Расспрос больного

В клинической медицине методом субъективного исследования больного является расспрос (interrogatio). Не смотря на появление большого количества лабораторных и инструментальных дополнительных методов исследования, расспрос не утратил своего значения как один из важнейших методов диагностики. Расспрос должен быть полным и систематическим. Он проводится по определенной схеме и складывается из жалоб, анамнеза болезни (anamnesis morbi) и анамнеза жизни больного (anamnesis vitae).

Разговор с пациентом, по возможности, следует проводить в удобном месте с хорошим освещением, в спокойной неофициальной обстановке. Важно называть больного по имени и отчеству. Большое значение имеют опрятный внешний вид врача и его манера держаться.

С первых минут общения врач должен стараться завоевать доверие больного. Это важнейшее условие, без которого между врачом и пациентом не возникает надлежащего контакта, что ставит под угрозу успех лечебного процесса. Завоевать доверие больного – не легкая задача. Решающее значение в ее решении имеют тактичное отношение, внимание и сочувствие со стороны врача к физическим страданиям и душевным переживаниям пациента. Нужно стремиться установить, как больной воспринимает свое заболевание, как к нему относится, какие эмоции испытывает. При разговоре с пациентом не следует проявлять раздражения, нетерпения, скуки и иронии. Все это сильно препятствует беседе и затрудняет дальнейший контакт.

Жалобы

Существуют некоторые общие правила сбора жалоб. После получения паспортных данных пациенту обычно задается вопрос: «на что вы жалуетесь?» или «что вас беспокоит?». Затем ему дается возможность свободно рассказать о своих ощущениях и переживаниях. Если прервать пациента слишком рано можно пропустить важные сведения о болезни, которые пациент просто не успеет сообщить, а дальнейшие вопросы уведут беседу в сторону. С другой стороны, не следует превращать расспрос в затянувшийся монолог пациента с частыми повторениями и большим количеством несущественных мелочей. Задачей врача является, не затягивая на долго разговор, незаметно для больного направить беседу в нужное русло.

Задаваемые вопросы должны быть четкими, понятными и соответствовать общему уровню развития больного. Не следует, с одной стороны, задавать наводящие вопросы и подсказывать пациенту желаемые для исследующего ответы, а с другой стороны, не дать увлечь себя в сторону определенного диагноза, который, зачастую, пациент выставляет себе сам. Ответы больного нужно оценивать критически и, при необходимости, проверять дополнительными вопросами. Что бы убедиться, что врач и пациент говорят на одном языке необходимо выяснить, что именно имеет в виду больной под той или иной жалобой.

После того как пациент достаточно высказался, врач приступает к детализации основных его жалоб. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу, они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболевания. Помимо основных выделяют общие (слабость, раздражительность, потеря массы тела, лихорадка и т.д.) и прочие жалобы (относятся к сопутствующим заболеваниям).

Детализация каждой основной жалобы проводится по определенной схеме. Ниже приводятся несколько примеров детализации жалоб.

Если больной предъявляет жалобы на боль необходимо выяснить следующие моменты:

1) Точная локализация боли.

2) Иррадиация боли.

3) Время появления (днем, ночью), длительность (постоянная, перемежающаяся, приступообразная) боли.

4) Характер боли: сжимающий, давящий, колющий, режущий, жгучий, пульсирующий.

5) Интенсивность боли: сильная, слабая, тупая, острая.

6) Факторы, вызывающие боль (физическое или психическое напряжение, положение тела, прием пищи и т.д.).

7) Чем купируется боль (покой, тепло, холод, лекарственные препараты).

8) Поведение больного, вынужденное положение больного, облегчающие болезненные ощущения.

9) Симптомы, сопутствующие боли (рвота и диарея при болях в животе, головокружение при головной боли и т.д.)

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).

Приблизительно по такому плану систематически и детально необходимо описать и другие основные жалобы пациента (кашель, одышку, изжогу и т.д.). Их тщательное и всестороннее изучение позволяет сделать заключение о характере заболевания, помогает провести дифференциальный диагноз, а в отдельных случаях уже на этапе расспроса дает возможность поставить правильный диагноз (например, приступы загрудинных болей при стенокардии).

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

После выяснения жалоб больного врач переходит к сбору анамнеза данного заболевания. В этом разделе подробно и в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до настоящего времени.

В ходе беседы с пациентом необходимо получить ответы на следующие вопросы:

1) В течение какого времени считает себя больным?

2) Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

3) Факторы, способствующие началу заболевания и предшествующие заболевания.

4) С каких признаков началось заболевание?

5) Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение и его эффективность.

6) Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т.д.), эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания (длительность последнего больничного листа, общую продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год), инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

7) Причины настоящего обращения к врачу (обострение заболевания, уточнение диагноза и т.д.).

При этом следует, не останавливаясь на мелких деталях и не выясняя излишних подробностей, акцентировать внимание лишь на самых важных моментах и событиях истории настоящего заболевания.

История жизни (anamnesis vitae)

Анамнез жизни является краткой медицинской биографией больного. Информация о жизни больного, его семейном положении, условиях труда и быта, перенесенных заболеваниях имеет большое значение в диагностике настоящего заболевания.

Общебиографические данные. Необходимо выяснить год и место рождения пациента, в какой семье родился, возраст родителей пациента при его рождении, родился ли он в срок и каким ребенком по счету, как проходили роды, вскармливался грудью или искусственно, когда начал ходить и говорить, болел ли рахитом. Эти данные позволяют судить о состоянии здоровья человека при рождении и в младенческом возрасте. Далее выясняют условия, в которых проходили детство и юность пациента (семейная обстановка, место жительства, социальная среда, условия быта и питание), не отставал ли он в умственном и физическом развитии.

Образование. Неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез. Необходимо выяснить живет ли больной половой жизнью или нет, ее начало, нормально ли протекает, возраст вступления в брак, есть ли дети, семейное положение в настоящий момент.

У женщин выясняют время появления менструаций, их периодичность, продолжительность, количество выделений, число беременностей, родов, абортов (самопроизвольных и искусственных), способах контрацепции (пероральные контрацептивы могут вызвать тромбоэмболию легочной артерии). Важное значение имеют время окончания менструаций (менопауза) и течение постменопаузального периода, так как в этом периоде появляются и быстро прогрессируют многие хронические болезни, в особенности заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца).

У мужчин обращают внимание на состояние половой функции.

Трудовой анамнез. Выясняют, с какого возраста, кем и где начал работать пациент, как протекала его дальнейшая трудовая деятельность.

Большое значение имеют условия и режим труда, а также профессиональные вредности, так как при определенных обстоятельствах они могут стать прямой или косвенной причиной различных болезней. Например, вдыхание некоторых видов производственной пыли или пребывание на сквозняке и холоде могут вызывать хронические заболевания легких.

Выделяют три основные группы профессиональных вредностей:

1) Профессиональные вредности, связанные с трудовым процессом (физическое и умственное напряжение, напряжение зрения, неудобное положение тела и т.д.).

2) Профессиональные вредности, связанные с условиями труда (высокие и низкие температуры, сквозняки, уровень шума, вибрация, пыль).

3) Профессиональные вредности, связанные с материалами, применяемыми на производстве (токсические химические соединения, ионизирующая радиация, инфекционные агенты).

Бытовой анамнез. Бытовые условия, в которых длительное время проживает человек, оказывают постоянное влияние на состояние его здоровья. Необходимо установить в каких жилищных и санитарно-гигиенических условиях живет пациент (площадь помещения, освещение, температура, влажность, отопление и другие удобства, количество проживающих людей).

Наряду с жилищными условиями особое внимание следует обратить на режим отдыха больного: время сна, количество выходных, отпуск, прогулки, физические упражнения, занятие спортом.

В подборе лекарственной терапии и диетических рекомендаций не последнюю роль играют финансовые возможности пациента и его семьи.

Питание. Выясняют режим и регулярность питания (в определенные часы, беспорядочно, быстро, всухомятку), характер и разнообразие пищи (мясная, растительная, молочная), калорийность.

Вредные привычки. К вредным привычкам, представляющим наибольший интерес для врача, относят курение, злоупотребление алкоголем, наркоманию и токсикоманию. Все они имеют огромное социальное и медицинское значение. Курение является главным этиологическим фактором хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и рака легких, злоупотребление спиртными напитками приводит к алкоголизму, а парентеральный путь введения наркотиков относится к основным механизмам передачи ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В, С и D.

Если больной курит, то необходимо выяснить, много ли он курит (сколько сигарет в день, какой марки), стаж курения. Не следует забывать и о пассивном курении.

Большое клиническое значение имеет выявление факта злоупотребления алкоголем. Относительно употребления спиртного уточняют следующие детали: в каком виде и количестве пациент употребляет алкоголь, как часто (ежедневно, периодически, случайно), с какого возраста. Следует помнить, что больные часто занижают количество употребляемых спиртных напитков. Для выявления злоупотребления алкоголем применяют специальный вопросник CAGE, состоящий из 4 пунктов:

1) Испытывал ли пациент непреодолимое желание напиться до «потери сознания»?

2) Вызывает ли у пациента раздражение критика по поводу употребления алкоголя?

3) Возникает ли у пациента чувство вины из-за употребления алкоголя?

4) Возникает ли у пациента необходимость в приеме спиртного по утрам для устранения похмелья?

Положительный ответ на 3 или 4 ответа с высокой вероятностью позволяет говорить о наличии у пациента алкогольной зависимости. При выявлении злоупотребления алкогольными напитками необходимо выяснить объем принимаемого алкоголя из расчета содержания грамм чистого спирта в том или другом алкогольном напитке. Расчет производится по формуле Видмарка: объемный % в предпочитаемом виде алкогольного напитка × 0,8 = количество чистого этанола в граммах в 100 мл напитка.

Факт употребления наркотических веществ практически всегда замалчивается больными. Здесь может помочь беседа с родственниками и осмотр наиболее частых мест инъекции наркотиков.

Перенесенные заболевания. В хронологическом порядке приводятся все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний и травм, их осложнений. Отдельно спрашивают о перенесенных инфекционных заболеваниях (вирусные гепатиты, детские инфекции и т.д.), венерических болезнях (сифилис, гонорея), туберкулезе, ревматизме. Не всегда целесообразно спрашивать пациента, болел ли он тем или иным заболеванием, так как он не всегда связывает имевшиеся у него симптомы с определенным названием болезни. В этих случаях правильнее задавать больному вопросы, включающие описание основных симптомов того или иного заболевания. Например, вместо вопроса «болели ли вы гепатитом?», можно спросить: «была ли у вас желтуха?».

Необходимо также отметить, переливались ли ранее препараты крови или кровезаменители, и были ли реакции на переливание.

Аллергологический анамнез. Необходимо расспросить больного о наличии у него аллергии на лекарственные препараты, вакцины, сыворотки, продукты питания, пыльцу растений, шерсть животных, пыль и другие вещества. Аллергические реакции играют важную роль в патогенезе ряда заболеваний внутренних органов (например, бронхиальная астма) и могут иметь самые различные проявления (вазомоторный ринит, крапивница, бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок).

Наследственность. Выясняют состояние здоровья ближайших родственников (родителей, братьев, сестер, детей), причины их смерти, наличие у них злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), и психических заболеваний. Эти данные имеют определенное клиническое значение, так как наследственная предрасположенность при воздействии внешних предрасполагающих факторов может приводить к развитию заболевания.