Хромосомные заболевания

В соматических клетках человеческого организма имеется диплоидный набор хромосом – 23 пары (46 хромосом), а в половых клетках (гаметах) – гаплоидный (одинарный) набор хромосом (23 хромосомы). У мужчин и женщин 22 пары диплоидного набора соматических клеток, одинаковы по форме и величине и называются аутосомами, 23-я пара – половые хромосомы (гоносомы, гетеросомы) представлена у женщин двумя Х-хромосомами, ау мужчин – одной Х- и другой Y-хромосомой. Все яйцеклетки несут одинаковый набор хромосом (моно-гаметный пол). В одну половину образующихся спермиев идёт 22 аутосомы и одна Х-хромосома, а в другую половину – 22 аутосомы и одна половая Y-хромосома (гетерогаметный пол).

Хромосомы представляют собой компактные образования, красящиеся ядерными красителями в тёмный цвет (рисунок 19). В каждой хромосоме различают центромеру и два плеча (длинное и короткое). В зависимости от величины хромосомы и расположения центромеры хромосомы принято делить на 7 групп:

1-ая группа (А), 1, 2 и 3-я пары – крупные метацентрические хромосомы, в которых центромера находится по середине (на рисунке 19 – тип IY).

2-ая группа (В), 4 и 5-ая пары – крупные субметацентрические хромосомы, в которых центромера смещена к одному концу (на рисунке 19 - тип III).

3-я группа (С), 6 – 12-ая пары хромосом и половая Х-хромосома – средние субметацентрические хромосомы (на рисунке 19 - тип III).

4-ая группа (D), 13, 14 и 15-ая пары – акроцентрические хромосомы, в которых центромера находится на конце хромосомы (на рисунке 19 - тип II)

5-ая группа (Е), 16, 17 и 18-ая пары – малые субметацентрические хромосомы.

6-ая группа (F), 19 и 20-ая пары – малые метацентрические хромосомы.

7-ая группа (G), 21 22-ая пары и половая Y-хромосома – малые акроцентрические хромосомы.

Все 7 групп хромосом образуют полный набор хромосом или кариотип человека. Исследование набора хромосом с помощью микроскопа называется кариотипированием.

Таким образом, женский кариотип обозначается, как 46,ХХ, а мужской – 46,ХY (рисунок 20).

Установлено, что пол будущего ребёнка в основном зависит от Y-хромосомы, в которой расположен ген, определяющий дифференцировку половых желёз по мужскому типу и отвечающий за синтез тестостерона.

Однако этого не всегда достаточно для развития мужского организма. Для этого необходим также белок-рецептор, обеспечивающий проникновение гормона в клетки тканей-мишеней. За синтез такого белка отвечает особый ген, расположенный в аутосоме. Его мутация, нарушающая образование нормального белка-рецептора, делает ткани-мишени невосприимчивыми к тестостерону.

Не использовав такую возможность на определённом этапе онтогенеза, организм осуществляет развитие по женскому типу. В результате появляется особь с кариотипом XY, но внешне более сходная с женщиной. Такие субъекты не способны иметь потомство, так как их семенники недоразвиты, а их выводные протоки часто формируются по женскому типу (недоразвитая матка, влагалище). Вторичные половые признаки также характерны для женского пола. Описанная картина известна как тестикулярная феминизация или синдром Морриса.

Другим доказательством утверждения, что только Y-хромосома является половой, послужили результаты исследований с использованием современных технологий. Так, при помощи электронного микроскопа и микропипетки удалось изъять Y-хромосому на самых ранних этапах эмбрионального развития из зиготы. В результате пол (мужской) организма не изменился. Замена Х-хромосомы на Y-хромосому приводил к смене пола. Аналогичные манипуляции с Х-хромосомой к смене пола не приводили. Поэтому в последнее время принято считать, что у человека одна, а не две, как считали раньше, половая хромосома.

Рисунок 20. Женский (слева) и мужской (справа) набор хромосом.

Истинный гермафродитизм – чрезвычайно редкое заболевание (в мировой литературе описано всего около 150 случаев). Ложный гермафродитизм включает все формы тестикулярной и экстрагенитальной (надпочечниковой, медикаментозной и др.) патологии полового развития.

Гермафродитизм – типичная врожденная патология. При количественных или качественных изменениях в хромосомном наборе нарушается формирование гонад (дисгенезия гонад): они не образуются вообще (агенезия гонад) или содержат герминативные структуры обоих полов, являясь неполноценными анатомически и функционально.

Герминативные структуры гонад мужского (семенные канальцы) и женского (фолликулы) пола могут быть сгруппированы в одной гонаде(ovotestis). У подавляющего большинства гермафродитов зрелого возраста функционально превалирует овариальная часть гонады, о чем свидетельствует появление менструаций. Вторая гонада может быть однополой (яичник или яичко) или двуполой. Возможна также комбинация яичника с одной и яичка с другой стороны.

Истинный гермафродитизм, по данным литературы, характеризуется женским набором половых хромосом (46,ХХ), иногда при гермафродитизме встречаются различные формы мозаики; мужской набор хромосом (46,XY) при истинном гермафродитизме отмечают редко. У истинных гермафродитов обычно имеются матка, маточные трубы, своды влагалища. При наличии яичка с одной стороны матка формируется однорогой – со стороны оставшегося яичника.

Вторичные половые признаки у таких субъектов обычно имеют элементы обоих полов: низкий тембр голоса, смешанный тип фигуры, в той или иной мере развитые молочные железы и оволосение по мужскому типу. Зачатия у достоверных гермафродитов в литературе не описано, хотя наличие матки и овуляции свидетельствует о такой возможности.

Одним из важных лечебных мероприятий является хирургическое изменение пола. Перемена пола у детей 3 – 4 лет не вызывает психологических трудностей. В возрасте 4 – 10 лет такая перемена переносится тяжело, т.к. обычно в этом возрасте твердо устанавливается сознание половой принадлежности, а понятия пола в смысле половой функции еще не существует. Начиная с пубертатного периода, дети осознают свою интерсексуальность и становятся еще более ранимыми. Нередко они сами настаивают на определении пола.

В юношеском возрасте (16 – 17 лет) эта проблема осложняется в связи с появлением тщательно скрываемых и подавляемых половых влечений, обычно гетеросексуальных по отношению к тому полу, в принадлежности к которому воспитывался больной. В целом у больных в возрасте 16 – 20 лет адаптация к перемене женского пола на мужской психологически происходит легче, чем при перемене мужского на женский, т. к. особенности мужского поведения приобретаются легче. Смена пола в более старшем возрасте затруднительна по социальным причинам (приобретение определенной специальности, общественного положения и т.п.)

При выборе пола главным образом учитывают функциональные особенности наружных половых органов и функциональное превалирование женской или мужской части двуполой гонады. Элементы гонады противоположной избранному полу, по возможности удаляют. Производят хирургическую коррекцию наружных половых органов.

Выяснилось, что у человека в утробе матери на ранних этапах эмбриогенеза под влиянием сильных внешних факторов могут произойти разнообразные хромосомные мутации, перестройки илиаберрации, приводящие к изменению количества или структуры хромосом. Все хромосомные аберрации приводят к серьёзным последствиям, в частности к нарушению развития строения и функций организма. По этой причине имеется целая группа врождённых заболеваний, названных хромосомными болезнями или синдромами, аберрациями. Доказано, что некоторые хромосомные перестройки, произошедшие в половых клетках до оплодотворения, могут передаваться по наследству, поэтому считаются наследственными.

Во внутриутробном развитии человека различают (условно) два периода: зародышевый (эмбриональный) и плодовый (фетальный). Эмбриональный период продолжается от момента оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом и до конца второго месяца беременности. В этот период образуются зачатки всех важнейших органов и систем (нервная, кроветворная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, выделительная, эндокринная и др.); происходит формирование туловища, головы, лица, зачатков конечностей. Зародыш приобретает черты, характерные для человека. Процессы развития в этот период весьма интенсивны, приспособительные механизмы ещё не развиты, поэтому зародыш очень чувствителен к действию повреждающих факторов.

Фетальный период начинается с конца второго месяца и продолжается до рождения плода. В этот период происходят быстрый рост плода, дифференцировка тканей, развитие органов и систем.

Известно, что около 170 из 1 000 эмбрионов и плодов погибают до рождения, из них около 40 % – вследствие несовместимых с жизнью хромосомных дефектов. Примерно 20 % нежизнеспособных выкидышей и абортусов (абортированные плоды) имеют хромосомные перестройки. Тем не менее, значительная часть мутантов (носителей хромосомной аномалии) минует действие внутриутробного отбора. Но некоторые из них погибают в раннем детстве. Больные с аномалиями половых хромосом из-за нарушения полового развития, как правило, не оставляют потомства. Частота хромосомных болезней в Томской области составляет более 2.5 %.

Хромосомные болезни, строго говоря, не являются наследственными в том смысле, что они в большинстве случаев не передаются по наследству. Кариотип родителей этих больных обычно нормальный, а аномальные хромосомные изменения обычно происходят в гаметах, из которых развивается больной организм. Но, так как именно в хромосомах находится наследственная информация, то хромосомные болезни по механизму своего появления следует трактовать как наследственные, поскольку в их основе лежит нарушение аппарата наследственности.

Хромосомные заболевания, как правило, не столь разнообразны фенотипически, как генные, характеризуются тяжелыми нарушениями психики в сочетании с рядом дефектов соматического развития.

Общими проявлениями хромосомных аномалий являются: черепно-лицевые дисморфии, задержка физического и психомоторного развития, умственная отсталость, костно-мышечные аномалии, пороки сердечно-сосудистой, мочеполовой, нервной и других систем, отклонение в гормональном, биохимическом и иммунологическом статусе. К настоящему времени известно более 100 хромосомных синдромов.

Лишь 10 % хромосомных аномалий сбалансированы и дети выживают. Степень поражения органов при хромосомных болезнях зависит от многих факторов – типа хромосомной аномалии, недостающего или избыточного генного материала, генотипа организма, условий среды, в котором развивается организм. Этиологическое лечение хромосомных болезней в настоящее время не разработано.

Из причин, вызывающих хромосомные болезни, наиболее значимые четыре первых.

Первая причина – возраст матери или состояние ее здоровья на момент зачатия (с возрастом обычно ухудшается). Так, средний возраст матерей, у которых родился первый ребёнок, по данным родильных домов в США составляет 28 лет, средний возраст матерей, рожающих синдром Дауна – 33 года и два хромосомных дефекта одновременно – 42 года.

Подсчитано, что риск рождения ребёнка с синдромом Дауна составляет в 16 лет – 1: 500, в 19 лет – 1: 1 600, в 25 лет – 1: 1 250, в 30 лет – 1: 952, в 35 лет – 1: 378, в 40 лет – 1: 106, в 45 лет – 1: 30 и в 49 лет – 1: 11.

Научные исследования также показали, что к группе риска относятся девушки, забеременевшие до 16 лет. Это связано как с уменьшением гормонального контроля оогенеза у пожилых женщин, так и с недостаточностью гормонального контроля у девушек подросткового возраста. Риск рождения ребёнка с синдромом Дауна также увеличивается при пожилом отце (60 – 75 лет).

В связи с этими статистическим данными американские учёные сделали вывод о зависимости частоты хромосомных аномалий у детей от возраста матери.

В нашей стране ситуация с цифрами отличается только сдвигом возраста матери в среднем на 7 лет в меньшую сторону и значительно более высокой частотой рождения детей с хромосомными аномалиями.

Причина такой существенной разницы лежит в том, что в нашей стране государство не борется с малолетним материнством, просто игнорирует это явление. Поэтому для Росси возрастной аспект здоровья женщины требуется рассматривать двояко. Первая группа проблем возникает у малолетних матерей, то есть у девушек до 21 лет. Вторая группа проблем связана со «старородящими» женщинами, то есть с женщинами, рожающими первого ребёнка после 30 лет.

Более 40 лет назад в развитых странах мира (в первую очередь США, Канада, Австралия, страны европейского экономического сообщества) на государственном уровне были разработаны и успешно применены методики профилактики малолетнего материнства, которое приводит к появлению большого количества проблем со здоровьем, развитием и воспитанием детей.

Детям с малых лет на различных уровнях, используя разнообразные формы пропаганды (в первую очередь телевидение), внушали, что необходимо планирование семьи, планирование рождения ребёнка, что секс и любовь (брак) – разные понятия. Ключевой момент психологического воздействия на молодежь (особенное во времена сексуальной революции на Западе) состоит в том, что молодёжи внушается, что иметь детей раньше 24 лет не имеет смысла, по крайней мере, по трём важным причинам:

1. До 24 лет человека нельзя считать полностью взрослым, так как он «не созрел» физиологически. К этому времени ещё только заканчивается половое созревание человека и, следовательно, мужчина и женщина не достигли своего физического (полового) совершенства, поэтому нет гарантии полноценного потомства. По этой причине при выборе в качестве суррогатной матери (из 3 вариантов: 16, 24 и 40 лет) для вынашивания своей оплодотворённой яйцеклетки все женщины, имеющие проблемы с вынашиванием плода, останавливаются на 24-летней женщине.

Имеется аналогичный пример, связанный с половым здоровьем мужчины. В случае выбора донора спермы все женщины выберут для оплодотворения своей яйцеклетки сперматозоиды здорового 24-летнего мужчины.

2. К 24 годам человек, как правило, получает образование, работу, квартиру и может содержать семью, создать благоприятные условия для воспитания детей. То есть до 24 лет человек «не созрел» экономически.

3. До 24 лет человек не может иметь полноценную семью, так как «не созрел» психологически. То есть он ещё ребёнок, который должен доиграть все свои игры (в зависимости от возраста), посетить все свои дискотеки и т.д.

Внимательно вглядитесь в американские сериалы (типа «Санта-Барбара»), американские фильмы для молодёжи и вы увидите, море секса. Но нигде не встретите малолетнюю мать в качестве героини фильма для молодёжи. В крайнем случае, речь будет вестись о том, что она забыла о доступной контрацепции и теперь срочно надо искать деньги на проведение дорогостоящего и опасного для здоровья аборта.

В сериалах для взрослых мы видим планирование рождение ребёнка. Ребёнок появляется только в семье, имеющей все возможности (квартиру, зарплату) для полноценного воспитания. Беременная мать все 9 месяцев занимается в спортзале, делая специальную гимнастику для беременных, или бегает кроссы (в США), плавает в бассейне (в Японии). Такая пропаганда медицинских знаний принесла свои плоды. В развитых странах Запада малолетнее материнство не носит характера эпидемии, что сказывается на среднем показателе возраста женщин при рождении первого ребёнка (в США – 29 лет, в России – 21 год)

Вторая причина хромосомных болезней – ионизирующая радиация. Третья причина – вирусные инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, герпес zoster, желтая лихорадка, вирусный гепатит, токсоплазмоз и вплоть до кариеса зубов и гриппа).

Четвертая причина – болезни эндокринной системы, особенно щитовидной железы (тиреотоксикоз), надпочечников (выброс кортикостероидов при стрессе) и половых желез.

Типичными примерами хромосомных болезней, связанных с нарушением количества хромосом, можно считать такие хромосомные синдромы, как синдром 47,ХY+Y, синдром 47,ХХ+Y и синдром Тернера-Шерешевского. Больные с этими синдромами жизнеспособны. Интеллект, как правило, не нарушен.

Полисомия Y, Синдром 47,ХY+Y встречается с частотой 1: 1000 в нашей стране и 1: 250 в США. Пол – мужской, рост высокий (средний рост – 186 см), имеют психопатические черты характера, эмоционально неустойчивы, агрессивны, склонны к асоциальному поведению, гомосексуализму. Добавочная Y-хромосома больше влияет на поведение, чем на интеллект, добавляет не дюжую физическую силу, иногда акромегалические черты (значительно развитая нижняя челюсть и лобные пазухи), неправильный прикус и расположение зубов, вальгусную давиацию суставов, патологию позвоночника (например, типа spina bifida), евнухоидное строение туловища, микроорхидизм или крипторхизм.

Примерно 80 % больных с этим синдромом имеют лёгкие признаки психического недоразвития с неравномерной своеобразной структурой интеллектуального дефекта. У этих больных в большей степени страдают предпосылки интеллектуальной деятельности, рано обнаруживаются дисгармония эмоционально-волевой сферы и формирование аномальных качеств личности при негрубом недоразвитии абстрактного мышления.

В раннем возрасте эти дети мало пользуются речью и обнаруживают признаки аутистического поведения. Они малообщительны, замкнуты, плохо сходятся с детьми, не проявляют глубоких привязанностей к близким людям. В школьном возрасте более отчётливо проявляются неустойчивость внимания, неусидчивость, неспособность к длительному интеллектуальному напряжению и целенаправленной трудовой деятельности. Эмоционально-волевые нарушения выражаются в беспричинных колебаниях настроения, взрывчатости, импульсивности и агрессивности по незначительному поводу. В тоже время больные внушаемы, легко имитируют поведение окружающих. Дети и подростки с синдромом 47,XY+Y при конфликтных ситуациях часто дают эксплозивные реакции с агрессией, совершают побеги из школы и дома. У некоторых больных отмечается наклонность к воровству, поджогам и другим правонарушениям. Эти дети и подростки могут легко усваивать программу вспомогательной школы, но их школьная и трудовая адаптация нарушена в связи с выраженной патологией поведения.

Мужчины фертильны, дети – нормальны, уровень андрогенов повышен, нормальные семьянины и работники. Мужчины с этим синдромом считаются самыми антисоциальными больными.

Среди маньяков, отличающихся серийностью своих преступлений, очень часто обнаруживаются больные с этим синдромом. Именно поэтому всех серийных убийц, насильников, садистов, душегубов, некрофилов, педофилов, герантофилов, зоофилов и прочих маньяков после задержания в первую очередь везут в психиатрическую клинику для проведения определения вменяемости и наличия лишней Y-хромосомы. В случае обнаружения добавочной хромосомы преступника из тюремной камеры переводят в палату № 6 (для буйных) психиатрической клиники и назначают пожизненное лечение, освобождая от наказания за их преступления.

Считается, что лишняя хромосома «заставляет» идти человека на преступление. Поэтому он включает весь свой интеллект на совершение преступления и сокрытие его следов. Доказано, что не все больные с этим синдромом совершают преступления. Практически всегда требуется внешний толчок, запускающий этот механизм. Больной не в состоянии бороться с желанием совершать преступления. Вид преступления зависит, как правило, от каких-то жизненных ситуаций, знаний, подсмотренных случаев, но всегда имеет тенденцию к серийности.

Около 20 % больных имеют нормальный или даже повышенный интеллект. Такие больные продумывают в мельчайших подробностях все детали преступления, они очень осторожны, бдительны, никогда не оставляют следов, улик, живых свидетелей и жертв живыми. Свой интеллект, высокий рост, физическую силу и угрожающие внешние данные больные эффективно используют с целью подавления психики жертвы, которые практически никогда не оказывают сопротивления, позволяя себя завести в любые недоступные другим людям места.

Больной с синдромом 47,ХY+Y был очень достоверно показан в знаменитом голливудском фильме «Молчание ягнят», где преступник-людоед имел высокое медицинское звание (доктор психологии Лептор) и помог следователю, не выходя из камеры, с помощью одного интеллекта отыскать серийного некрофила.

В действительности, больных с этим синдромом поймать за свои преступления очень трудно, так как они досконально изучают тактику и стратегию работы следователя, судмедэксперта, особенностей судопроизводства и т.д., то есть оказываются более подготовленными, чем обычный следователь. Поэтому просчитывают свои действия на шаг вперёд следователя.

Истинная частота синдрома 47,ХХ+Y не известна. Пол – женский, интеллект не ниже среднего, поведение в быту и на работе характеризуется всегда с лучшей стороны, могут иметь семью, дети – нормальные. Лишняя мужская хромосома придаёт этим женщинам дополнительные мужские четы: физическую силу, особенности телосложения (высокий рост, широкие плечи, более развитые мышцы).

Антисоциального поведения, в отличие от мужчин с добавочной Y-хромосомой, у женщин с этим синдромом не замечено. Как правило, из них получаются замечательные спортсменки. Однако, на спортивных соревнованиях высочайшего уровня (типа Олимпийские игры) всех спортсменок с мужскими чертами в обязательном порядке проверяют на применение мужских половых гормонов и их синтетических аналогов, а также на добавочную мужскую хромосому.

В случае обнаружения Y-хромосомы в кариотипе спортсменки её снимают с соревнований и не допускают соревноваться с женщинами, имеющими нормальный набор хромосом (46,ХХ). Так, что олимпийской чемпионкой среди женщин такая спортсменка, к сожалению, стать не может. Однако большинство из них могут гордо носить менее значимые спортивные звания и даже не знать об этой проблеме, так как, успешно занимаясь спортом, не достигли олимпийских вершин и не подвергались принудительному кариотипированию.

Синдром полисомии по Х-хромосоме (синдром 47,ХХ+Х, синдром 48,ХХ+ХХ и др.) встречается толькоу женщин. Значительных изменений фенотипа у них может и не быть вообще, так как лишние Х-хромосомы, как правило, спирализованы и представлены половым хроматином.

Такие больные могут иметь потомство, так как половина их гамет несёт нормальный набор хромосом. У больных может наблюдаться лёгкая умственная отсталость, причём, чем больше Х-хромосом в кариотипе, тем более выражены умственная отсталость, половой инфантилизм и неспецифические фенотипические изменения.

Обычно такие женщины высокого роста с искривлениями и деформациями позвоночника, пятнами депигментации на теле. На кончиках пальцев у них превалируют дуговые узоры, вследствие чего уменьшен дельтовый индекс и гребневой счёт. При варианте 49, ХХХХХ девочки мало жизнеспособны и обычно погибают в первые годы жизни.

Синдром Тернера-Шерешевского или синдром 45,Хо (моносомия по Х-хромосоме)впервые был описан независимо друг от друга в 1925г. польским учёным Н. Шерешевским и в 1938г. английским учёным H. Turner. В 1959г. К. Форд установил, что у этих больных только одна Х-хромосома. Синдром Хо встречается с частотой 1: 3 000.

Это женщины низкого роста с половым инфантилизмом, недоразвитием наружных и внутренних половых органов (например, «слепое» узкое влагалище), недоразвитыми маткой и яичниками (больная 13 лет, рисунок 21). Яичники обычно не содержат развивающихся яйцеклеток, гипертрофирован клитор, отсутствуют вторичные половые признаки, молочные железы, соски недоразвиты и широко расставлены, ареолы втянуты, пигментация ареол слабая или вообще отсутствует, оволосение на лобке и под мышками отсутствует или очень слабое на лобке, месячных не бывает или они однократны, характерно бесплодие. Клиническими симптомами этого синдрома являются малый вес и рост уже при рождении, короткая шея, лимфэдема на кистях и стопах (припухлость), избыток кожи на шее (в виде складок), низкорасположенные деформированные ушные раковины, врождённые пороки сердца (коарктация аорты), эпикант, антимонголоидный разрез глаз, низко посаженные уши, низкий уровень волос, деформация грудной клетки, клинодактилия безымянного пальца, укорочен и искривлён мизинец, деформированы и глубоко посажены ногти, расширен угол atd, на кончиках пальцев преобладают круговые узоры, из-за чего увеличен гребневый счёт, широкие ладони, вальгусные колени, на коже много пигментных пятен, широкие плечи, узкий таз, короткие толстые ноги.

Нередко отмечается эпикант, а также микро- и ретрогнатия, узкое и высокое твёрдое нёбо, коарктация аорты, стеноз легочной артерии, не заращение межжелудочковой перегородки, подковообразная почка.

У этих женщин интеллект, как правило, не страдает, однако отмечается психический инфантилизм и эмоциональная лабильность. У больных резко снижено выделение эстрогенов и повышена экскреция гонадотропина.

На рентгенограммах трубчатых костей отмечается задержка окостенения, хотя рост таких женщин прекращается в 15 – 18 лет, а слияния эпифизов и метафизов нет даже в 25-летнем возрасте. Определяются увеличение медиальных мыщелков бедренных костей и уменьшение большеберцовых, истончение латеральных концов ключицы, остеопороз костей.

Диагноз синдрома Тернера-Шерешевского обычно устанавливается, когда наблюдается отставание девочки в росте и половой инфантилизм. Важным для диагностики этого синдрома является исследование полового хроматина в букальном эпителии. Если его там не обнаруживают, то это свидетельствует о моносомии по Х-хромосоме. Известно, что в клетках женского организма одна Х-хромосома в интерфазе неактивная, она спирализована и образует половой хроматин, или тельце Бара, которое обнаруживается у ядерной оболочки. У мужчин полового хроматина нет, так как у них одна Х-хромосома, которая функционально активна.

Начиная с 60-х годов ХХ века, генетики обратили внимание на наличие хромосомных мозаиков, у которых соматические клетки имеют неодинаковый набор хромосом в результате не расхождения хромосом на первом – втором делении после оплодотворения. В результате такого не расхождения возникают разнообразные мозаики, у которых часть клеток имеет, например, 47 хромосом, часть 45 хромосом.

Описаны мозаики типа XY/XO, XX/XO, XX/XXX, XXX/X и многие другие, а также мозаики, часть тела которых трисомна по хромосоме № 21, а часть нормальна. Однако аналогичные аномалии в распределении других хромосом, возникающие при первых делениях зиготы, практически всегда летальны.

4.3.3. МУЛЬТИФАКТОРНЫЕ СОСТОЯНИЯ.

Третья группа врожденных заболеваний – это мультифакторные болезни (раньше назывались врожденные аномалии и уродства), которые приобретаются при неправильном протекании беременности. Сюда входят разнообразные патологии, которые возникают в течение беременности под влиянием сильных внешних факторов. Вклад или частота мультифакторных состояний (разной глубины) по данным различных авторов колеблется от 30 % до 80 %.

К основным факторам, нарушающим протекание беременности, относятся: механическая травма беременной женщины, ионизирующая радиация, медикаментозные средства, тератогены, микробы и вирусы, стрессы, злоупотребление алкогольными напитками, курением и наркотиками, неудачные попытки суицида матери и «вытравливание» ребенка, вредные факторы внешней среды, пищевые и бытовые отравления, эндокринные заболевания, несовпадение по группам крови плода и матери, токсические химические вещества, неинфекционные заболевания матери (диабет, токсикозы, пороки сердца и др.), дефицит некоторых веществ в питании (йод, селен, цинк и другие) и другие.

Тяжёлые врождённые пороки развития имеют приблизительно 3 – 4 % новорождённых. Некоторые врождённые пороки не обнаруживаются, пока ребёнок не вырастает. Аномалии развития диагностируют приблизительно у 5 – 7 % всех детей к возрасту 5 лет; многие из этих состояний не опасны.

Особенно чувствительны к неблагоприятным воздействиям эмбрионы на ранних стадиях развития (в первые недели и месяцы беременности), когда происходит закладка и формирование органов плода (период органогенеза).

Пороки развития нередко распространяются на ряд органов и бывают настолько выраженными, что несовместимы с жизнью: плод погибает в период внутриутробной жизни (60 % всех выкидышей) или вскоре после рождения.

К счастью или сожалению, беременность начинается раньше, чем будущая мать узнаёт о ней. Фактически, к тому моменту, когда женщина окончательно осознаёт себя будущей матерью, оказываются сформированными зачатки многих органов и систем, и хотя всё это ещё микроскопическое, но строение и даже внешний вид будущего ребёнка уже предопределены. Поэтому, если на организм матери воздействовали те или иные вредные факторы, они могут проявиться в строении тела малыша. При этом структура дефекта зависит от того периода, когда произошло это негативное воздействие.

На третьей неделе беременности яйцеклетка и сперматозоид встречаются в маточной трубе, и в результате их слияния образуется зигота – первая и самая главная клетка будущего ребёнка. Зигота начинает делиться, одновременно путешествуя по маточной трубе по направлению к матке. Через трое суток после оплодотворения зародыш состоит из 32 клеток и по форме похож на ягоду шелковицы. К концу этой недели число клеток возрастёт до 250, форма будет напоминать полый шарик с диаметром 0.1 – 0.2 мм. Эта бластоциста разрушает маленькие участки слизистой оболочки матки, как бы «вырывая» для себя небольшую «норку», после чего уютно в ней устраивается. Этот процесс внедрения бластоцисты в матку называется имплантацией.

В период от оплодотворения до имплантации разные повреждающие воздействия могут нарушать либо всё, либо ничего. В первом случае зародыш погибает, во втором – находит резервы для исправления повреждений, и если в дальнейшем не будет больше неприятных сюрпризов, то не останется даже следов от этих повреждений.

На четвёртой неделе развиваются так называемые внезародышевые органы – хорион, амнион и желточный мешок. Сам эмбрион напоминает плоский диск, состоящий из нескольких слоёв. Каждому слою суждено стать прародителем разных органов и тканей.

На пятой неделе зародыш претерпевает значительные изменения. По форме он больше напоминает цилиндрик длиной 1.5 – 2.5мм. В течение этой недели появятся зачатки печени и поджелудочной железы. Начинается закладка верхних дыхательных путей – гортани и трахеи, а также закладка сердца. Происходит частичное смыкание нервной трубки – прообраза ЦНС. На этой недели у эмбриона появляются гонобласты – предшественники половых клеток. Фактически именно на пятой неделе мать может заподозрить свою беременность. К этому времени некоторые химические вещества и радиационные воздействия могли уже негативно повлиять на развитие ребёнка. Поэтому рентгенологические исследования у женщин детородного возраста можно проводить только в ближайшие дни после месячных.

На шестой неделе в организме эмбриона начинает биться крошечное сердечко, которое находится в теле длиной 4 – 6 мм. Происходит полное закрытие нервной трубки. Появляются зачатки ручек и ножек, начинается формирование внутреннего уха и гортани.

На седьмой неделе развиваются пищевод и трахея, передняя стенка живота, начинается формирование корковой части надпочечников, тонкой кишки и грудины. На восьмой неделе продолжается формирование сердца – совершенствуются перегородки между его отделами, улучшается сообщение с крупными сосудами. Таким образом, врождённые пороки сердца могут иметь корни именно в этом периоде развития. Происходит закладка слюнных желёз, развитие костей, суставов, формирование верхней губы, яичек у мальчика.

На девятой неделе идёт интенсивно развитие головного мозга – начинается формирование мозжечка, мозгового слоя надпочечников, активно формируются конечности, можно различить лицо малыша, возможны первые самопроизвольные движения.

На десятой неделе малыш входит в новый период своего развития – фетальный. Теперь он называется плодом. К этому времени у него сформированы локтевые суставы, пальцы рук и ног, ушные раковины, верхняя губа, диафрагма. Начинают формироваться молочные зубы, наружные половые органы, исчезает «хвост». Малыш с комфортом располагается внутри плодного пузыря, заполненного амниотической жидкостью (околоплодными водами).

На одиннадцатой неделе завершается формирование грудины, продолжают развиваться пальцы кистей и стоп, начинается образование радужки. На двенадцатой неделе головной мозг плода очень похож на головной мозг взрослого человека, но только в миниатюре. Вес малыша составляет примерно 13 – 14 г, а общая длина – 9 см. Вот такие события происходят с будущим ребёнком в течение первого триместра беременности. Любые сильнодействующие внешние факторы могут негативно повлиять на протекание эмбрионального периода в жизни человека.

Одной из самых древних причин врождённых аномалий и уродств считается механическая травма плода, полученная в результате какого-либо несчастного случая, произошедшего с беременной женщиной. Под механической травмой беременной женщины, приводящей к нарушению протекания беременности, относятся редкие случаи неудачного падения с большой высоты, зверского избиения беременной женщины, некоторые дорожно-транспортные происшествия.

Однако следует помнить, что природа предусмотрела четырехуровневую систему защиты плода от механической травмы:

1. Плод спрятан и защищен костями таза;

2. Плод плавает в жидкости, которая очень сильно гасит силу удара;

3. Прослойка жира вокруг органов малого таза также выполняет механическую защитную функцию;

4. Активная защита при помощи рук и ног.

Поэтому при серьёзных несчастных случаях вероятность гибели матери значительно выше, чем ребенка.

К физическим факторам, воздействующим на плод, относится количество околоплодной жидкости. Амниотическая (околоплодная) жидкость окружает плод в матке и защищает плод от внешних механических воздействий. Изменение количества этой жидкости может указывать на нарушение развития или само по себе вызывать некоторые врождённые пороки развития.

Так, недостаток околоплодной жидкости способен препятствовать нормальному развитию лёгких и конечностей, а так же может свидетельствовать о расстройстве функции почек плода, при котором замедляется выработка мочи. Слишком много амниотической жидкости может накапливаться, если у плода нарушено глотание, что вызвано тяжёлой патологией головного мозга, например анэнцефалией или атрезией пищевода.

Любой фактор или вещество, которое может нарушать протекание беременности и вызывать появление врождённого порока развития, называется тератогенным фактором или тератогеном. Тератогенными факторами являются облучение, некоторые лекарства и токсины (яды).

Тератогенные факторы могут вызывать одинаковые эффекты, если воздействие фактора пришлось на определённый этап развития плода (рисунок 22). С другой стороны, влияние одного и того же фактора в разные сроки беременности может вызвать различные дефекты. Беременная женщина перед приёмом любого препарата должна проконсультироваться с врачом; воздержаться от курения и употребления алкоголя.

Во время беременности следует избегать рентгенологических исследований, которые делают только в случае абсолютной необходимости. Если такое исследование всё же проводится, женщина должна сообщить радиологу, что она беременна, чтобы обеспечить защиту плода в максимально возможной степени. Врач имеет право назначать беременной женщине тератогенные средства, только если жизни женщине имеется реальная угроза.

Рисунок 22. Этапы эмбрионального развития, чувствительные к воздействию тератогенов.

Беременная женщина, подвергшаяся воздействию тератогенных факторов, может пройти проверку – УЗИ, чтобы определить, не поражён ли плод.

Радиация является наиболее изученным внешним сильнодействующим фактором, способным серьёзно нарушить протекание беременности. Например, радиация может привести к формированию такой врожденной аномалии развития, как сиамские близнецы (рисунок 23). Однояйцовые близнецы Энг и Чанг родились в 1811г. в Сиаме (на Таиланде). В возрасте 60 лет Чанг скончался ночью от воспаления лёгких в своей постели. Энг отказался от хирургической операции и умер через 2 часа от заражения трупным ядом. Позже всех сросшихся однояйцовых близнецов стали называть сиамскими.

В Чехословакии в 1887 г. родились сёстры Жозефина и Блажек, от которых отказались их родители, сёстры оказались очень музыкальными девочками.

В СССР в 1949 г. родились сросшиеся близнецы Маша и Даша; имели общие органы тазовой полости, автономные нервные системы.

Резус-конфликт возникает у 1 из 10 Rh– женщин, беременных Rh+ плодом на 7-ой неделе беременности, когда в крови плода появляются зрелые эритроциты. Мёртворождения и выкидыши при первой беременности встречаются редко (до 5 %). При 2-ой беременности развивается гемолитическая болезнь новорождённого (ГБН) и в 50 % случаев плод погибает. При 3-ей беременности выживает всего 5 % детей. 4-го ребёнка с резус-конфликтом родить живым практически невозможно.

Резус-конфликт во время беременности (несовместимости матери и плода по D-антигену) может возникать в случае, если будущая мама резус-отрицательна, а ребёнок наследует резус-положительный ген отца. Причиной резус-конфликта во время беременности является проникновение резус-положительных эритроцитов плода в кровоток резус-отрицательной матери. При этом организм матери воспринимает эритроциты плода как чужеродные и реагирует на них выработкой антител, начиная с 6 – 8 недели беременности. При первой встрече иммунной системы будущей матери с резус-положительными эритроцитами плода вырабатываются антитела (иммуноглобулины) класса М, структура которых не позволяет им проникать через плаценту; таким образом, данные антитела не оказывают никакого влияния на развивающийся плод. После этой встречи в иммунной системе женщины формируются «клетки памяти», которые при повторном контакте (происходящем при следующих беременностях) вырабатывают антитела класса G, которые проникают через плаценту и могут привести к развитию гемолитической болезни плода (ГБП) и новорождённого. Однажды появившись, антитела класса G остаются в организме женщины на всю жизнь. Таким образом, резус-антитела в организме резус-отрицательной женщины могут появляться при искусственном или самопроизвольном прерывании маточной и внематочной беременности, после первых родов при рождении резус-положительного ребёнка. Резус-сенсибилизация возможна также, если женщине когда-либо проводилось переливание крови без учёта резус-фактора. Риск развития резус-сенсибилизации возрастает при последующих беременностях, особенно в случае прерывания первой беременности, кровотечения во время беременности и родов, ручном отделении плаценты, а также при родоразрешении путём операции кесарева сечения. Это объясняется тем, что при перечисленных ситуациях в кровоток матери попадает большое количество резус-положительных эритроцитов плода и, следовательно, иммунная система матери реагирует ответным образованием большого количества антител.

По статистике после первой беременности иммунизация возникает у 10 % женщин. Резус-антитела, циркулирующие в кровотоке будущей мамы, не вредят её здоровью, но, проникая через плаценту, могут представлять серьёзную опасность для плода. Следствием такой атаки является разрушение эритроцитов плода, снижение их количества и развитие анемии (малокровия). При распаде эритроцитов высвобождается вещество – билирубин, которое оказывает токсическое действие на многие органы плода, в первую очередь это приводит к повреждению его почек и головного мозга. Таков механизм тяжелейшего осложнения беременности – гемолитической болезни плода.

Основными проявлениями ГБП являются увеличение печени и селезёнки, которые компенсаторно стараются увеличить выработку новых эритроцитов, увеличение количества околоплодных вод, утолщение плаценты. Все эти признаки выявляются с помощью УЗИ во время беременности. В самых тяжёлых случаях, когда печень и селезёнка не справляются с нагрузкой, наступает сильное кислородное голодание, ГБП приводит к внутриутробной гибели плода в различные сроки беременности. В случае более благоприятного исхода следует ожидать повреждение клеток головного мозга гипоксией и рождение ребёнка с проблемами в психической деятельности, вплоть до задержки психического развития (ЗПР).

При рождении ребёнка большое количество антител матери может поступить в кровь младенца при нарушении целостности сосудов плаценты. При этом ГБП проявляется анемией и желтухой новорождённых.

Для лечения ГБП медики используют заменное переливание крови, гемосорбцию, гипербарическую оксигенацию и введение после 28 недель беременности специфического антирезус-иммуноглобулина (Гипер Роу С/Д). Особо хочется подчеркнуть важность сохранения первой беременности при отрицательном резус-факторе.

Следует знать, что при планировании семьи необходимо считать и аборты, которые в случае возникновения резус-конфликта между матерью и плодом также сопровождаются закономерным повышением титра антител против эритроцитов плода, на мембране которых располагается резус-фактор. Для профилактики ГБП используется этот же «антирезусный» препарат сразу же после аборта.

Увлечение абортами может сделать невозможной нормальную беременность Rh– женщины Rh+ плодом. Иными словами женщина может потерять возможность родить ребёнка от резус-положительного мужчины.

Отравление лекарствами при беременности может приводить к очень серьезным последствиям. Так, в 70-ые годы в Германии причиной появления большого количества уродов (с укороченными конечностями) стал фармакологический препарат седативного ряда – талидомид (аналог валерьянки) (рисунок 25). Известно также, что алкоголь, транквилизаторы и снотворные препараты угнетают деятельность ЦНС плода. Хотя их воздействие считают не столь серьёзными, они приводят к рождению заторможенного ребёнка, повышают риск возникновения респираторных расстройств и аноксии. Поэтому, при беременности не рекомендуется применение лекарств вообще, так как известно, что «любое лекарство в одном месте лечит, а в другом калечит». Тем не менее, врач имеет право назначить беременной женщине лекарство даже с тератогеннымдействием, вызывающим повреждение плода, если здоровью матери угрожает смертельная опасность. В этом случае врач должен спасать мать, жизнь и здоровье ребенка не учитывается.

Влияние на плод лекарственных веществ определяется особенностями фармакокинетики и метаболизма лекарственного препарата в организме матери; скоростью и степенью трансплацентарного перехода препарата и его метаболизмом в плаценте; стадией внутриутробного развития плода во время фармакотерапии; эмбриотоксичными и тератогенными свойствами лекарства; особенностями его метаболизма и выведения из организма плода.

К препаратам с тератогенным эффектом, которые противопоказаны при беременности, относятся антиметаболиты (аминоптерин, 6-меркаптопурин и др.), алкилирующие соединения (допан, циклофосфан, тиофосфамид и др.) и антираковые антибиотик и (актиномицин, сарколизин и др.). Эти препараты при введении в ранние сроки беременности очень часто приводят к возникновению уродств плода.

Среди антибиотиков и синтетических антибактериальных препаратов опасность для эмбриона и плода представляют тетрациклины, аминогликозиды, фторхинолоны. Так, применение тетрациклина может отразиться на развитии костной системы плода, привести к поражению печени, зачатков молочных зубов, что в постнатальном периоде проявляется кариесом. Применение у беременных аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) в больших дозах может быть причиной необратимой дистрофии слухового нерва с развитием врождённой глухоты.

Андрогены представляют большую опасность из-за возникновения гермафродитизма у плодов женского пола, также не исключена возможность возникновения врождённых аномалий (укорочение конечностей, аномалии, трахеи, пищевода, дефекты ССС). Имеются данные о возможной мускулинизации плодов женского пола при приёме тестостерона и его производных матерью в ранние сроки беременности.

Из эстрогенных препаратов во время беременности противопоказан диэтилстильбэстрол, который может приводить к порокам развития матки, маточных труб, верхней трети влагалища, аденозу и светлоклеточной аденокарциноме у девочек, к порокам развития яичек у мальчиков, к появлению кисты придатков яичек, к расширению протоков, гипотрофии стенки и метаплазии эпителия предстательной железы.

Из антикоагулянтов непрямого действия во время беременности противопоказан варфарин (неодикумарин, синкумар, фенилин), который может вызывать у плода аномалии скелета, органа зрения (вплоть до атрофии зрительного нерва) и задержку умственного развития у детей даже при приёме матерью во второй половине беременности.

Эрготамин, относящийся к группе препаратов спорыньи, увеличивает риск возникновения спонтанных абортов и симптомов раздражения ЦНС.

Прогестины могут вызвать псевдогемафродитизм у девочек, преждевременное половое созревание у мальчиков, а также пояснично-крестцовое сращение (переходный люмбо-сокральный позвонок) у плодов обоих полов.

Антигистаминные препараты (меклизин, циклизин) также обладают тератогенным действием, вызывая у плода развитие синдактилии, артезии анального отверстия, гипоплазию лёгких, мочевого пузыря, почек, гидроцефалию. Приём матерью димедрола перед родами может вызвать у ребёнка тремор и понос через несколько дней после рождения.

Один из самых популярных нестероидных противовоспалительных препаратов – аспирин не даёт тератогенного эффекта, но известно его ингибирующее действие на синтез простагландинов, вследствие чего снижается сократительная активность матки, может увеличиваться длительность родов, повышается риск перенашивания беременности.

В некоторых семьях в случае волнений и плохого сна принято употреблять снотворные и успокоительные препараты (фенозепам, радедорм, реланиум, элениум, имован, донормил, реладорм и другие барбитураты). Особенно опасно применение барбитуратов в первый триместр беременности, что может проявиться в повышении риска дефектов развития плода. При этом у новорождённого отмечаются симптомы синдрома абстиненции: гиперактивность, гипретонус, припадки и слабое сосание.

Доказано, что при сильнейших эмоциональных стрессах (например, известие о нежелательной беременности) может происходить выброс большого количества стероидных гормонов коры надпочечников, которые могут нарушить внутриутробное развитие. Поэтому в таких случаях на свет может родиться ребенок с врожденным дефектом, например «волчья пасть».

Психоактивное вещество (ПАВ) – любое вещество, которое, при введении в организм человека, может изменять восприятие, настроение, способность к познанию и двигательные функции. К таким веществам относят алкоголь, табак, наркотики, некоторые лекарства. В эмбриональном периоде, когда ребёнок особенно уязвим, употребление ПАВ может оказать влияние не только на психику, но и на всё последующее развитие организма.

Этиловый спирт (алкоголь) – внутриклеточный яд, быстро проникающий в организм человека через кожу, слизистые оболочки и плаценту. Алкогольная интоксикация может влиять на развитие потомства посредством воздействия на половые клетки матери и отца, на развивающийся зародыш и плод, на организм ребёнка после рождения.

При алкоголизме отца отмечаются разнообразные нарушения в развитии потомства: асфиксия плода во время родов (14 %), преждевременные роды (17 %), мёртворождение (10 %), задержка в росте (45 %), чрезмерно низкая масса при рождении (19 – 33 %), плохая прибавка в массе после рождения, отставание в физическом и умственном развитии детей по сравнению со сверстниками (10 – 15 %), запаздывание в развитии речи, трудности усвоения школьной программы, а также слабоумие, косоглазие, глухота, эпилепсия, неврозы, психопатическое поведение (3 – 15 %).

Алкоголизм матери влияет на плод ещё более неблагоприятно, чем алкоголизм отца. Как правило, именно в таких случаях наблюдается алкогольный синдром плода (АСП), в частности, если мать употребляет спиртные напитки в первой трети беременности. При хроническом алкоголизме матери преждевременные роды отмечались в 31 % случаев, задержка в росте детей – 86 %, их чрезмерно низкая масса тела – в 66 %, то есть примерно вдвое тяжелее алкоголизм матери отражается на развитии потомства, чем алкоголизм отца.

При алкоголизме обоих родителей нарушения внутриутробного развития плода, новорождённого и ребёнка наблюдаются наиболее часто (50 – 80 %). При злоупотреблении алкоголем страдают в первую очередь половые клетки. Мужские и женские половые клетки высокочувствительны к алкоголю, особенно в период их созревания и подготовки к зачатию; происходит повреждение созревающих и зрелых половых клеток, а также подавление процесса их образования. Под влиянием алкоголя уменьшается количество половых клеток, и появляются патологически изменённые формы.

При злоупотреблении алкоголем обоих родителей риск мёртворождения составляет 15 %, выкидыша – 22 %, преждевременных родов – 31 %. У таких детей первые зубы появлялись не ранее 10-го месяца жизни, сидеть они начинали в 8 – 12 месяцев, 35 % детей ходить начинали после 1.5 лет, причём устойчивая ходьба отмечалась в полных 3 года. Становление речи запаздывало почти во всех случаях, характерны бедность речи, трудности в произношении фраз. Косоглазием страдали 12 % детей, недержанием мочи – 30 %, судорогами – 14 %, снохождением – 21 %, неврологическими реакциями – 47 %, психотическими нарушениями -19 %.

«Пьяное зачатие». Люди издревле заметили, что дети людей, употреблявших алкоголь однократно при зачатии, часто рождаются мёртвыми, родившиеся живыми отстают в развитии или растут умственно неполноценными. Поэтому во все времена и у всех народов существовали законы, запрещающие новобрачным употреблять спиртные напитки.

Учёные обнаружили, что алкоголь практически мгновенно действует на сперматическую жидкость, которая поддерживает жизнеспособность сперматозоидов. В норме в сперме здоровых непьющих мужчин содержится до 25 % патологических сперматозоидов, но их шансы участвовать в зачатии намного ниже, чем у здоровых половых клеток. Однако после приёма алкоголя шансы здоровых и патологических клеток практически уравниваются. Результат этого может быть плачевным: яйцеклетка оплодотворяется дефектным сперматозоидом, и ребёнок рождается с различными отклонениями, обусловленными генетическими дефектами.

В предимплантационный период уродства не возникают. Иначе говоря, выпитый матерью алкоголь, в период от начала последней менструации до зачатия вряд ли повредит её будущему ребёнку.

Зато по окончании этого короткого периода зародыш становится чрезвычайно чувствительным ко всем вредным факторам, которые могут привести как к его гибели, так и к возникновению тяжёлых уродств и заболеваний, если плод останется жить.

Беременная женщина должна помнить, что даже при всём желании, она не может выпить в «одиночку»: компанию будущей маме всегда составит ещё не рождённый ребёнок. У новорождённых детей отмечается угнетение дыхания, требующее искусственной вентиляции лёгких. Спустя 6 – 24 часа, у новорождённых отмечается дрожание, беспокойство, учащённое дыхание, судорожные подёргивания мышц, общие судороги в ответ на различные раздражители, особенно звуковые, плохой сон, беспрерывный плач, усиление желтушности, затруднения дыхания, иногда – временная остановка дыхания. Всё это укладывается в картину похмельного синдрома (синдрома лишения алкоголя). Явления похмельного синдрома усугубляют имеющиеся у новорождённого поражения ЦНС и свидетельствуют о «спаивании» ребенка в утробе матери и развитии врождённого алкоголизма.

При грудном вскармливании алкоголь поступает прямо в молоко матери. Если мать выпивает количество алкоголя, равное одному или двум стаканам пива, то ребёнок становится сонным и не может нормально сосать.

Потомство наркоманов и токсикоманов имеет те же проблемы со здоровьем, что и потомство хронических алкоголиков, если отравление ребенка происходило во время внутриутробного развития. Практически любой наркотик, если он принимается будущей мамой на ранних этапах развития беременности, повышает в 10 раз вероятность возникновения расщелины губы (заячьей губы) и твёрдого нёба (волчья пасть), других деформаций строения лица, пороки развития пищеварительной системы.

Применение кокаина повышает риск развития пороков мочеполовой системы и дефектов брюшной стенки, врождённых пороков сердца и аномалий нервной системы. Воздействие на будущую мать органических растворителей «награждает» её ребёнка уплощением переносицы, узкой верхней губой, срастанием век в углах глаз и т. д. Нередко эти дети рождаются с очень маленькой головой или крошечными глазами, у них часто бывает гидроцефалия и нарушение строения мозга.

Наблюдения за детьми, подвергшимися до рождения воздействию экстази, обнаруживают увеличение частоты врождённых дефектов сердечно-сосудистой и скелетно-мышечной систем.

При употреблении кокаина у 8 % беременность заканчивается мёртворождением из-за отслойки плаценты, в 25 % случаев – к преждевременным родам, появлению недоношенного ребёнка и замедлению процесса родов. Кроме этого приём беременной кокаина может привести к развитию судорог, аритмии, припадков и других состояний, во время которых вероятна травма и смерть плода. Для беременных кокаин наиболее опасный наркотик, особенно в чистом виде, так как чаще вызывает рождение мёртвого ребёнка.

К последствиям воздействия кокаина на плод относятся: тахикардия, замедление роста плода, уменьшение роста головного мозга и тела плода, ИБС, нарушения мозгового кровообращения, нарушение поведения, повышенная раздражительность, замедление развития речи и нарушение мыслительных способностей.

Осложнениями беременности при употреблении опиатов (опий, героин, морфин, кодеин, «белый китаец», «маковая соломка», «ханка», «марля» и др.) являются мёртворождение и выкидыш (вследствие резкого прекращения употребления), преждевременные роды и замедление процессов родов каждого второго ребёнка. Применение опиатов приводит к нарушению роста плода, повышению или понижению возбудимости плода, повышению риска неправильного положения плода (тазовое предлежание).

У новорождённых детей проявляется синдром абстиненции (в зависимости от уровня употребления наркотиков матерью). Примерно трое из четырёх новорождённых страдают от синдрома абстиненции как взрослые: знобит, течёт из носа, сильное возбуждение, бессонница, учащённое дыхание, плач.

В младенчестве такие дети имеют малую массу тела, микроцефалию, повышенный риск внезапной смерти, высокую заболеваемость и смертность вследствие угнетения иммунитета. В более старшем возрасте у таких детей отмечается замедленное умственное, двигательное и речевое развитие к 18 месяцам, дефицит внимания и гиперактивность, расстройства сна, гневливость и раздражительность, плохие речевые навыки, снижение осязательного, зрительного и слухового восприятия.

Стимуляторы и экстази влияют на беременность примерно так же, как и кокаин. Впоследствии они могут также вызывать дефекты развития зубов.

Применение при беременности бензодиазепинов приводит к нарушению дыхания у новорождённых, а в старшем возрасте последствия могут проявиться как нарушенная реакция на стресс.

Применение при беременности марихуаны, гашиша приводит к замедлению роста плода, более продолжительным родам, снижению детородной функции мальчиков и нарушению нервной системы и зрения.

Галлюциногены (грибы рода psilotsibum, LSD, PCP или фенциклидин, циклодол, димедрол, тарен) также приводят к осложнению беременности: повышенному риску выкидыша. Последствиями воздействия на плод галлюциногенов являются микроцефалия, нарушение внимания, внезапные приступы возбуждения, неустойчивость настроения, ограничение подвижности суставов, ослабление рефлексов и другие невролдогические нарушения.

Длительное употребление растворителей или клея может привести к повышенному риску развития у плода нарушений, схожих с алкогольным синдромом.

Курение, сигарет, папирос, сигар, трубок, привычка нюхать и жевать табак при беременности приводит к различным осложнениям: вагинальным кровотечениям, нарушениям кровообращения в зоне плаценты, повышению риса замедленного протекания родов, спонтанных абортов, преждевременных родов (на 14 %) или отслоению плаценты и мёртворождению. При этом происходит замедление роста плода (уменьшена длина и масса тела при рождении), повышается риск врождённых аномалий, увеличивается (в 2.5 раза) возможность внезапной смерти новорождённого. В дальнейшем отмечается задержка умственного и физического развития ребёнка, отклонения в поведении ребёнка, повышенная предрасположенность к респираторным заболеваниям.

У беременных женщин беременность протекает более тяжело, чем у тех, кто никогда не курил или бросил ещё до зачатия. Они чаще страдают от раннего токсикоза, гестоза, варикозного расширения вен, запоров и головокружения. Вне зависимости от количества и качества выкуриваемых сигарет при курении ускоряется разрушение витамина С, и возникает его дефицит. Последствия этого дефицита могут быть достаточно серьёзными – нарушение обмена веществ, снижение иммунитета, ухудшения усвоения белков, депрессия и сонливость.

Кроме того, никотиновое отравление будущей мамы в момент зачатия в 8 – 10 раз увеличивает риск выкидыша. «Никотиновые» дети значительно отстают в развитии как во внутриутробном периоде жизни, так и после рождения. В период беременности ребёнок страдает от недостатка кислорода (гипоксия плода). Такие детишки часто рождаются раньше положенного срока, с нарушениями работы дыхательных органов и малой массой тела. Ещё долгое время ребёнок продолжает страдать от последствий «отравленной» беременности.

Никотин поражает клетки головного мозга, что в дальнейшем может привести к плохому сну, беспричинным капризам, слабости нервной системы и т. д. Таким образом, у курящих беременных могут развиваться следующие осложнения: самопроизвольный аборт, предлежание плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная задержка развития (ВУЗР), синдром внезапной детской смерти (у новорождённого). Чем больше курит беременная женщина, тем выше риск для плода.

ВУЗР – наиболее часто встречающаяся патология у курящих беременных. Она развивается на ранних сроках беременности и отражается на всех органах плода. От курения матери серьёзнее всего страдает ЦНС, которая формируется в первые 2 – 3 недели после зачатия. В результате резко замедляется процесс развития интеллектуальной сферы ребёнка. Замедляется и формирование костей из-за снижения темпов усвоения кальция. Ухудшается синтез веществ, особенно белков – основного строительного материала. В результате такого комплексного нарушения обменных процессов появляются на свет дети с уменьшенными размерами головки (микроцефалия), сердца, сниженными показателями роста и веса.

У детей, матери которых курили во время беременности, вдвое чаще диагностируются врождённые пороки сердца, в 3 с лишним раза чаще наблюдаются физические уродства, например, расщепление губы и нёба (рисунок 26). У девочек страдает репродуктивная функция, вплоть до развития в будущем бесплодия врождённого характера.

Инфекции во время беременности имеют огромное значение для здоровья матери и её ребёнка. В норме плод практически стерилен – иммунная система матери и плацента с оболочками более или менее надёжно предохраняют его от преждевременной встречи с микробами. Когда эти барьеры оказываются несостоятельными, наступает собственно внутриутробное (врождённое) инфицирование.

Передача инфекции плоду может осуществляться двумя основными путями – гематогенным и восходящим. При гематогенном инфицировании возбудитель заносится материнской кровью в плаценту, а оттуда через пуповину попадает в организм плода. При восходящем же инфицировании возбудитель поднимается из половых путей матери в полость матки, инфицирует плодные оболочки, затем размножается в околоплодных водах и с ними проникает в желудочно-кишечный тракт или дыхательные пути плода. Возможно и прямое контактное заражение.

К безусловным возбудителям, особенно часто вызывающим формирование тяжёлой патологии плода, относятся инфекции, объединённые в так называемый TORCH-комплекс: T – токсоплазмоз, R – краснуха, C – цитомегаловирус и H – герпес. Хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, трихомониаз, гонорея, относящиеся к заболеваниям, передающимся половым путём (ЗППП), не вызывают столь тяжёлого поражения плода, как инфекции TORCH-комплекса, но, учитывая их широкое распространение среди женщин детородного возраста, значение этих инфекций также велико. Значительную опасность для плода представляют также вирусы гепатитов В и С, ВИЧ и сифилис. В настоящее время обследование на все эти инфекции является обязательным для беременных.

Наличие у беременной женщины инфекции может спровоцировать прерывание беременности на любом сроке. Это может происходить либо в связи с повышением тонуса матки в ответ на воспаление в половых органах, либо в связи с внутриутробным инфицированием плода.

Следует иметь в виду, что лёгкая, возможно даже бессимптомная, инфекция у матери может вызвать развитие тяжёлого поражения плаценты и плода, вплоть до его гибели. Тяжесть заболевания плода и исход беременности напрямую зависят от срока, на котором произошло инфицирование. Чем раньше инфекция распространяется на плод, тем тяжелее его состояние. На ранних сроках беременности (до 10 – 12 недель) инфицирование плода, как правило, сопровождается внутриутробной гибелью плода и ранним выкидышем.

Основным проявлением страдания плода во время беременности является развитие плацентарной недостаточности. При этом нарушаются процессы доставки питательных веществ и кислорода, необходимых для роста и развития плода, выработка необходимых для развития и сохранения беременности гормонов, а также процесс выделения токсических веществ.

Краснуха – острое инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся умеренной интоксикацией и лихорадкой, мелкопятнистой экзантемой, генерализованной лимфоаденопатией и поражением плода у беременных женщин. Инфицирование плода при краснухе приводит к возникновению разнообразных пороков развития: микроцефалии, микрофтальмии, врождённой катаракты, пороков сердца, врождённой глухоты, менингоэнцефалит. При заболевании в начале беременности, как правило, происходит ранний выкидыш. На более поздних сроках в большинстве случаев женщине, заболевшей краснухой, предлагают прервать беременность по медицинским показаниям.