на широкой фасции, направляется к hiatus saphenus. В этом месте v. saphena magna вливается в бедренную вену, перекидываясь через нижний рог серповидного края. Довольно часто v. saphena magna бывает двойной, причем оба ее ствола могут вливаться отдельно в бедренную вену. Из других подкожных притоков бедренной вены следует упомянуть о v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis, vv. pudendae externae, сопровождающих одноименные артерии. Они вливаются частью непосредственно в бедренную вену, частью в v. saphena magna у места ее впадения в области hiatus saphenus. V. saphena parva, малая подкожная вена ноги, начинается на латеральной стороне дорсальной поверхности стопы, огибает снизу и сзади латеральную лодыжку и поднимается далее по задней поверхности голени; сначала она идет вдоль латерального края ахиллова сухожилия, а далее кверху посередине заднего отдела голени соответственно канавке между головками m. gastrocnemii. Достигнув нижнего угла подколенной ямки, v. saphena parva вливается в подколенную вену. V. saphena parva соединяется ветвями с v. saphena magna.

Бедренный кожный нерв (L2)

Бедренный кожный нерв выходит с латерального края большой поясничной мышцы и пересекает нижнюю часть квадратной мышцы поясницы и подвздошную мышцу, поворачивая в ее фасцию по направлению к передней верхней подвздошной ости. Затем он выходит под паховой связкой на бедро по передней поверхности портняжной мышцы, где нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь делится на ветви, снабжающие кожу передней и боковой поверхности бедра. Задняя ветвь (ягодичная) иннервирует кожу ягодичной области и заднюю поверхность бедра.

Наружный мышечно-кожный нерв

Наружный мышечно-кожный нерв разделяется на мышечные ветви для верхней половины портняжной мышцы и на три кожные ветви: верхняя кожная прободающая ветвь, средняя кожная прободающая ветвь и внутренняя кожная ветвь подкожного нерва.

Верхняя и средняя кожные прободающие ветви: эти ветви берут начало под портняжной мышцей; затем они проходят через ее фасцию, первая в верхней трети, последняя в средней трети мышцы. Они иннервируют кожу передней поверхности бедра.

Внутренняя кожная ветвь подкожного нерва: эта ветвь разделяется еще на две ветви: a) Поверхностная ветвь или добавочная ветвь внутренней подкожной вены. Эта ветвь проходит через широкую фасцию в среднем отделе бедра и идет вдоль подкожной вены по медиальной стороне колена; b) Глубокая ветвь или добавочная ветвь бедренной артерии. Ветвь входит во влагалище бедренных сосудов и идет вместе с бедренной артерией до канала Hunter, где она становится подкожной и распределяется по медиальной стороне колена.

Эти две ветви (поверхностная и глубокая) соединяются с кожной ветвью запирательного и подкожного нерва, формируя сплетение, иннервирующее кожу ноги и латеральную поверхность колена.

Внутренний мышечно-кожный нерв

Внутренний мышечно-кожный нерв разделяется на кожную и мышечную ветви. Мышечные ветви проходят позади бедренной артерии, иннервируя гребенчатую мышцу и длинную приводящую мышцу. Кожные ветви в дальнейшем разделяются еще на две ветви, которые идут спереди от бедренной артерии; проходя через решетчатую фасцию, иннервируя медиальную поверхность проксимального отдела бедра. Они также дают ветви к коленному суставу.

Подкожный нерв

Подкожный нерв идет впереди бедренной артерии из треугольника Scarpa до канала Hunter. Затем он проходит в нижнем отделе апоневротической выстилки канала и спускается по медиальной поверхности колена позади портняжной мышцы до суставной линии колена. Затем нерв проходит через широкую фасцию, разделяясь на коллатеральную и терминальную ветви.

Коллатеральные ветви

Бедренная кожная ветвь (медиальная сторона бедра и колена).

Большеберцовая кожная ветвь (медиальная поверхность голени).

Суставная ветвь (медиальная поверхность коленного сустава).

Терминальные ветви

Подколенная ветвь (передняя поверхность колена).

Большеберцовая ветвь - идет вместе с подкожной веной, иннервирует медиальную сторону передней поверхности стопы, медиальную лодыжку и тибиотарзальное сочленение.

132. поверхностные вены и нервы руки:

Поверхностные (подкожные) вены развиты сильнее, чем глубокие, поэтому они являются основным дренажным руслом верхней конечности. От них начинаются основные венозные пути оттока крови от кожи и подкожной клетчатки верхней конечности — латеральная и медиальная подкожные вены руки, которые принимают кровь из венозного сплетения тыльной поверхности пальцев.

Дорсальные пястные вены, vv. metacarpeae dorsales (четыре), богато анастомозируют между собой, образуя тыльную венозную сеть кисти, rete venosum dorsale manus. В эту сеть впадают поверхностные вены ладонной поверхности кисти, которые начинаются из ладонных пальцевых вен, vv. digitales palmares. Из тыльной венозной сети кисти начинаются: поверхностные вены предплечья — латеральная и медиальная подкожные вены руки.

Латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, начинается от лучевой части венозной сети тыльной поверхности кисти, являясь как бы продолжением первой дорсальной пястной вены, v. metacarpea dorsalis I. Она направляется с тыльной поверхности кисти на переднюю поверхность лучевого края предплечья, принимает по пути многочисленные кожные вены предплечья и достигает локтевой ямки. Здесь она анастомозирует через промежуточную вену локтя с медиальной подкожной веной руки и продолжается на плечо, где располагается сначала в латеральной борозде двуглавой мышцы плеча, а далее в борозде между дельтовидной и большой грудной мышцами, прободает фасцию и впадает под ключицей в подмышечную вену.

Медиальная подкожная вена руки, v. basilica, является продолжением четвертой дорсальной пястной вены, v. metacarpea dorsalis IV, переходит с тыльной по верхности кисти на локтевую сторону передней поверхности предплечья и следует в сторону локтевой ямки, где принимает промежуточную вену локтя. Далее медиальная подкожная вена поднимается по sulcus bicipitalis medialis на плечо, на границе нижней и средней его третей прободает фасцию и впадает в одну из плечевых вен.

Промежуточная вена локтя, v. intermedia cubiti, не имеет клапанов, располагается под кожей в передней локтевой области. Проходит косо от латеральной подкожной вены руки, v. cephalica, к медиальной подкожной вене руки, анастомозируя с глубокими венами.

Промежуточная вена предплечья, v. intermedia antebrachii, встречается не постоянно. В передней локтевой области она впадает в промежуточную вену локтя или делится на два ствола, которые самостоятельно вливаются в латеральную и медиальную подкожные вены руки.

1. Медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, содержит чувствительные и симпатические нервные волокна от передних ветвей nn. spinales С8—Th1,. Вначале он сопровождает плечевую артерию одним стволом, а затем делится на 2—3 ветви, которые прободают собственную фасцию плеча и иннервируют кожу и подкожную жировую клетчатку медиальной поверхности плеча. У основания подмышечной ямки медиальный кожный нерв плеча отдает 1—2 ветви, которые соединяются с латеральными кожными ветвями II—III межреберных нервов, в результате образуются межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiales. Они иннервируют кожу подмышечной ямки.

2. Медиальный кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, содержит чувствительные и симпатические волокна от передних ветвей nn. spinales С8—Th1. Вначале сопровождает плечевую артерию, на середине плеча вместе с v. basilica прободает собственную фасцию плеча и делится на переднюю и локтевую ветви, ramus anterior et ramus ulnaris, которые спускаются на предплечье. Иннервирует кожу и подкожную жировую клетчатку передней и медиальной поверхности предплечья.

3. Локтевой нерв, На ладонную поверхность кисти локтевой нерв отдает ладонную ветвь, r. palmaris n. ulnaris, которая располагается спереди от retinaculum flexorum. Основной ствол локтевого нерва проходит в canalis carpi ulnaris и делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь, r. superficialis, иннервирует m. palmaris brevis, отдает собственный ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris proprius, к коже медиальной поверхности V пальца и общий ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris communis, который делится на два собственных ладонных пальцевых нерва, иннервирующих кожу латеральной поверхности V пальца и медиальной поверхности IV пальца.

4. Срединный нерв, n. Medianus. В нижней трети предплечья от n. medianus начинается ладонная ветвь срединного нерва, n. palmaris n. mediani, которая иннервирует кожу в области лучезапястного сустава, середины ладони и возвышения большого пальца.

На ладонную поверхность кисти срединный нерв проходит через canalis carpi вместе с сухожилиями сгибателей пальцев и под ладонным апоневрозом делится на конечные ветви — мышечные и кожные. Мышечные ветви иннервируют мышцы возвышения большого пальца {m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, поверхностную головку m. flexor pollicis brevis), а также mm. lumbricales I, II. Конечными кожными ветвями являются три общих ладонных пальцевых нерва, nn. digitales palmares communes. Эти нервы располагаются под поверхностной ладонной (артериальной) дугой в соответствующих межпальцевых промежутках. N. digitalis palmaris communis I делится на 3 собственных ладонных пальцевых нерва, nn. digitales palmares proprii, два из которых идут к большому пальцу, а третий к латеральной поверхности указательного пальца. Nn. digitales palmares communes II, III разделяются каждый на два собственных ладонных пальцевых нерва, идущих к коже обращенных друг к другу поверхностей II, III и IV пальцев, а также к коже тыльной поверхности дистальной и средней фаланг II и III пальцев.

5. Мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, смешанный, начинается от латерального пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С5—С8. После отхождения нерв направляется латерально и вниз, пронизывает m. coracobrachialis, проходит между задней поверхностью m. biceps brachii и передней поверхностью m. brachialis и ложится в sulcus bicipitalis lateralis. В нижнем отделе этой борозды от него отходят ветви к капсуле локтевого сустава. В области плеча n. musculocutaneus иннервирует все мышцы передней груnnы (сгибатели), отдавая к ним мышечные ветви, rr. musculares. В нижней трети плеча n. musculocutaneus прободает собственную фасцию плеча и спускается на предплечье в виде латерального кожного нерва предплечья, n. cutaneus antebrachii lateralis. Этот нерв иннервирует кожу и подкожную жировую клетчатку передне-латеральной поверхности предплечья.

133. поджелудочная железа, развитие, строение, положение, выводные протоки, островки, иннервация, кровоснабжение, лимф узлы:

Поджелудочная железа, pancreas – крупная железа, расположенная на задней стенке живота позади желудка, на уровне нижних грудных (XI-XII) и верхних поясничных (I, II) позвонков. Основная масса железы выполняет внешнесекреторную функцию – это экзокринная часть поджелудочной железы, pars exocrina pancreatis; выделяемый ею секрет через выводные протоки по­ступает в двенадцатиперстную кишку.

Экзокринная часть поджелудочной железы имеет сложное альвеолярно-трубчатое строение. Вокруг основного протока железы расположены макро­скопические панкреатические дольки, lobuli pancreatis, ее паренхимы, состоящие из ряда порядков более мелких долек. Самые мелкие структуры – панкреатические ацинусы, acini pancreatici, состоят из железистого эпителия. Группы ацинусов объединяются в дольки седьмого порядка, в них формируются самые мелкие выводные протоки. Дольки железы разделены соединительнотканными междольковыми перегородками, septi interlobares.

Между дольками залегают панкреатические островки, insulae pancreaticae, представляющие эндокринную часть поджелудочной железы.

Поджелудочная железа расположена почти поперечно, пересекая спереди позвоночник, причем 1/3 ее находится правее, т. е. направо от позвоночного столба (в подкове двенадцатиперстной кишки), и 2/3 – левее срединной плоскости тела, в надчревной области и в левой подреберной области. На брюшную стенку проецируется па 5-10 см выше уровня пупочного кольца.

В поджелудочной железе выделяют три расположенных последовательно справа налево отдела: головку, caput pancreatis, тело, corpus pancreatis, и хвост, cauda pancreatis. Все отделы окружены капсулой поджелудочной железы, capsula pancreatis.

Различают переднюю и заднюю поверхности поджелудочной железы, а в теле – еще и нижнюю поверхность и три края: передний, верхний и нижний.

Длина поджелудочной железы 16-22 см, ширина 3-9 см (в области головки), толщина 2-3 см; масса 70-80 г. Железа имеет серовато-розо­вый цвет, почти такой же, как и около­ушная слюнная железа. Головка же­лезы располагается на уровне I—II по­ясничных позвонков, а тело и хвост идут косо влево и вверх, так что хвост находится в левой подреберной обла­сти, на уровне XI-XII ребер.

Головка поджелудочной железы, caput pancreatis, является наиболее широкой частью; правый край ее загнут книзу и образует крючковидный отросток, processus uncinatus, направленный влево. При переходе головки в тело железа несколько суживается, эту область принято называть шейкой поджелудочной железы.

Правая половина тела имеет небольшой изгиб вверх и вперед, левая половина образует изгиб вниз; хвост железы направлен вверх. У нижнего края шейки железы имеется вырезка поджелудочной железы, incisura pancreatis, которая отделяет крючковидный отросток и продолжается по задней поверхности шейки вверх и вправо в виде косого желоба, в котором залегают верхняя брыжеечная артерия и верхняя брыжеечная вена (последняя сливается здесь с селезеночной веной и продолжается как воротная вена).

В головке поджелудочной железы проходит двенадцатиперстная кишка, охватывающая ее в виде подковы: своей верхней частью она прилегает к головке железы сверху и отчасти спереди, нисходящей частью охватывает правый край, а горизонтальной (нижней) частью – нижний край.

В верхней половине щели между головкой поджелудочной железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки спускается общий желчный проток, ductus choledochus. Задней поверхностью головка поджелудочной железы примыкает к правой почечной вене, почечной артерии и к нижней полой вене; в области шейки левым краем крючковидного отростка она прилегает к правой ножке диафрагмы и к брюшной аорте.

Передняя поверхность головки под­желудочной железы покрыта листком париетальной брюшины; середину ее пересекает корень брыжейки попереч­ной ободочной кишки, отчего верхняя часть головки впячивается в полость сальниковой сумки, bursa omentalis, и прилегает через брюшину к задней по­верхности желудка (к его привратниковой части). Нижняя, покрытая брю­шиной часть головки, как и прилега­ющая к ней нижняя часть двенадцати­перстной кишки, находится ниже корня брыжейки поперечной ободо­чной кишки и обращена в правый си­нус нижнего этажа брюшной полости, где возле нее располагаются петли тонкой кишки.

Тело поджелудочной железы, corpus pancreatis, лежит на уровне I поясничного позвонка. Оно трехгранной (призматической) формы.

Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, проходит от хвоста до головки, располагаясь в толще вещества железы на середине расстояния между верхним и передним краями, ближе к задней, чем к передней, поверхности. По пути протока в него впадают протоки из окружающих долек железы. У правого края головки проток соединяется с общим желчным протоком в печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica, на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major.

Перед соединением с общим желч­ным протоком слой круговых мышеч­ных пучков протока поджелудочной железы утолщается, образуя сфинктер протока поджелудочной железы, m. sphincter ductus pancreatici, который, как отмечалось, является фактически частью сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

В области верхней части головки нередко имеется добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorial, который открывается отдельным устьем выше основного по вершине малого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor.

Иннервация: plexus coeliacus и n. vagus.

Кровоснабжение: a. pancreaticoduodenalis superior (из a. gastroduodenalis), a. pancreaticoduodenalis inferior (из a. mesenterica superior) и rr. pancreatici (из a. lienalis). Венозная кровь оттекает через vv. mesentericae superior et inferior, v. lienalis и v. gastrica sinistra в v. portae. Лимфатические сосуды несут лимфу к nodi lymphatici pancreatici, pancreatoduodenales, lienales, pylorici, lumbales.

Отводящие лимфу от поджелудочной железы коллекторы и регионарные лимфатические узлы второго, третьего и последующих этапов расположены следующим образом.

1. От головки поджелудочной железы - на аорте, справа от устья верхней брыжеечной артерии, между аортой и нижней полой веной, позади нижней полой вены.

2. От тела поджелудочной железы - преимущественно у чревного ствола и по ходу его ветвей - печеночной и левой желудочной артерий, а также на аорте на уровне отхождения почечных артерий.

3. От хвоста поджелудочной железы - на левой полуокружности аорты, а также у устья верхней брыжеечной артерии.

134. подключичная артерия, топография, ветви:

Подключичная артерия, a. subclavia, парная. Начинаются подключичные артерии в переднем средостении: правая — от плечеголовного ствола, левая — непосредственно от дуги аорты, поэтому она длиннее правой: внутригрудная часть ее лежит позади левой плечеголовной вены, v. brachiocephalica sinistra.

Подключичная артерия направляется кверху и латерально, к верхней апертуре грудной клетки, образуя слегка выпуклую дугу, которая огибает купол плевры и верхушку легкого, оставляя на последней небольшое вдавление.

Достигнув I ребра, подключичная артерия проникает в межлестничный промежуток, образуемый смежными поверхностями передней и средней лестничных мышц, и проходит по I ребру. Над ней в указанном промежутке располагается плечевое сплетение.

На верхней поверхности I ребра, на месте расположения артерии, образуется желобок — борозда подключичной артерии.

Обогнув в межлестничном промежутке I ребро, подключичная артерия проходит под ключицу и вступает в подмышечную полость, где получает название подмышечной артерии, а. axillaris.

В подключичной артерии топографически различают три отдела: первый — от места начала до межлестничного промежутка, второй — в межлестничном промежутке и третий — от межлестничного промежутка до верхней границы подмышечной по

I. Позвоночная артерия, а. vertabralis, отходит от подключичной артерии тотчас после выхода ее из полости груди. По своему ходу артерия делится на четыре части. Начинаясь от верхнемедиальной стенки подключичной артерии, позвоночная артерия направляется кверху и несколько кзади, располагается позади общей сонной артерии вдоль наружного края длинной мышцы шеи (предпозвоночная часть, pars prevertebralis).

Затем она вступает в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и поднимается вертикально через одноименные отверстия всех шейных позвонков [поперечно-отростковая (шейная) часть, pars transversaria (cervicalis) ].

Выйдя из отверстия поперечного отростка II шейного позвонка, позвоночная артерия поворачивает кнаружи; подойдя к отверстию поперечного отростка атланта, направляется кверху и проходит через него (атлантовая часть, pars atlantis). Далее следует медиально в борозде позвоночной артерии на верхней поверхности атланта, поворачивает кверху и, прободая заднюю атлантозатылочную перепонку и твердую оболочку головного мозга, вступает через большое затылочное отверстие в полость черепа, в подпаутинное пространство (внутричерепная часть, pars intracranialis).

В полости черепа, направляясь на скат кверху и несколько кпереди, левая и правая позвоночные артерии конвергируют, следуя по поверхности продолговатого мозга; у заднего края моста мозга соединяются между собой, образуя один непарный сосуд — базилярную артерию, a. basilaris. Последняя, продолжая свой путь по скату, прилегает к базилярной борозде, нижней поверхности моста и у его переднего края делится на две — правую и левую — задние мозговые артерии.

II. Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, начинается от нижней поверхности подключичной артерии, на уровне отхождения позвоночной артерии; направляясь вниз, проходит позади подключичной вены, через верхнюю апертуру грудной клетки вступает в полость груди и спускается параллельно краю грудины по задней поверхности хрящей I—VII ребер, будучи покрыта поперечной мышцей груди и париетальным листком плевры.

На уровне VII ребра внутренняя грудная артерия делится на мышечно-диафрагмалъную артерию, а. musculophrenicа, и верхнюю надчревную артерию, a. epigastrica superior. На своем пути отдает ряд ветвей.

1. Медиастинальные ветви, rr. mediastinales,— это 2—3 тонких стволика; кровоснабжают передние отделы перикарда и окологрудинные лимфатические узлы.

2. Тимусные ветви, rr. thymici, кровоснабжают соответствующую долю вилочковой железы.

3. Трахеальные ветви, rr. tracheales, представляют собой тонкие стволики; кровоснабжают средний отдел трахеи.

4. Бронхиальные ветви, rr. bronchiales, непостоянные; подходят к концевому отделу трахеи и соответствующему главному бронху.

5. Перикардодиафрагмальная артерия, a. pericardiacophrenica,— довольно мощный сосуд. Начинается на уровне I ребра и следует вместе с диафрагмальным нервом к диафрагме, посылая по пути ветви к перикарду.

6. Грудинные ветви, rr. sternales, подходят к задней поверхности грудины.

7. Прободающие ветви, rr. perforantes, прободают 6 — 7 верхних межреберий и отдают ветви большой и малой грудным мышцам.

От двух — трех прободающих ветвей отходят ветви молочной железы, rr. mammarii, которые распределяются как в самой железе, так и в окружающих ее тканях.

8. Передние межреберные ветви, rr. intercostales anteriores, по две, направляются к шести верхним межреберьям, где, следуя вдоль верхнего и нижнего краев ребер, они анастомозируют с задними межреберными артериями, аа. intercostales posteriores, от грудной части аорты. Межреберные ветви, идущие вдоль нижних краев ребер, развиты сильнее.

9. Латеральная реберная ветвь, r. costalis lateralis, непостоянная, может отходить от подключичной артерии. Спускается позади реберной дуги кнаружи от a. thoracica interna и отдает небольшие веточки к межреберным мышцам.

10. Мышечно-диафрагмальная артерия, a. musculophrenica, идет вдоль реберной дуги по линии прикрепления реберной части диафрагмы к грудной клетке. Отдает ветви к диафрагме, мышцам живота, а также передние межреберные ветви, которые (всего пять) направляются в нижние межреберья.

11. Верхняя надчревная артерия, а. epigastrica superior, следует книзу, прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, располагается по задней поверхности этой мышцы и на уровне пупка анастомозирует с нижней надчревной артерией, а. epigastrica inferior (ветвь наружной подвздошной артерии, a. iliaca externa). Посылает ветви к прямой мышце живота и ее влагалищу, а также к серповидной связке печени и коже пупочной области.

III. Щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis, длиной до 1,5 см, отходит от передневерхней поверхности подключичной артерии перед вступлением ее в межлестничный промежуток.

1. Нижняя щитовидная артерия, а. thyroidea inferior, направляется вверх и медиально по передней поверхности передней лестничной мышцы, позади внутренней яремной вены и общей сонной артерии. Образовав на уровне VI шейного позвонка дугу, подходит к задней поверхности нижнего отдела боковой доли щитовидной железы. Здесь артерия отдает в вещество железы железистые ветви, rr. glandulares, которые анастомозируют на поверхности и внутри железы с ветвями верхней щитовидной артерии (ветвь наружной сонной артерии). Кроме того, нижняя щитовидная артерия посылает к трахее трахеальные ветви, rr. tracheales. Часто они начинаются вместе с пищеводными ветвями.

Пищеводные ветви, rr. esophagei, тонкие, подходят к начальному отделу пищевода, глоточные ветви, rr. pharyngeales, всего две — три, идут к глотке, а нижняя гортанная артерия, a. laryngea inferior, сопровождая гортанный возвратный нерв, подходит к гортани. Нижняя гортанная артерия вступает в стенку гортани и образует анастомоз с верхней гортанной артерией, берущей начало от верхней щитовидной артерии.

2. Восходящая шейная артерия, а. cervicalis ascendens, следует вверх по передней поверхности передней лестничной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, располагаясь медиально от диафрагмального нерва. Восходящая шейная артерия отдает мышечные ветви к предпозвоночным мышцам и глубоким мышцам затылка и спинномозговые ветви, rr. spinales.