Хронічний тонзиліт

Хронічне запалення піднебінних мигдаликів часто спостерігається в дітей, починаючи з 3 років, і в молодих людей. Захворювання може виявитись у дітей віком до 3 років та в осіб похилого віку. Хронічний тонзиліт супроводжується багатьма ускладненнями. Будь-який лікар у своїй практичній діяльності щодня зустрічається з хворими на хронічний тонзиліт і повинен лікувати його ускладнення. Тому знання хронічного запалення піднебінних мигдаликів обов'язкове для клініциста будь-якого профілю.

Етіологія. У криптах мигдаликів хворих на хронічний тонзиліт частіше виявляється р-гємолітичний стрептокок, інші види стрепто­кока, стафілокок. Висіяні з крипт мигдаликів збудники у хворих на хронічний тонзиліт мають виражену патогенність та алерпзуючі властивості, ніж такі самі мікроби, висіяні з крипт мигдаликів здо­рових осіб. У виникненні та підтримці хронічного запалення піднебінних мигдаликів певне значення мають вогнища хронічної інфекції в сусідніх органах (каріозні зуби, альвеолярна піорея, хронічні риніт, синуїт, аденоїдит, фарингіт), звідки починається по­ступове інфікування мигдаликів. У разі хронічного тонзиліту спос­терігається звуження вічок крипт мигдаликів за рахунок розростан­ня сполучної тканини. Це призводить до порушення дренажної функції крипт, застою вмісту, створюються умови для культивуван­ня мікробів. Із піднебінних мигдаликів, особливо в дітей, часто виділяють аденовіруси, котрі самі не є збудниками хронічного тон­зиліту, але сприяють розвитку кокової інфекції збудника хронічного тонзиліту.

Дослідження показали, що у хворих на хронічний тонзиліт спос­терігаються порушення місцевого та системного імунітету, що розви­ваються внаслідок перенесення гострих інфекцій (дифтерії, скарлати­ни, кору тощо), перевтоми, частих ангін, гіповітамінозу.

Патогенез. У розвитку хронічного тонзиліту та виникненні його ускладнень можна виділити такі чинники. Насамперед, це інтокси­кація організму внаслідок усмоктування токсинів мікробів та про­дуктів хронічного запалення в мигдаликах. Інтоксикацією варто по­яснити загальну слабкість, швидку втомлюваність, головний біль, субфебрилітет, зміни функціонального стану інших органів та сис­тем. Утворення пробок у криптах подразнює нервові закінчення та зумовлює нерізкий біль у горлі, кашель, біль у ділянці серця, неп­риємний запах із рота.

У хворих на хронічний тонзиліт відзначається сенсибілізація ор­ганізму до бактеріальних і тканинних антигенів, що характеризується позитивними шкірно-алергічними реакціями, реакцією лейкоцитолізу та бласттрансформації. Цим пояснюється алергічна та аутоалергічна природа деяких проявів хронічного тонзиліту і механізм виникнення таких інфекційно-алергічних ускладнень, як ревматизм, нефрит, кола-генози тощо.

Піднебінні мигдалики мають багато нервових волокон та закінчень, які під впливом хронічного запалення зазнають дегенера­тивних змін. Це супроводжується потоком патологічних імпульсів, які надходять у центральну та вегетативну нервову систему, що зумовлює розвиток вегето дистоній, які стають причинами порушення функціонального стану інших органів та систем, можуть сприяти роз­виткові неврозів та інших захворювань нервової системи.

Патологічна анатомія. Морфологічні зміни, що відбуваються внаслідок хронічного тонзиліту, можна розділити на декілька груп.

1 -ша група. У багатьох ділянках, особливо в ділянці крипт, покрив­ний епітелій десквамований і вміст крипт безпосередньо прилягає до паренхіми мигдаликів. У інших ділянках спостерігається розростання епітелію та його ороговіння. У криптах мигдаликів є пробки, які скла­даються зі злущеного епітелію, його детриту, лімфоцитів, ней-трофільних лейкоцитів та залишків їжі. Вічка крипт звужені.

2-га група. Зміни в паренхімі мигдаликів на початку захворювання характеризуються розмноженням фолікулів та гіпертрофією органа. Одночасно в мигдалику з'являються дрібноклітинні інфільтрати, які складаються з лімфоцитів, плазматичних клітин та гістоцитів. Парале­льно з цим відбуваються зміни в кровоносних та лімфатичних судинах. Периваскулярна інфільтрація спричиняє запустіння судин або руйну­вання їх стінки, підвищення проникності. Аналогічні зміни відбуваю­ться в лімфатичних судинах, що призводить до порушення лімфовідто-ку з мигдалика і сприяє виникненню хронічного запального процесу в регіонарних лімфовузлах. Інфільтрати здавлюють фолікули і спричи­няють їх загибель. На місці інфільтрату відбувається розростання спо­лучної тканини у вигляді рубцевих тяжів. Може відбуватися мета-плазія цієї рубцевої тканини в хрящову або навіть у кісткову. Таким чи­ном, упродовж багатьох років відбувається загибель лімфоїдних фолікулів і розвиток сполучної рубцевої тканини в мигдалику. Описані зміни спостерігаються в здорових осіб залежно від віку, але у хворих вони більш виражені.

3-тя група. Спостерігаються рубці та спайки капсули з піднебінни ми дужками та фасцією, яка вкриває верхній стискач горла.

4-та група. Спостерігаються патологічні зміни нервового апарату мигдаликів. Дегенеративні зміни відбуваються як у м'якотних, так і безм'якотних нервових стовбурах. Усі ці дистрофічні зміни нервових елементів призводять до порушення трофіки тканин мигдаликів, змін рецепторної функції та нервово-рефлекторних впливів на інші органи та системи.

Клініка. Хворі на хронічний тонзиліт скаржаться на часту ангіну. Якщо хворий 1—2 рази на рік хворіє на ангіну, це визначається як ч;к та ангіна. Початок захворювання характеризується великим підвищен­ням температури тіла, вираженою інтоксикацією, різким болем у горлі. У подальшому ангіна супроводжується менш вираженою загальною реакцією (субфебрильна температура), нерізким болем у горлі. Т;Ім хворі переносять ангіну легко, часто продовжують працю.

Але є хворі на хронічний тонзиліт, які ніколи не хворіли на ангіну. Це так звана безангінна форма хронічного тонзиліту.

Між повторними захворюваннями на ангіну багато хворих скаржа­ться на загальну слабкість, нездужання, головний біль, неприємні відчуття в горлі, може бути нерізкий біль у горлі, що іррадіює у вуха, біль у ділянці серця, неприємний запах із рота. У частини хворих про­тягом тривалого часу спостерігається субфебрильна температура тіла.

Загальний стан у більшості хворих мало порушений. Під час огляду може бути виявлений широкий червоний або білий дермографізм. Пульс лабільний, спостерігаються глухість серцевих тонів, шум у серці. На ЕКГ в частини хворих виявляються дифузні зміни міокарда, порушення серцевого ритму. Під час дослідження крові найчастіше ви­являється лейкопенія з відносним лімфоцитозом. У сечі можливі сліди білка.

Фарингоскопічна картина характеризується нерізкою гіперемією слизової оболонки мигдалика та піднебінних дужок. Розміри мигда­ликів можуть бути різними: від атрофічних, схованих за дужками, до різко збільшених (III ступеня). Обидві ці ознаки не є характерними для даного захворювання.

Патогномонічними об'єктивними симптомами хронічного тон­зиліту є рубцеві спайки між мигдаликом та передньою піднебінною дужкою, рідкий гній або казеозні пробки в криптах мигдаликів, що виділяються з них унаслідок натиснення шпателем на передню дуж­ку (мал. 96). У багатьох хворих на хронічний тонзиліт виявляється гіперемія та валикоподібне стовщення країв піднебінних дужок: ознака Гізе — стійка гіперемія країв передніх дужок, ознака Преоб-раженського — валикоподібне стовщення країв передньої та задньої дужок (мал. 97), ознака Зака - набряк країв верхніх відділів піднебінних дужок, які охоплюють верхній полюс мигдаликів. За-чначені вище ознаки є наслідком порушення крово- та лімфообігу поблизу запального вогнища та подразнення слизової оболонки країв піднебінних дужок гнійними виділеннями з крипт. Крім того, у хворих на хронічний тонзиліт спостерігається хронічний регіонар-иий лімфаденіт. При цьому на шиї, по передньому краю груди-мо-ключично-соскового м'яза, на рівні кута нижньої щелепи паль­пується ланцюжок збільшених, щільних, малоболючих лімфовузлів (ознака Корицького, або валик Корицького).

Диференціальну діагностику хронічного тонзиліту варто проводи-Іи з гіпертрофією піднебінних мигдаликів, хронічним фарингітом, хронічними захворюваннями зубів та довколишніх тканин (хронічний пульпіт, хронічний періодонтит).

Гіпертрофія піднебінних мигдаликів найчастіше спостерігається в дітей у віці від 3 до 7 років, але трапляється різке їх збільшення в дітей більш молодшого віку і в дорослих. Більшість дітей не потерпають від цієї патології. Унаслідок різкого збільшення піднебінних мигдаликів може відбутися порушення ротового дихання, ковтання, мовної функції. На відміну від хронічного тонзиліту, за наявності гіпертрофії піднебінних мигдаликів діти не хворіють на ангіну, в них немає ознак інтоксикації, під час огляду горла відсутні об'єктивні ознаки хронічно­го тонзиліту. У разі гіпертрофії піднебінних мигдаликів помітна нерізка гіперемія слизової оболонки мигдаликів та дужок, тому що вони травмуються харчовою грудкою. Мигдалики гіпертрофовані, тобто вони виступають із-за дужок. Якщо відстань від краю передньої дужки до середньої лінії зіва умовно розділити на 3 частини, то в тому разі, коли мигдалик займає 1 /3 цієї відстані, буде гіпертрофія І ступеня, коли вона займає 2/3 — гіпертрофія II ступеня, а коли мигдалик дося­гає середньої лінії зіва, — гіпертрофія III ступеня.

У хворих на хронічний тонзиліт мигдалики можуть бути гіпертро­фовані, навіть досягати гіпертрофії III ступеня. З віком, після 7 років, у більшості дітей гіпертрофовані мигдалики зменшуються. Тому за нерізкої гіпертрофії, відсутності скарг лікування можна не проводити.

Якщо мигдалики різко гіпертрофовані, спостерігається порушення дихання, ковтання, мовлення. У такому разі проводять операцію -тонзилотомію (відсікають більшу частину мигдалика за допомогою тонзилотома Матьє гільйотинного типу). Операцію, як правило, прово­дять амбулаторне.

Хворі на хронічний фарингіт, як було зазначено вище, скаржаться на неприємні відчуття, періодичний біль у горлі, періодично в них спо­стерігаються загострення з підвищенням температури тіла. Тому на за­питання лікаря про частоту ангіни вони відповідають, що в них часто або постійно болить горло. Нерідко в такому разі лікар записує в амбу­латорній картці, що у хворого часта ангіна. Необхідно дуже чітко зби­рати анамнез. Варто з'ясувати у хворого, яка була ангіна, фолікулярна чи лакунарна. Варто пам'ятати, що у хворих на хронічний тонзиліт мо­жуть бути різні форми хронічного фарингіту.

Під час об'єктивного обстеження необхідно визначити, які у хворо го є об'єктивні ознаки хронічного тонзиліту. Усе це допомагає прави­льно поставити діагноз.

Якщо хворий страждає на хронічний пульпіт, періодонтит, хронічний запальний процес розвивається в глибоко розміщених тка­нинах (у пульпі зуба або прилеглих до зуба тканинах). Ці захворкжш ня характеризуються різко вираженою інтоксикацією, можливі субфебрильна температура тіла, нерізкий біль, який віддає в горло, вухо. Аналогічні скарги спостерігаються і в разі хронічного тонзиліту. Діаг­ностика утруднюється ще й тим, що за наявності цих захворювань ко­ронка зуба може бути без змін, постукування по зубу безболісне.

У такому разі необхідно провести рентгенографію відповідного альвеолярного відростка, де можна виявити розрідження кісткової тка­нини навколо зуба.

Класифікація хронічного тонзиліту. Перебіг хронічного запалення піднебінних мигдаликів неоднаковий у різних хворих. Запропоновано багато класифікацій, в тому числі ті, що базуються на етіології та пато-логоанатомічній картині.

Найпопулярнішими виявилися клінічні класифікації. Л.А.Луковсь-кий (1941, 1963) запропонував поділяти всі види хронічного тонзиліту на 3 форми: компенсовану, субкомпенсовану та декомпенсовану. На думку Б.С.Преображенського (1964), в перебігу хронічного тонзиліту варто виділити такі форми: простий хронічний тонзиліт та токси-ко-алергічну форму тонзиліту І та II ступеня.

На VIII з'їзді оториноларингологів колишнього СРСР прийнято класифікацію хронічного тонзиліту, запропоновану І.Б.Солдатовим (1975). Згідно з цією класифікацією розрізняють 2 клінічні форми цьо­го захворювання: компенсовану та декомпенсовану. Компенсована форма характеризується лише місцевими ознаками захворювання, бар'єрна функція мигдаликів та реактивність організму ще такі, що ло­калізують хронічний запальний процес в органі і не виникають за­гальні реакції організму. Тому хворі на хронічний тонзиліт цієї форми не хворіють на ангіну, в них відсутні тонзилогенна інтоксикація та ускладнення. У зв'язку з цим за наявності декомпенсованої форми не­обхідно вказати, чим проявляється декомпенсація.

Виходячи з цієї класифікації, діагноз хронічного тонзиліту фор­мується таким чином: хронічний тонзиліт, компенсована форма; хронічний тонзиліт, декомпенсована форма — рецидиви ангіни, пара-тонзиліт, ревматизм.

Зв'язок хронічного тонзиліту з іншими захворювання­ми. Хронічний тонзиліт може ускладнюватися різними захворювання­ми. У літературі приводиться майже до 100 нозологічних одиниць, котрі пов'язані з хронічним тонзилітом. Дійсно, у багатьох хворих на хронічний тонзиліт розвивається вторинний імунодефіцит, що сприяє виникненню або погіршенню перебігу багатьох захворювань. Наприк­лад, дитина хворіє на хронічний тонзиліт і туберкульозний бронхо­аденіт. Якщо вилікувати хронічний тонзиліт, то в дитини поліпшується перебіг туберкульозного бронхоаденіту, хоча це не означає, що хронічний тонзиліт є причиною туберкульозного бронхоаденіту. Адже єдиною причиною останнього захворювання є паличка туберкульозу. Такий зв'язок існує з багатьма захворюваннями: псоріазом, симптома­тичною епілепсією тощо.

Прямий етіологічний зв'язок із хронічним тонзилітом мають інфекційно-алергічні захворювання: ревматизм, колагенози, нефрит, пієлонефрит, неспецифічний інфекційний поліартрит, алергічні дерма­този, збудником яких є р-гємолітичний стрептокок групи А.

Лікування. Усі методи лікування хронічного тонзиліту поділяються на консервативні та хірургічні.

Консервативні методи бувають комплексними, тобто необхідно діяти одночасно на етіологічні та патогенетичні механізми захворю­вання. Перед консервативним комплексом терапії необхідно провести санацію всіх вогнищ хронічної інфекції в сусідніх ділянках (каріозні зуби, пародонтоз, хронічний риніт, синуїт, аденоїдит). У зв'язку з сен­сибілізацією організму до бактеріальних і тканинних антигенів не­обхідно протягом 1—1,5 міс призначати гіпосенсибілізуючу терапію (препарати кальцію, антигістамінні препарати). Одночасно варто про­водити стимулювальну терапію: алое по 1 мл щодня протягом ЗО днів та вітамінотерапію.

Важливим компонентом у комплексному лікуванні хронічного тонзиліту є промивання крипт мигдаликів дезінфікуючими розчинами (фурацилін, йодинол, діоксидин, антибіотики, до яких найбільш чут­лива мікрофлора крипту) за допомогою спеціальної канюлі (мал. 98). Промивання крипт проводять спочатку щодня, а дітям через день, на курс — 10—12 процедур. У деяких хворих хороший ефект дає проми­вання крипт мигдаликів 0,1% розчином імуномодулятора левамізолу (декарису). Промивання проводять через 2 дні на 3-й, всього 5 проми­вань на курс лікування. Перед використанням левамізолу слід пе­ревірити, як він впливає на реакцію розеткоутворення лейкоцитів хво­рого. Якщо левамізол посилює реакцію, використання його більш ефективне, якщо не змінює, — лікування неефективне, пригнічення ре­акції— використання левамізолу шкідливе.

Під час комплексного консервативного лікування широко застосо­вують фізіотерапевтичні методи: тубус-кварц, УВЧ, ультразвук, низь-коенергетичний лазер тощо. З метою дії на регіонарні лімфовузли та на ушкоджені вегетативні ганглії шиї призначають електрофорез калію йодиду, 2% розчину новокаїну, димедролу у вигляді коміра за Щербаком тощо. З цією метою призначають грязьові аплікації у вигляді коміра. Курси консервативної терапії проводять двічі на рік, доцільно навесні та восени. Ефективність комплексної консервативної терапії досягає 71—85% (І.Б.Солдатов, 1986). Варто відзначити, що консервативне лікування довготривале і часто не доводиться до кінця за вини як пацієнта, так і лікаря. У зв'язку з цим дані курси лікування треба про­водити в дитячих колективах чи на виробництві.

Тривалий час головним методом хірургічного лікування хро­нічного тонзиліту була тонзилектомія — повне видалення піднебін­них мигдаликів. Після того як було доведено важливу роль мигда­ликів у формуванні місцевого та системного імунітету, більшість оториноларингологів вважає, що тонзилектомію слід проводити тільки за чіткими показаннями, в тому разі, коли є важкі тонзило-генні ускладнення, і ліквідувати хронічний запальний процес у миг­даликах консервативними чи органозберігаючими хірургічними ме­тодами не вдається.

Тонзилектомію проводять у ЛОР-відділеннях під місцевою анес­тезією або за допомогою ендотрахеального чи назотрахеального нар­козу.

До хірургічних методів належать також органозберігаючі операції, такі, як гальванокаустика, діатермокоагуляція, вишкрібання крипт та кріохірургічне лікування. Останній метод полягає в тому, що за допо­могою спеціальних кріогенних апаратів проводять заморожування піднебінних мигдаликів, унаслідок чого виникає кріонекроз частини їх, що поступово відторгується (мал. 99). Ця операція отримала назву кріотонзилотомії, тобто при цьому за допомогою глибокого холоду ви­даляється частина піднебінного мигдалика. Механізм лікувальної дії даного методу такий.

1. Після кріодеструкції відторгується поверхнева частина мигдали­ка зі звуженими вічками крипт, що поліпшує їх дренажну функцію.

2. При кріотонзилотомії відбувається загибель дегенеративно змінених нервових волокон із наступним проростанням нових здоро­вих аксонів. Це приводить до нормалізації трофіки частини піднебінних мигдаликів, що залишились, та зникнення патологічної імпульсації з неї.

3. Всмоктування продуктів розпаду клітин у зоні некрозу і зоні ди­строфічних змін, які супроводжуються вираженим стимулювальним ефектом, за типом тканинної терапії академіка В.П.Філатова.

4. Кріодія на піднебінні мигдалики знижує сенсибілізацію ор­ганізму до бактеріальних і тканинних антигенів.

5. Не можна виключити і можливість аутовакцинації внаслідок дії низьких температур на мікрофлору крипт піднебінних мигдаликів.

Після кріотонзилотомії більшість пацієнтів не хворіють на ангіну, зменшується число гострих запальних процесів верхніх дихальних шляхів, зникають ознаки Інтоксикації, мигдалики зменшуються в розмірах і відсутні об'єктивні ознаки хронічного тонзиліту. Позитив­ний терапевтичний ефект через 3 роки виявлено у 80% спостережень, і він зберігається через 8 років майже в 75% осіб. Значно підвищується ефективність кріохірургічного лікування, якщо до кріотонзилотомії здійснити вплив на мигдалики терапевтичною дозою ультразвуку.

Кріохірургічне лікування показане хворим із декомпенсованою (часта ангіна, функціональні порушення серця, інтоксикації) формою хронічного тонзиліту, замість консервативних методів або в разі їх нее­фективності. За умови важких форм декомпенсованого хронічного тонзиліту (паратонзиліт, ревматизм) показана тонзилектомія. Але ба­гатьом пацієнтам із цією формою захворювання протипоказане повне видалення мигдаликів у зв'язку з високим ступенем порушення крово­обігу, непереносністю багатьох лікарських препаратів. У такому разі можна провести кріотонзилотомію. Протипоказанням до кріохірургічного лікування хронічного тонзиліту є перенесений у не­далекому минулому (1—2 роки) гострий паратонзиліт.