Голеностопный сустав

Этот сустав сформирован суставными поверхностями нижних (ди-стальных) концов больше- и малоберцовой костей и суставной поверхно­стью блока таранной кости. Вилка голеностопного сустава, образованная лодыжками, плотно охватывает блок таранной кости, что имеет большое практическое значение в статико-динамическом равновесии. Строение ко­стей стопы и форма их суставных поверхностей определяют направление и объем движений, возможных только в направлении тыльного и подо­швенного сгибаний стопы. Боковые движения невозможны.

Вывихи в голеностопном суставе возникают в случаях подворачивания стопы и осевой нагрузки. В зависимости от направления смещения стопы различают вывихи вперед или назад, продольные вывихи в сагиттальной плоскости кнутри или кнаружи (боковые или вращательные).

Вывихи вперед образуются в положении максимального тыльного сги­бания стопы. Вся стопа выдвинута вперед. Ось стопы и голени изменена. Область ахиллова сухожилия уплощена. Блок таранной кости прощупыва­ется на тыле стопы.

Вывихи назад возникают вследствие максимального подошвенного сги­бания при падении назад на фиксированную стопу. Передний отдел кап­сулы сустава разорван. На тыльной поверхности стопы прощупывается передний край суставной поверхности большеберцовой кости. Ахиллово сухожилие напряжено и прощупывается в виде согнутого тяжа.

Вывихи стопы кверху причиняются падением на подошвенную поверх­ность стоп вследствие разрыва передней и задней связок наружной лодыж­ки, связки между берцовыми костями и внедрения между ними таранной кости. Голеностопный сустав расширен. Лодыжки по отношению к пяточ­ной кости располагаются ниже обычного.

Вывих стопы кнутри (пронационный) проявляется резким отведением стопы и поворотом внутренней поверхности таранной кости книзу, а на­ружной — кверху. Внутренняя лодыжка резко выстоит под кожей.

Вывих стопы кнаружи (супинационный) находится в физиологическом несоответствии между центром давления на суставную поверхность боль­шеберцовой кости и геометрическим центром таранной кости. При откло­нении вперед тяжесть тела передается с нижней суставной поверхности большеберцовой кости на блок таранной, удерживаемый лодыжечной вил­кой весьма плотно. Центр давления на блок располагается ближе к наруж­ному краю, чем к внутреннему. Таранная кость давит на наружную лодыж­ку изнутри кнаружи и спереди назад, в связи с чем она смещается кнаружи и кзади. Внутренняя лодыжка крепче наружной и при резком отведении стопы кнаружи оказывает большее сопротивление по сравнению с наруж­ными связками. Вывих стопы кнаружи проявляется смещением стопы кна­ружи, резким выстоянием под кожей внутренней лодыжки. Наружные связ­ки между берцовыми костями разорваны.

В случаях заднего вывиха стопа смещена кзади и вверх. Пятка припод­нята вверх. Передний отдел стопы укорочен. Передненижний край больше­берцовой кости ступенеобразно выступает вперед.

В подтаранном сочленении возможны боковые движения — приведе­ние и отведение, а также ротаторные — пронация и супинация. Передне-задние движения невозможны. Для возникновения вывиха необходимо, чтобы сила действовала на голень при фиксированной стопе либо фиксиро­ванной была голень, а сила действовала на свободную стопу и фиксация их была очень прочной. В таком положении происходит смещение таранной кости вместе с голенью по отношению к стопе. Разрыв связок возникает на противоположной вывиху стороне.

Подтаранные вывихи возникают в случаях падения с высоты с призем­лением на неровную поверхность подвернутой фиксированной стопой и при смещении центра тяжести падающего тела. Удар о поверхность приземления вызывает вывих между таранной и пяточной костями, смеще­ние пяточной, ладьевидной и кубовидной костей при неподвижной таран­ной кости. Кроме того, этот вывих причиняет непосредственное действие силы на стопу при переезде колесом автомобиля. Смещение костей может быть кпереди, кзади и кнаружи.

Передний вывих образуется в положении крайнего тыльного сгибания стопы и сопровождается разрывом задних связок.

Задний вывих возникает в положении подошвенного сгибания стопы, вследствие чего пяточная кость с другими костями стопы смещается назад, передние связки разрываются.

Падение с вращением стопы кнаружи приводит к возникновению внут­реннего вывиха, а с вращением стопы кнутри — наружного.

Внутренний подтаранный вывих происходит от падения на наружный край стопы. Задний отдел стопы отечен. Стопа повернута кнутри в положе­нии варуса и подошвенного сгибания. Наружная лодыжка резко контуриру-ет под кожей. На тыльной поверхности прощупывается передний отдел таранной кости. Кпереди и кнутри от нее определяется выпячивающаяся ладьевидная кость.

Полный изолированный вывих таранной кости возникает в момент силь­ного выворачивания стопы вовнутрь, приведения и подошвенного сгибания. В таком положении наружные и внутренние связки голеностопного сустава, межберцовые и подтаранные разрываются. Тело таранной кости повернуто во фронтальной плоскости, обращено к наружной лодыжке, а головка — к внутренней, нижняя суставная поверхность направлена назад, а верх­няя — вперед. Иногда из разрывов выстоит повернутая таранная кость.

Вывих стопы в поперечном суставе предплюсны (суставе Шопара). Этот сустав образован таранно-ладьевидным и пяточно-кубовидным суста­вами. Вывих происходит при вращающемся давлении на переднюю часть стопы, прямом насильственном отведении, резком отведении и ротации (чаще супинации) переднего отдела стопы обычно у мотоциклистов с одно­временным насильственным подошвенным сгибанием. В таком случае от­дел стопы, расположенный кпереди от сустава, смещается к тылу или в подошвенном направлении. Таранная кость перемещается кнаружи и кпереди (наружнопередний вывих). Вывих нередко сопровождается пе­реломами кубовидной и ладьевидной костей. Стопа деформирована. Кожа тыльной поверхности натянута.

Вывихи плюсневых костей в предплюсне-плюсневых суставах (суста­ве Лисфранка) образуются чаще всего в случаях падения с высоты на перед­ний отдел стопы либо от давления, сопровождающегося вращением стопы, падения стопой на мяч во время игры в футбол. Практике известны вывихи всей плюсны и отдельных плюсневых костей, преимущественно первой и пятой. Смещения могут быть кнаружи, кнутри, к тылу и к подошве.

Передний отдел расширен, поперечный — увеличен, на тыле стопы имеются ступенеобразные выпячивания. От вывиха всех плюсневых ко­стей стопа кажется укороченной.

Вывихи пальцев стопы причиняет удар пальцем о твердый предмет. Чаще они наблюдаются в плюсне-фаланговом суставе первого пальца. Вы­вихи в межфаланговых суставах остальных пальцев редки. Обычно прева­лируют подвывихи. Исключение составляет ногтевая (дистальная) фаланга первого пальца, вывихивающаяся полностью. Фаланги пальцев смещены к тылу и в сторону, а головки плюсневых костей — к подошвенной поверх­ности. В случаях вывиха верхней (проксимальной) фаланги нижняя (ди­стальная) фаланга находится в согнутом положении.

При определении степени тяжести телесных повреждений исходят из двух критериев: опасности вывиха для жизни и исхода травмы.

Изолированный вывих одного или даже нескольких суставов обычно не вызывает опасного для жизни состояния, что вытекает из описанных мор­фологических проявлений. Исключением являются вывихи в шейном отде­ле позвоночника и открытые вывихи суставов с повреждением магистраль­ных сосудов, вывихи, осложнившиеся шоком.

В подавляющем большинстве случаев эксперт, определяя степень тяже­сти вывиха, использует критерий исхода повреждений. При благоприятном исходе восстановление трудоспособности происходит в срок 3—12 нед., в связи с чем они относятся к повреждениям средней тяжести. Если исходом повреждения явилась стойкая утрата трудоспособности, степень тяжести определяется по таблицам Министерства финансов СССР от 1986 г.

Значение вывихов для практики

Вывихи позволяют судить о взаиморасположении нападавшего и пост­радавшего, механизме травмы, а также позволяют восстановить обстоя­тельства происшествия, место нахождения участников ДТП, определить степень тяжести телесных повреждений и давность травмы.