Вызова скорой медицинской помощи № ______

«……» _________________________ 20 … г.

1. Бригада № _______ 2. Врач (фельдшер) ______________________________________________

3. Время (часы, минуты):

Приём вызова	Передача вызова бригаде	Выезд на вызов	У больного	Начало транспортировки	В ЛПУ:   Подпись _________	Окончание вызова	Затрачено на вызов __________
			Прибытие		Прибытие		Доезд _____
Убытие	Убытие

5. Сведения о пациенте: Фамилия ___________________________________ Имя ______________ Отчество _________________ возраст ____________ лет/месяцев/дней пол: м ж место работы _______________________ Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии) ___________________

4. Адрес вызова: район _________ город/село ___________ населённый пункт ____________________ улица ______________________________ дом _____ корп. _____ кв. ____ комн. ___ подъезд ____ код подъезда ___ этаж ____ 6. Домашний адрес __________________ ___________________________________

ЭКГ до оказания медицинской помощи: ритм ___________________________________ЧСС _____ R_I R_II R_III, P ____ PQ ____ QRS ____ QT ____ ST _________________________ T _____________

Заключение _________________________________________________________________________

ЭКГ после оказания медицинской помощи: ритм ________________________________ЧСС _____ R_I R_II R_III, P ____ PQ ____ QRS ____ QT ____ ST _________________________ T _____________

Заключение _________________________________________________________________________

20. Диагноз основной _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Осложнения _________________________________________________________________________

ЭКГ до оказания медицинской помощи: ритм ___________________________________ЧСС _____ R_I R_II R_III, P ____ PQ ____ QRS ____ QT ____ ST _________________________ T _____________

Заключение _________________________________________________________________________

ЭКГ после оказания медицинской помощи: ритм ________________________________ЧСС _____ R_I R_II R_III, P ____ PQ ____ QRS ____ QT ____ ST _________________________ T _____________

Заключение _________________________________________________________________________

20. Диагноз основной _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Осложнения _________________________________________________________________________

Диагноз сопутствующий ______________________________________________________________

21. Оказанная помощь на месте вызова (проведённые манипуляции и мероприятия):

повязка жгут шина кислород ИВЛ НМС дефибрилляция интубация катетеризация магистр.сосудов катетеризация периф.сосудов ЭКГ ЭКС глюкотест небулайзер пульсоксиметрия мониторирование промывание желудка катетеризация мочевого пузыря физические методы охлаждения бинты ___ стерильные салфетки ___ спиртовые салфетки ­­­___ шприцы 2 мл ___ 5 мл ___ 10 мл ___ 20 мл ___ одноразовые системы ___

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

22. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи (проведённые манипуляции и мероприятия): ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

23. Эффективность проведённых мероприятий: ________________________________________

АД _________________ мм.рт.ст. ЧСС ____________ в минуту

Пульс __________ ударов в минуту Т ______________ ⁰С

ЧДД ___________ в минуту пульсоксиметрия ___________ глюкометрия _________________

24. Способ доставки больного в автомобиль СМП: на носилках на руках на щите на других подручных средствах передвигался самостоятельно.

25. Результат оказания медицинской помощи: улучшение без эффекта ухудшение передан специализированной бригаде СМП № ______ в «___»час. «___»мин.

смерть в присутствии бригады, время констатации биологической смерти «___»час. «___»мин.

смерть до прибытия бригады, время констатации биологической смерти «___»час. «___»мин.

нуждается в активном выезде через _________ часов.

26. Больной: оставлен на месте доставлен в травмпункт ___ доставлен в поликлинику № __

доставлен в больницу № ____ подлежит активному посещению врачом поликлиники № ____

Передано в: РОВД _______________ Роспотребнадзор (эпид.№) _________ ГИЦ _______________

ОГАИ __________________ другое (указать) _____________________________________________

выдан сигнальный лист

27. Результат выезда:

Выполненный выезд: больной обслужен смерть до прибытия СМП смерть в присутствии СМП смерть в автомобиле СМП

Безрезультатный выезд: больной не найден на месте отказ от помощи (от осмотра) адрес не найден ложный вызов больной увезён до приезда СМП больной обслужен врачом поликлиники до прибытия СМП больной обслужен другой бригадой СМП вызов отменён.

28. Примечания _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

29. Согласие на медицинское вмешательство и на обработку персональных данных получено:

________________________________________ _____________________________________

(ФИО больного (законного его представителя) (подпись)

________________________________________ _____________________________________

(ФИО медицинского работника) (подпись)