Инфекционные заболевания

В следственной практике наиболее часто встречаются болезненные со­стояния, симулирующие дизентерию. Они могут быть вызваны приемом касторового масла, пургена (фенолфталеина), слабительной соли, гипо­сульфита.

В этих случаях поносы не сопровождаются повышением температуры. В стуле слизь, но без крови. Ректоскопическим исследованием выявляется умеренное набухание слизистой оболочки прямой кишки.

Пурген выявляют добавлением в испражнения слабого раствора едкой щелочи, в присутствии которой возникает малиново-красное окрашивание. Если поносы вызваны приемом слабительных солей магния MgSO₄ (анг­лийская соль) или натрия сульфат Na₂SO₄ (глауберова соль), то реакция с 5% раствором бария хлорида ВаС1₂ позволяет в фекалиях обнаружить нерастворимый осадок BaSO₄.

Для проведения экспертизы следователь обязан собрать все медицин­ские документы, желательно с детского возраста, если таковые сохрани­лись, и направить их вместе с материалами дела для ознакомления клини­цистов и экспертов.

Проводя экспертизу искусственных инфекционных заболеваний, эк­сперт обязан с помощью эпидемиолога проанализировать эпидемическую обстановку в районе, из которого поступил испытуемый, уделить внимание сбору и оценке анамнестических данных, установить соответствие тяжести заболевания жалобам подэкспертного. Во время опроса обращает внима­ние преувеличение жалоб и несоответствие их клинике заболевания.

Сведения, необходимые эксперту для проведения экспертизы

В постановлении о назначении экспертизы необходимо отразить: в свя­зи с чем назначена экспертиза, как давно заболел направляемый на эк-

спертизу, где находился до этого, лечился ли он ранее по поводу данного заболевания, как он вел себя до направления на экспертизу, были ли у окружающих подобные заболевания.

§10. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ

Производство экспертизы и медицинское обследование испытуемых имеет свои особенности. Экспертиза начинается с ознакомления эксперта с представленными материалами дела. После ознакомления с ними эксперт определяет специалистов, знакомых с клиникой симулируемого состояния, которые должны провести обследование и материалы дела передает в соот­ветствующую клинику для ознакомления клиницистов с изменениями, имевшимися у испытуемого ранее, о чем сообщает следователю.

Во время экспертизы врач должен быть беспристрастным, тактичным, внимательным, не проявлять эмоций, не показывать о свидетельствуемому, что его в чем-то подозревают, и обязан вызвать доверие подэкспертного в такой же степени, как и несомненно больного, иначе подозреваемый своим поведением усложнит задачу.

Важным источником доказательства симуляции является история бо­лезни, отражающая все исследования и динамику наблюдения за испытуе­мым, включая его поведение, поступки, происшествия, характеризующие испытуемого, случаи отказа от лечения, негативное отношение к лечению, обнаружение у него подозрительных лекарственных веществ.

Опрашивая подэкспертного, необходимо выяснить, когда, в связи с чем и как началось заболевание, как оно протекало, какими симптомами прояв­лялось до поступления в стационар.

Если заболевание вызвано искусственно, то оевидетельетвуемый будет навязчив, выдумывать и сочинять ответы, вызывающие сомнение в их правдоподобности, противоречиво излагать обстоятельства заболевания, выдвигать несколько версий, из которых ни одна не бывает убедительной.

Жалобы испытуемого всегда стереотипны, повторяются в одних и тех же выражениях, если они не производят впечатление на опрашивающего, то подэкспертный начинает преувеличивать их, предъявлять новые, убеж­дая врача в своей болезни. Подтверждая болезнь, он представляет множе­ство справок и удостоверений, нередко поддельных, старается обратить внимание на повязки, бандажи и т.д.

Первичный осмотр желательно проводить совместно с клиницистом. Осмотр проводится внимательно, с фиксацией (без оценки) всего обнару­женного. В зависимости от вида обмана осмотр имеет свои особенности.

При подозрении на искусственные заболевания кожи необходимо ак­центировать внимание на контуры язв, вертикальность их стенок, типич­ных для вызывания язв едкими веществами; на конфигурацию поврежде­ний от повреждений едким лютиком, горячими телами. В этих случаях обязательно масштабное фотографирование повреждений, изъятие бинтов и содержимого с раневых поверхностей.

Клиническое обследование должно проводиться целенаправленно, ди­намично, но внезапно с применением всех доступных лабораторных, кли-

нических и инструментальных методов исследования, с привлечением среднего и младшего медицинского персонала для наблюдения за испытуе­мым, осмотром тумбочки, передач.

Клиническое наблюдение позволяет в повторных беседах с врачом за­подозрить симуляцию в случаях нестабильного течения заболевания, раз­личного времени появления симптомов болезни и причины ее появления, стереотипности, неопределенности и непостоянности жалоб, несоответ­ствия, противоречия жалоб испытуемого объективным данным, описанием симптомов с подкреплением их объективными данными, настойчивости и упорства предъявляемых жалоб с нередким их варьированием, отсут­ствия важных объективных признаков болезни (обычно трудновоспроизво-димых), и неправильного течения болезни, имеющей четко очерченные характерные стадии, стойкости заболевания иногда с резкими колебаниями симптомов болезни, противоречивости клинической картины, атипичного течения заболевания, скрытого отказа от лечения, либо активного действия на болезненный процесс медикаментозными и другими средствами, ухуд­шающими течение заболевания и тем самым удлиняющим срок лечения, жалуясь при этом на неэффективность лечения, требуя к себе повышенного внимания, неадекватного тяжести состояния. Когда отпадает необходи­мость в симуляции, они быстро выздоравливают.

Тщательность обследования приобретает особое значение не только в момент поступления в больницу, но и на всем протяжении обследования. Систематические наблюдения медицинского персонала за клиникой забо­левания у подэкспертного, сочетающиеся с широким применением инстру­ментальных клинических и лабораторных методов исследования, позволя­ют установить искусственную болезнь.

Гной из вскрытых флегмон и абсцессов собирается и изымается для микроскопического обнаружения инородных тел токсикологического ис­следования с целью установления вещества, явившегося причиной воспа­ления. Если флегмоны и абсцессы вскрылись, то изымаются бинты.

Особенностями, позволяющими заподозрить притворную болезнь, яв­ляются:

— появление одинаковых жалоб и симптомов у лиц, находящихся вме­
сте и общающихся между собой;

— отсутствие отдельных обязательных для данного заболевания симп­
томов при наличии легко изображаемых и понятных испытуемому симпто­
мов заболевания;

— течение болезни без улучшения и ухудшения с постоянной локали­
зацией и интенсивностью болевых ощущений, несмотря на проводимое
лечение;

— внезапное выздоровление в изменившихся условиях благоприятству­
ющих или неблагоприятствующих испытуемому, если он поймет, что даль­
ше обманывать бесполезно и он будет разоблачен;

— поведение, не соответствующее жалобам, клинической картине забо­
левания, результатам дополнительных методов исследования, что позволя­
ет изобличить симуляцию.

Проводя судебно-медицинскую экспертизу состояния здоровья необхо­димо придерживаться следующих общих правил.

Общие правила доказательства симуляции и аггравации

искусственно вызванных болезненных состояний, болезней,

самоповреждений

1. Подход к испытуемому должен быть объективным непредвзятым, так
как до окончания обследования решить вопрос о наличии или отсутствии
заболевания нельзя в связи с тем, что до определенного времени ряд
серьезных заболеваний объективной симптоматикой не проявляется.

2. Изучить данные всех представленных медицинских документов
и материалов дела за прошедшее время. К записям в медицинских до­
кументах отнестись критически, так как они не всегда отражают истинную
картину болезненных изменений.

3. В процессе опроса уточнить перенесенные ранее заболевания, сверив
их с записями в медицинской документации.

4. Оценить жалобы, динамику развития заболевания или его симптомов,
а также причины, с которыми он связывает заболевания.

5. Каждая жалоба должна проверяться в процессе обследования с помо­
щью объективных методов обследования.

6. Провести полное и объективное всестороннее обследование испыту­
емого вне зависимости от локальности предъявленных жалоб в стационар­
ных условиях.

7. Провести функциональное обследование не только тех органов
и систем, на которые жалуется подэкспертный, но и всех органов и систем
организма, так как таким исследованием могут быть обнаружены серьез­
ные заболевания, на которые жалоб испытуемый не предъявлял.

8. В ходе обследования организовать незаметное, тщательное динами­
ческое наблюдение медицинского персонала за испытуемым, проводить
внезапные (во внеурочное время) врачебные осмотры, неожиданное взятие
материала для лабораторных обследований под контролем медицинского
персонала.

9. Не начинать и проводить лечения до окончания обследования и уста­
новления диагноза.

10. В случаях аггравации обязателен контроль медперсоналом выполне­
ния назначений.

11. При написании выводов еще раз проанализировать субъективное
и объективное для доказательства или опровержения заболевания.

Выводы о наличии или отсутствии симуляции должны быть убедитель­но аргументированы, а симуляция научно доказана, так как неверные выво­ды чреваты серьезными последствиями для подозреваемого и налагают большую моральную ответственность на врача.

Выводы о симуляции устанавливаются на основании доказанных фа­ктов, а не на упрощенных и отвлеченных умозаключениях, основанных на личном предубеждении или желании приспособить заключение к данным расследования.

§11. ОДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОБМАНА С ПРИЧИНЕНИЕМ САМОПОВРЕЖДЕНИЙ

Самоповреждение — местное повреждение тканей и органов, за исклю­чением конечностей, причиненное самому себе, и никем иным, нанесением механических, термических, электрических и лучевых повреждений, по­вреждений некоторыми химическими веществами и растениями.

Способы и формы самоповреждений весьма многообразны.

Самоповреждение может быть нанесено случайно или с целью шанта­жа, вымогательства, клеветы, для привлечения к ответственности невинов­ного, завоевания авторитета, получения награды, поощрения, инсцениров­ки нападения с целью ограбления или изнасилования, несчастного случая, самоубийства, уклонения от воинской службы, наказания за противоправ­ные действия, под воздействием эмоций, психопатами.

Самоповреждения причиняются тупыми и острыми орудиями травмы, огнестрельным оружием, транспортными средствами, движущимися меха­низмами, высокой и низкой температурой, электричеством, лучевой энер­гией, некоторыми химическими веществами, оказывающими местное дей­ствие на кожу, инородными телами, действующими на слизистые, и др.

К самоповреждениям не следует относить повреждения, причиненные другим лицом, болезненные изменения в организме в целом, вызванные общим действием химических веществ и лекарств, микроорганизмов, вы­рабатывающих токсины.

Такие болезненные изменения целесообразно относить к искусствен­ным болезням, а не самоповреждениям, так как повреждающий фактор как таковой отсутствует.

Самоповреждения, симулирующие нападение, не причиняют действи­тельного вреда, а наносятся для доказательства якобы имевшей место борьбы, самообороны, побоев, иных насильственных действий со стороны другого лица. Повреждения — кровоподтеки, ссадины, поверхностные раны — локализуются на передней и наружной поверхностях тела, на внутренней поверхности ног, в верхней трети спины, то есть в тех местах, которые удобно достать рукой. Иногда по особенностям ссадин можно сразу решить вопрос о причинении их собственной рукой.

Самоповреждения тупыми орудиями травмы причиняются с целью шантажа, обвинения в изнасиловании и т. п.

В случаях обвинения в изнасиловании заявительницы причиняют себе повреждения в доступных областях тела — на лице, молочных железах, груди, руках, на внутренней поверхности ног, в области наружных половых органов. Обычно это кровоподтеки и ссадины, образующиеся от ударов тупыми орудиями или кровоподтеки, возникающие от сдавления (щипков). На молочных железах кровоподтеки, которые более правильно называть кровонасосами, возникают от насасывания захваченной губами и зубами кожи молочной железы, груди, плеча. Такие кровонасосы имеют типичную овальную форму, состоят из внутрикожных точечных кровоизлияний. От сдавления зубами образуются ссадины, по форме и размерам отображаю­щим зубной ряд. Для доказательства самоповреждения освидетельствуе-

мои предлагают наклонить голову или поднести конечность и ртом достать повреждение. Тогда разоблачение таких повреждений станет ясно и подэк-спертному. В данном случае сопоставление необходимо заснять с масшта­бом для демонстрации и доказательства в суде. Иногда перечисленные повреждения могут быть причинены и другими лицами по сговору или по просьбе освидетельствуемой. Дуговидные ссадины на внутренней поверх­ности ног и в области наружных половых органов, напоминающие отпе­чатки ногтей, необходимо сфотографировать с масштабом, тщательно описать, контуры и размеры перекопировать, приложив чистую полиэтиле­новую пленку на ссадины. Потом скрупулезно описать и сфотографировать с масштабом ноги заявительницы, а затем произвести сравнительное ис­следование путем фотосовмещения ссадин с ногтями подэкспертной.

Самоповреждения острыми орудиями, предметами и оружием наносят психопаты, истерички, эмоционально неустойчивые лица (чаще заключен­ные), алкоголики, наркоманы и токсикоманы. Повреждения локализуются в различных областях тела, доступных собственной руке. Как правило, это царапины и поверхностные резаные раны. Они множественны, параллель­ны, чаще горизонтальны. Их малая глубина свидетельствует об отсутствии намерения лишить себя жизни. Иногда у таких лиц обнаруживают старые рубцы, что позволяет следователю еще до проведения освидетельствова­ния сделать вывод о личности обратившегося с заявлением о причинении травмы другим лицом.

Самоповреждения, инсценирующие покушение на самоубийство, нано­сят эмоционально неустойчивые лица, пытающиеся иногда покончить жизнь самоубийством, или инсценировать попытку самоубийства. У таких лиц наблюдаются поверхностные повреждения, причиненные острыми предметами, орудиями и оружием, иногда огнестрельным оружием и край­не редко — тупыми предметами. Повреждения располагаются в доступных областях тела. Отсутствие повреждений в этих областях при наличии их в недоступных областях тела не исключает причинения их самому себе с использованием определенных приспособлений. У лиц, действительно кончающих жизнь самоубийством, а не инсценирующим его, имеется, как правило, минимум две группы чаще разнообразных повреждений, напри­мер, странгуляционная борозда на шее и колото-резаное ранение сердца, явившееся причиной смерти. Одна из них поверхностна, другая — глубока. Обычно такие повреждения наносятся разнородными предметами. В этих случаях повреждения, нанесенные одним орудием, комбинируются с по­вреждениями, причиненными из огнестрельного оружия, а также повеше­нием, отравлением. У этих освидетельствуемых эксперт определяет после­довательность образования повреждений.

Типичным для причинения самоповреждений является: отсутствие по­вреждений одежды в местах расположения повреждений на теле, которую обычно или снимают, или расстегивают, сохраняя ее целой до нанесения повреждений; локализация повреждений в доступных областях тела; срав­нительная безопасность повреждений; распространенность одинаковых повреждений; противоречивость и неудовлетворительность объяснений об их происхождении.

§12. СИМУЛЯЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПУТЕМ НАНЕСЕНИЯ САМОПОВРЕЖДЕНИЙ

Искусственные повреждения кожи вызываются действием кислот, при­кладыванием на кожу растений из семейства лютиковых, раскаленных ме­таллических предметов, разнообразных химических веществ, чеснока, та­бака, перца, борца, куколя, горюче-смазочных веществ.

Через некоторое время появляется покраснение, затем — пузыри, кото­рые лопаются, и нагноение кожи. Для таких повреждений характерно дли­тельное течение, склонность к экзематизации и вторичным воспалитель­ным процессам. Доказательством искусственно вызванного повреждения кожи является обнаружение в отделяемом частиц растений.

Отделяемое следует собрать в небольшую стеклянную посуду, осмот­реть с помощью стереомикроскопа с целью обнаружения инородных тел, а затем плотно закупорить и направить в судебно-токсикологическую лабо­раторию. После такой флегмоны остается длительно не заживающая язва.

Иногда процесс генерализуется, и может наступить смертельный исход.

Искусственные язвы могут явиться осложнением как флегмон и абсцес­сов, так и возникнуть первично при подкожном и накожном введении агрессивных химических веществ — концентрированных кислот и щело­чей. Эти язвы отличаются большой глубиной, четкими краями, отвесными стенками. Присоединяющееся воспаление маскирует первичную картину. Типичная морфология в сочетании с результатами судебно-токсикологи-ческого исследования позволяет диагностировать искусственный характер язвы.