Документация приемного отделения. Определение массы тела и роста пациента

План.

1. Документация приемного отделения

2. Определение массы тела пациента.

3. Определение роста пациента.

Вопросы по теме.

1. Устройство приемного отделения стационара.

2. Функции приемного отделения стационара

3. Пути госпитализации пациентов в стационар.

4. Методы субъективного обследования.

1. Документация приемного отделения

Всю медицинскую документацию оформляет сестра приёмного отделения после осмотра пациента врачом и решения о госпитализации пациента в УЗ или амбулаторного приёма. Медицинская документация отражает всю работу медицинского персонала. Она служит для связи между врачами и медицинскими сестрами, обслуживающими пациентов.

На основании медицинской документации осуществляется контроль за дельностью медицинских работников УЗ, а также всего здравоохранения в целом. Медицинская документация имеет государственное, научное и практическое значение.

Основным (первичным) медицинским документом стационара является «Медицинская карта стационарного больного», которая составляется на каждого поступившего в стационар пациента. Медицинская сестра несет юридическую ответственность за наличие истории болезни. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние пациента в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные «Медицинской карты стационарного больного» позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении пациента в УЗ записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования пациента в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Если пациент подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. N 008/у). В случае смерти пациента указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти пациента указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.

Во время пребывания пациента в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении пациента; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание и т.д.

При выписке (смерти) пациента лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии пациента при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму пациента (если они необходимы).

«Медицинская карта стационарного больного» подписывается лечащим врачом и заведующим отделением.

«Медицинская карта стационарного больного» (уч. ф. ООЗ/у).

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № _____

стационарного больного

Дата и время поступления _____________________________________________________________________

Дата и время выписки ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Отделение _______________________________________ палата № __________________________________

Переведен в отделение ________________________________________________________________________

Проведено койко-дней ________________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _____________________ Резус-принадлежность _______________________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость) ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

_____________________________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________

________________________________________ 2. Пол _______________________________________________

3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) __________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

вписать адрес, указав для приезжих - область, район,

_____________________________________________________________________________________________

населенный пункт, адрес родственников и № телефона

5. Место работы, профессия или должность _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;

_____________________________________________________________________________________________

для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть

6. Кем направлен больной ______________________________________________________________________

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет

через _________ часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении ____________________________________________________________________

	Диагноз клинический		Дата установления
_______________________________________		______________________
_______________________________________		______________________

На основании данных медицинской карты составляется карта, выбывшего из стационара (ф. N 066/у), одновременно с записью эпикриза и является статистическим документом, после чего карта сдается в архив учреждения.

В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения пациента в стационаре, диагнозе основного и сопутствующих заболеваний, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карты обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета.

На основании «Карты выбывшего из стационара» заполняются разделы отчета: состав поступивших пациентов и исходы лечения, хирургическая работа стационара (включая экстренную хирургическую помощь).

При переводе пациента из одного отделения в другие той же больницы «Карта выбывшего из стационара» заполняется в отделении, из которого выбыл пациент.

В тех случаях, когда в карте указано два и более диагнозов заболевания, в отчете пациент относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации.

«Карта выбывшего из стационара» должна быть подписана врачом. Карта не заполняется на пациентов, переведенных в другие стационары.

В карте, если пациент госпитализирован по поводу несчастного случая, отравления или травмы, должна быть сделана пометка.

Журнал учета приема больных (госпитализации) и отказа от госпитализации (форма № 001/у)

Журнал служит для регистрации пациентов, поступающих в УЗ. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших пациентах, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении УЗ, один на всю больницу.

Инфекционные отделения УЗ должны вести самостоятельные «Журналы приема больных и отказов в госпитализации».

В журнал записывается каждый пациент, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации.

Графы 4-7 заполняются на основании «Медицинской карты амбулаторного больного», если пациент направлен поликлиническим отделением данного УЗ, или выписки из медицинской карты (ф. N 027/у), если пациент направлен другим УЗ.

Графы 11-12 заполняются на основании «Медицинской карты стационарного больного» при выписке или в случае смерти пациента.

Графы 13-14 заполняются в приемном отделении на пациентов, имевших направление на госпитализацию, по тем или иным причинам не госпитализированных.

На пациентов, которым отказано в госпитализации, также подробно заполняются графы 4-7, 10. Необходимо точно указать причину отказа в госпитализации и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар).

Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда пациент, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если пациенту по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно.

N п/п	Поступле ние	Фамилия, И., О.	Дата рождения	Постоянное место жительст- ва или адрес родственников, близких и N телефона	Каким уч- реждением был направлен или доставлен	Отделение, в которое помещен больной
дата	час

Ф. N 001/у

продолжение