Отношение к пациенту как к личности или как к вещи

В экзистенциальной феноменологии рассматриваемая экзистенция может принадлежать самому человеку или другому. Когда другим является пациент, экзистенциальная феноменология превращается в попытку реконструирования бытия пациента в его мире, хотя в терапевтическом отношении фокус может быть сосредоточен на бытии пациента со мной.

Пациенты приходя к психиатру с жалобами, которые могут находиться где угодно в диапазоне между явно локализованным затруднением («У меня отвращение к прыжкам с парашютом») и наиболее расплывчатым затруднением («В действительности, я не могу сказать, почему пришел. Полагаю, просто со мной что-то не так»). Однако неважно, насколько может быть отчетлива или размыта изначальная жалоба: известно, что пациент вводит в ситуацию лечения - будь то намеренно или ненамеренно - свою экзистенцию, все свое бытие-в-его-мире. Известно также, что любая сторона его бытия связана каким-то образом со всеми другими сторонами, хотя способ соединения этих аспектов может быть далеко не ясен. Задача экзистенциальной фе-номенологии состоит в прояснении того, чем является «мир» другого, и способа его бытия в нем. С самого начала мое собственное представление о диапазоне и размерах бытия человека может не совпасть с его представлением, да и, коли на то пошло, с представлениями других психиатров. Например, я считаю любого отдельно взятого человека конечным - таким, у которого было начало и будет конец. Он родился, и он умрет. Между тем у него есть тело, привязывающее его к данному времени и данному месту. Я полагаю, что эти утверждения приложимы к любому отдельному человеку. Я не собираюсь перепроверять их всякий раз, когда встречаюсь с еще одной личностью. На самом же деле их нельзя доказать или опровергнуть. У меня был один пациент, представление которого о горизонтах его собственного бытия распространялось за пределы рождения и смерти: «в сущности», а не просто «в воображении» он заявлял, что фактически не привязан к одному времени и одному месту. Я не рассматривал его как психически ненормального, но я и не мот бы доказать, что он не прав, даже если бы захотел. Тем не менее практически крайне важно то обстоятельство, чтобы человек был способен увидеть, что понятие и (или) переживание, имеющиеся у другого в отношении своего бытия, могут быть весьма отличными от его собственного понятия или переживания. В таких случаях необходимо стать способным сориентировать себя как личность на чужую схему всего сущего, а не только рассматривать другого как объект в своем собственном мире, например внутри всеохватывающей системы своих собственных координат. Необходимо быть способным произвести данную переориентировку без предубеждения относительно того, кто прав, а кто не прав. Способность поступить таким образом является абсолютной и очевидной предпосылкой работы с душевнобольными.

Существует еще один аспект бытия человека, являющийся ключевым в психотерапии по сравнению с другими способами лечения. Он заключается в том, что любой человек в одно и то же время отделен от своих собратьев и связан с ними. Подобные отделенность и связанность являются взаимно необходимыми постулатами. Личностная связь может существовать лишь между бытиями, которые разделены, но не изолированы. Мы не изолированы, но мы и не являемся частями одного и того же физического тела. Мы имеем здесь парадокс -потенциально трагический парадокс,- состоящий в том, что наша связанность с другими есть существенный аспект нашего бытия, точно так же как и наша отделенность, но любой индивидуум не представляет собой необходимую часть нашего бытия.

Психотерапия является деятельностью, в которой эта сторона бытия пациента - его связь с другими - используется в терапевтических целях. Психиатр действует, основываясь на том принципе, что, поскольку потенциально связь присуща каждому человеку, он, возможно, не теряет времени зря, часами сидя вместе с молчащим кататоником, дающим все основания считать, что не осознает его существования.

2. ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНО-ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ ДЛЯ ПОНИМАНИЯ ПСИХОЗА

У современного писихиатрического жаргона есть одна дополнительная

характеристика. Он описывает психоз как отсутствие социальной или

биологической приспособляемости, недостаток адаптируемости особо

радикального свойства, потерю контакта с реальностью или нехватку

проницательности. Как сказал ван ден Берг, такой жаргон является настоящей

«клеветнической терминологией». Клевета -безнравственна, по крайней мере в

понятиях девятнадцатого века. По существу, этот язык во многом является

результатом попыпок избежать размышлений с точки зрения свободы выбора и

ответственности. Но он подразумевает определенный стандартный образ

человеческого бытия, которому не соответствует психически больной. В

сущности, я не возражаю против всего, что подразумевает эта «клеветническая терминология». На самом деле я чувствую, что мы должны быть более откровенны в отношении суждений, которые без колебаний произносим, когда называем кого-то психически больным. Когда я выдаю кому-то удостоверение о психическом расстройстве, я выражаюсь не двусмысленно, записывая в документе то, что человек -душевнобольной, может представлять опасность для самого себя и других, требует ухода и лечения в психиатрической больнице. Однако в то же самое время, по моему мнению, существуют другие люди, которые считаются здоровыми, но на самом деле являются душевнобольными, которые могут представлять такую же или еще большую опасность для самих себя и других, но которых общество не считает психически ненормальными и не помещает в дурдом. Мне известно, что человек, о котором сказали, что он заблуждается, возможно, при своем заблуждении говорит мне правду, и не двусмысленно или метафорически, но в буквальном смысле слова, и что расщепленный разум шизофреника может впустить свет, который не входит в неповрежденные, но закрытые умы многих здоровых людей. По мнению Ясперса, шизофреником был Иезекииль.

Я должен признаться здесь в одном затруднении, с которым сталкиваюсь, будучи психиатром: оно является фоном для большей части этой книги. Проблема заключается в том, что, кроме случаев хронических шизофреников, я с трудом обнаруживаю «признаки и симптомы» психоза в личностях, с которыми беседую. Обычно я считал это своим недостатком: я, видимо, не настолько умен, чтобы понять галлюцинации, мании и т. п. Если я сравнивал свой опыт общения с душевнобольными и описания психоза в стандартных учебниках, то находил, что авторы не дают картины того, как эти люди вели себя со мной. Может быть, они правы, а я -нет. Потом я подумал, что, возможно, не правы они. Но это мнение так же несостоятельно. Нижеследующее, по-видимому, является изложением фактов.

Стандартные учебники содержат описание поведения людей в поведенческом поле, включающем в себя психиатра. Поведение пациента в некоторой степени является функцией поведения психиатра в том же самом поведенческом поле. Стандартный психически ненормальный пациент есть функция стандартного психиатра и стандартной психбольницы. Символическим основанием, которое, так сказать, подчеркивает описания Блойлером шизофреников, является его замечание, что, когда все сказано и сделано, те становились для него более чуждыми, чем птицы в его саду.

Мы знаем, что Блойлер подходил к своим пациентам так, как подошел бы к клиническому случаю клиницист-непсихиатр, - с уважением, любезностью, вниманием и научным любопытством. Однако пациент болен в медицинском смысле слова, и вопрос заключается в диагностировании его состояния посредством наблюдения за признаками его болезни. Подобный подход рассматривается как самоочевидно оправданный таким множеством психиатров, что они с трудом могут понять, на что я намекаю. Конечно же, сегодня существует множество других школ, но в нашей стране эта школа по-прежнему самая распространенная.

Определенно этот подход считается само собой разумеющимся неспециалистами. Я

все время говорю здесь о психически больных пациентах (то естъ, как скажет

немедленно самим себе большинство людей, н е о тебе и обо мне). Психиатры

по-прежнему на практике придерживаются такого подхода, хотя и признают на

словах несовместимые с ним взгляды, мировоззрения и методы. Но в нем

существует так много хорошего и ценного, к тому же так много надежного, что

у кого угодно имеется право проверить как можно пристрастнее любое

утверждение, что некая клиническая профессиональная установка подобного рода

не отвечает всем требованиям или даже может быть заменена при определенных

обстоятельствах. Трудность состоит не просто в обращении внимания на

доказательство чувств пациента, какими они раскрываются в его поведении.

Хороший клиницист сделает скидку на то, что, если его пациент встревожен,

кровяное давление может быть выше обычного, пульс может быть учащенным и т.

п. Затруднение состоит в том, что, когда проверяется «сердце» или даже весь

человек в качестве организма, не интересуются природой собственных личных

чувств в отношении него: все что угодно может оказаться неуместным и не

приниматься в расчет. Утверждаются более или менее стандартные

профессиональные мировоззрение и методы.

То, что классическая клиническая психиатрическая установка в принципе не изменилась со времен Крепелина, можно увидеть, сравнив нижеследующую цитату со сходной установкой любого современного британского учебника по психиатрии (например, Мейера, Слейтера и Рота).

Вот описание Крепелином [25] своим студентам пациента с признаками кататонического возбуждения:

«Пациента, которого я покажу вам сегодня, приходится почти что вносить в помещение, так как он ходит, широко расставив ноги, на внешней стороне ступни. Войдя, он сбрасывает шлепанцы, очень громко поет какой-то гимн, а потом дважды выкрикивает (по-английски): «Мой отец, мой настоящий отец!» Ему восемнадцать лет, и он учащийся реальною училища; высокий, достаточно крепкого телосложения, но с бледным лицом, на котором очень часто ненадолго появляется румянец. Пациент сидит с закрытыми глазами и не обращает внимания на окружающее. Он не поднимает головы даже тогда, когда с ним говорят, но он отвечает очень тихим голосом, постепенно начиная кричать все громче и громче. Когда его спросили, где он находится, он ответил: «Вы это тоже хотите узнать? Я расскажу вам, кто измеряется, измерен и будет измеряться. Я все это знаю и мог бы рассказать, но не хочу». Когда его спросили, как его зовут, он закричал: «Как.тебя зовут? Что он закрывает? Он закрывает глаза. Что он слышит? Он не понимает, он ничего не понимает. Как? Кто? Где? Когда? Что он имеет в виду? Когда я велю ему смотреть, он смотрит не надлежащим образом. Просто посмотри! Что это такое? В чем дело? Обрати внимание. Он не обращает внимания. Я говорю, тогда что это такое? Почему ты мне не отвечаешь? Ты опять дерзишь? Как ты можешь быть столь дерзок? Я тебе покажу! Не распутничай ради меня. И ты не должен острить. Ты - дерзкий, паршивый парень, такой дерзкий и паршивый парень, какого я ни разу не встречал. Он опять начинает? Ты вообще ничего не понимаешь, вообще ничего. Вообще ничего он не понимает. Если ты сейчас будешь следить, он следить не станет, не станет. Ты все еще дерзишь? Ты дерзишь все еще? Как они обращают внимание, они обращают внимание» и т. д. Под конец он стал издавать совершенно нечленораздельные звуки».

Крепелин отмечает среди прочего «недоступность» пациента:

«Хотя он, без сомнения, понимал все вопросы, он не дал нам никакой полезной информации. Его речь представляла собой... лишь последовательность бессвязных фраз, не имеющих отношения к общей ситуации» (разрядка моя.-Р. Д.

Л.).

Теперь уже не возникает никакого сомнения, что этот пациент демонстрирует «признаки» кататонического возбуждения. Однако истолкование, которое мы приложим к данному поведению, зависит от отношений, которые мы установим с пациентом, и мы многим обязаны подробному описанию Крепелина, позволяющему пациенту предстать перед нами, как живому, через пятьдесят лет, прошедших с того времени. Что делает этот пациент? Наверняка он ведет диалог между собственной пародированной версией Крепелина и своим собственным, открыто неповинующимся, бунтующим «я»: «Вы это тоже хотите узнать? Я расскажу вам, кто измеряется, измерен и будет измеряться. Я все это знаю и мог бы рассказать, но не хочу». По-видимому, это достаточно ясная речь. Предположительно он глубоко возмущен такой формой допроса, проводимой перед студенческой аудиторией. Вероятно, он не видит, что это имеет общего с тем, что его глубоко мучает. Но это не стало бы «полезной информацией» для Крепелина, разве что дополнительными «признаками «болезни»».

Крепелин спрашивает у него, как его зовут. Пациент реагирует на это с преувеличенной вспыльчивостью и говорит, какова, по его ощущениям, явная установка при подходе к нему Крепелина: «Как тебя зовут? Что он закрывает? Он закрывает глаза... Почему ты мне не отвечаешь? Ты опять дерзишь? Не распутничай ради меня» (то есть он чувствует, что Крепелин возражает потому, что не готов проституировать перед целой аудиторией студентов)...такой дерзкий, бесстыдный, жалкий, паршивый парень, какого я ни разу не встречал... и т. д.

Теперь кажется очевидным, что поведение данного пациента можно

рассмотреть по крайней мере двумя способами, аналогичными способам

рассмотрения вазы или лица. Можно смотреть на его поведение как на «признаки «болезни»», а можно смотреть на его поведение как на выражение его экзистенции. Экзистенциально-феноменологическое истолкование есть заключение о том, как другой чувствует и действует. Каково переживание юношей Крепелина? По-видимому, он находится в отчаянии и муках. На что он «намекает», говоря и действуя таким образом? Он возражает против того, чтобы его измеряли и проверяли. Ему хочется быть услышанным.