ДОЗВІЛ № __

На викиди забруднюючих речовин в атмосферне повітря стаціонарними джерелами

(зразок)

Видано _____________________________________:

(заявник та його адреса)

(найменування органу, який видав дозвіл)

Термін дії _________________________________ -

(число, місяць, рік)

Умови і вимоги щодо викидів _______________________.

Дата видачі ___________________________. (число, місяць, рік)

Дозволені обсяги викидів наведено у таблиці, яка складається із ____ сторінок і додається в одному примірнику.

(посада уповноваженої особи органу,

який видав доавіл) (підпис) (прізвище)
М. П.

Таблиця (до дозволу №__
від ————199 _р.)

ДОЗВОЛЕШ ОБСЯГИ

Викидів забруднюючих речовин в атмосферне

Повітря стаціонарними джерелами

На ________роки.

(заявник та його адреса)

№ п/п	Назва речовини	Номер джерела викидів	Обсяги викидів по роках (усіма стаціонарними джерелами, у тому числі кожним стаціонарним джере­лом викидів)	Гранично до­пустимі ВИКИ­ДИ, г/с

Примітка. Характеристика викидів, забруднюючих атмосферне повітря, наводиться у затвердженому проекті нормативів граничне допустимих викидів заявника (реєстраційний номер проекту _________ затвердженого _________).

(керівник підрозділу органу,

який видав дозвіл) (підпис) (прізвище)

ЖУРНАЛ