від « ___ » _________________ 20 ___ року

На території _____________________________________________________________________

^{(місце взяття проб (зразків) товарів, найменування організації, установи, підприємства, місцезнаходження)}

____________________________________________________________________

мною, __________________________________________________________________________

^{(прізвище та ініціали посадової особи митного органу, її посада та назва підрозділу)}

у присутності ____________________________________________________________________

^{(місце роботи, посада, прізвище та ініціали декларанта чи вповноваженої їм особи)}

_____________________________________________________________________

взято такі проби (зразки) товарів:

№ з/п	Найменування товару	Виробник товару	Номер вагона, державний номер автомобіля, реквізити накладної (непотрібне закреслити)	Одиниця виміру товару	Обсяг партії	Кількість (об’єм/маса) взятих проб (зразків) товарів

Мета взяття проб (зразків) товарів ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Відібрані проби (зразки) товарів упаковано в ___________________________________________

__________________________________________________________________________________

^{(вид упаковки, тари, кількість упаковок)}

На упаковку накладено митне забезпечення ___________________________________________

^{(тип митного забезпечення, його номер)}

Посадова особа

митного органу __________________ ___________________________

^{(підпис) (прізвище та ініціали)}

Присутні: __________________ ___________________________

^{(підпис) (прізвище та ініціали)}

__________________ ___________________________

^{(підпис) (прізвище та ініціали)}

__________________ ___________________________

^{(підпис) (прізвище та ініціали)}

Проби (зразки) відправлено за адресою: _______________________________________________

__________________________________________________________________________________

^{(назва та поштова адреса експертного підрозділу/установи)}

Місце особистої номерної печатки

посадової особи митного органу

[1] Цей термін охоплює такі поняття як «стандарт», «кодекс усталеної практики» та «технічні умови» [22].

[2] Експерт призначається посадовою особою митного органу, в провадженні якої перебуває справа про порушення митних правил, у разі потреби в спеціальних знаннях (ст. 502 Митного кодексу України)

[3] У випадках, коли експертиза товарів здійснюється не в митних цілях (наприклад, контрактна, страхова, споживча, консультаційна та ін.) можливо оформлення актів довільної форми, яка вибирається експертом; при цьому в акті також мають бути вказані всі необхідні дані про асортиментну, кількісну та якісну характеристики об’єкта експертизи. Ці дані мають бути такими, що перевіряються, тобто при призначенні повторної експертизи вони повинні бути підтверджені, незважаючи на певні відхилення.

За згодою із замовником акт експертизи може бути складено українською, російською мовами, або будь-якою іншою мовою.