Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование

______________________________

Федеральное агентство водных ресурсов

или его территориальный орган,

уполномоченный орган исполнительной

власти субъекта Российской Федерации,

орган местного самоуправления

Заявление

________________________________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН __________________________ КПП ______________________________

ОГРН _______________________ ОКПО _______________________________

ОКОПФ ______________________ ОКФС _______________________________

ОКВЭД ______________________ ОКОНХ ______________________________

ОКАТО ______________________

действующего на основании

┌─┐

│ │ устав

└─┘

┌─┐

│ │ положения

└─┘

┌─┐

│ │ иное (указать вид документа) ________________________________________

└─┘

зарегистрированного __________________________________________________________________________

(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя

________________ от «____»________20 ___г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан «____» _________ 20 ___ г. _________________________________

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес) ______________________________________________________

Банковские реквизиты ________________________________________________________________________

В лице ________________________________________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ____________________

паспорт серии _________ № __________ код подразделения ___________

________________________________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан «____» _________ 20 ___ г. ________________________________________

(когда и кем выдан)

адрес проживания ____________________________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон: _________________________________________________________________________,

действующий от имени юридического лица:

┌─┐

│ │ без доверенности ____________________________________________________________

└─┘ (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

┌─┐

│ │ на основании доверенности, удостоверенной _____________________________________

└─┘ (Ф.И.О. нотариуса, округ)

«___»________ 20 ____ г., № в реестре____________________________________

по иным основаниям _________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

________________________________________________________________________________________________

(наименование водного объекта)

________________________________________________________________________________________________

(место расположения водного объекта, его части)

________________________________________________________________________________________________

(географические координаты участка водопользования)

для ____________________________________________________________________________________________

(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования

________________________________________________________________________________________________

акватории водного объекта/использования водного объекта без забора

________________________________________________________________________________________________

(изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)

с целью _______________________________________________________________________________________

(указывается цель водопользования)

в _____________________________ водопользование, с размещением на водном

(совместное, обособленное)

объекте _______________________________________________________________________________________

(указываются размещаемые на водном объекте водозаборные,

________________________________________________________________________________________________

другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)

Параметры водопользования __________________________________________________________________

(намечаемый объем забора (изъятия)водных ресурсов из водного объекта, тыс.м³/год;

площадь акватории, в пределах которой намечается использование акватории

водного объекта, км²; Расчетное количество производимой электроэнергии,

тыс. кВт х час/год)

Срок водопользования: с «___» ________20 __ г. по «___» _________ 20 ___ г.

Приложения:

(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 – 13 Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. № 165 «О подготовке и заключении договора водопользования»)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

«_____» _________20 ___ г. «___» ч «___» мин.

(дата и время подачи заявления)

____________________________ / __________________________________________

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

Номер записи в форме учета входящих документов __________________________________

Середова Елена Михайловна