Комбинированное уродинамическое исследовние

Функцию мочевого пузыря и запирательного аппарата уретры можно оценить только при выполнении уродинамических исследований, к которым относятся урофлоуметрия, ретроградная цистометрия в фазе наполнения и в фазе опорожнения, профилометрия уретры и электромиография тазового дна.

Урофлоуметрия – простой, недорогой и единственный неинвазивный метод исследования. Он заключается в том, что пациентка мочится в специальный мочеприемник. Моча через воронку поступает в урофлуометр, который регистрирует ее объем в единицу времени. Таким образом, определяется скорость мочеиспускания, т.е. объем мочи, выделенной в единицу времени. Метод позволяет объективизировать акт мочеиспускания и по характеру урофлоуграммы и ее колическтвенным характеристикам судить о функциональном состоянии мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Процесс мочеиспускания включает в себя комбинации сокращения мочевого пузыря и расслабление его шейки и уретры. При этом скорость мочеиспускания зависит от давления детрузора, его активных сокращений, внутрибрюшного давления и сопротивления уретры. Сократительная способность детрузора и различное сопротивление уретры влияют на скорость мочеиспускания. Это позволяет выделить четыре основных типа мочеиспускания и, следовательно, флоуметрических кривых: постоянный, перемежающийся, прерывистый, обструктивный. У пациенток со стрессовым недержанием мочи при низком сопротивлении уретры отмечается быстрое или стремительное мочеиспускание.

При флоуметрии определяются следующие основные параметры: максимальная скорость потока мочи, общее время мочеиспускания, средняя скорость мочеиспускания, время до максимальной скорости. В норме у женщин максимальная скорость мочеиспускания составляет 26 + 14 мл/с, объем выделенной мочи – 200-240 мл, время мочеиспускания 15-20 секунд.

О функции мочевого пузыря можно сулить и по результатам ретроградной цистометрии – уродинамического метода исследования, при котором измеряется внутрипузырное давление в зависимости от степени его наполнения.Цистометрия чаще проводится в фазе наполнения и в фазе опорожнения. Поскольку мочевой пузырь расположен в брюшной полости, измеряемое давление складывается из собственного давления, создаваемого детрузором, и из внутрибрюшного давления, которое измеряется в полых органах, расположенных рядом с мочевым пузырем: прямой кишке или влагалище. Таким образом, чтобы определить истинное детрузорное давление, надо из давления в мочевом пузыре вычесть внутрибрюшное давление.

Исследование проводят в положении больной в гинекологическом кресле или стоя, что предпочтительнее, так как именно в этом положении у большинства женщин отмечается недержание мочи. Датчики введены в мочевой пузырь и в прямую кишку (влагалище). В мочевой пузырь также проведен катетер для введения жидкости. Стерильную жидкость (воду или физиологический раствор) вводят в мочевой пузырь со скоростью 50-100 мл/мин, постоянно регистрируя ее количество и давление в мочевом пузыре. Отмечают момент, когда появляется первый позыв на мочеиспускание, сильные и императивные позывы; цистометрическую емкость мочевого пузыря, т.е. максимальный объем введенной жидкости; давление, при котором возникает недержание мочи. Также во время исследования больную просят покашлять или потужиться (проба Вальсальвы) и определяют давление, при котором отмечается недержание мочи. При достижении цистометрической емкости мочевого пузыря катетер для введения жидкости удаляют, больную просят помочиться и определяют давление в мочевом пузыре в фазе опорожнения. В норме при цистометрии у женщин отмечаются следующие показатели: объем остаточной мочи до 50 мл; первый позыв на мочеиспускание появляется, когда в мочевой пузырь введено 150-250 мл жидкости, сильный позыв – более 250 мл; цистометрическая емкость мочевого пузыря составляет 400-600 мл; в течение всего исследования, в том числе при проведении проб, не отмечается сокращений детрузора и недержания мочи.

В норме кривая изменения давления при цистометрии имеет две фазы: фазу наполнения и фазу опорожнения. Фаза наполнения подразделяется на короткое начальное повышение давления, после чего следует тонический участок, который отражает эластические свойства мочевого пузыря. Затем может отмечаться очередное повышение давления, которое можно объяснить дальнейшим растяжением детрузора до пределов емкости. В это время еще сохраняется способность подавить акт мочеиспускания. В последующем происходят произвольные сокращения детрузора, и пациентка мочится.

Таким образом, цистометрия является простым, информативным и необходимым методом исследования у больных, предъявляющих жалобы на недержание мочи, оказывает неоценимую помощь в дифференциальной диагностике форм инконтиненции и может дать объективные доказательства наличия у больной нестабильного мочевого пузыря.

У пациенток с гиперактивностью детрузора могут появляться отдельные фазовые сокращения на фоне постоянного или постепенного подъема давления. При органических изменениях детрузора отмечается постоянный рост истинного детрузорного давления, что указывает на его низкую растяжимость. Для истинного анатомического недержания мочи при напряжении характерно подтекание мочи в фазе наполнения пузыря в отсутствие сокращений детрузора.

Профилометрия уретры дает возможность измерить давление в ней на всем протяжении и выразить его графически. В целом исследование проводится так же, как и цистометрия, но датчик, находящийся в мочевом пузыре постепенно извлекают и измеряют давление по всей длине уретры. Однако наиболее современной и информативной методикой профилометрии является использование микротип-катетеров. При профилометрии определяются следующие параметры:

· функциональная длина уретры – длина уретры, вдоль которой внутриуретральное давление превышает внутрипузырное (N 2,2-3,0 см);

· анатомическая длина уретры – ее общая протяженность (N – 3,5 см);

· максимальное уретральное давление (N – 60-80 см вод. ст.);

· давление в мочевом пузыре (N – 12 мм вод. ст.);

· трансмиссионный индекс (увеличение уретрального давления в процентном выражении по отношению к одновременному увеличению пузырного давления);

· выявляется нестабильность уретры (колебания давления в одной точке более 15 см вод. ст.);

· максимальное давление закрытия уретры (N – 50-80 см вод. ст.).

Считается, что для удержания мочи давление в мочеиспускательном канале должно превышать давление в мочевом пузыре. Давление закрытия уретры вычисляется как разница между давлением в уретре и мочевом пузыре. В целом диагностическая ценность профилометрии невысока, основным ее достоинством является диагностика нестабитльности уретры и, следовательно, дифференциальная диагностика недержания мочи при этой патологии и анатомическим стрессовым недержанием.

Одним из самых достоверных показателей в настоящее время считается пороговое давление недержания мочи или наименьшее давление в мочевом пузыре или внутрибрюшное давление, при котором отмечается недержание мочи при напряжении. Исследование, как правило, проводят при наполнении мочевого пузыря 200 мл жидкости. При этом пациентку просят потужиться или покашлять и отмечают наименьшее давление, при котором наблюдается недержание мочи обычно под рентгенологическим или УЗ-контролем. Для стрессового недержания мочи характерно пороговое давление 60-90 см вод. ст., а давление ниже 60 см вод. ст. указывает на на недостаточность внутреннего сфинктера уретры. Диагностика этого патологического состояния позволяет правильно выбрать тактику лечения, и это является основным достоинством метода.

Только на основании результатов поэтапного обследования с обязательным использованием комплексного уродинамического исследования можно сделать заключение об анатомическом, функциональном или смешанном генезе симптома недержания мочи.

Симптом НМпН есть одно из клинических проявлений принципиально разных патологических процессов, имеющих разный патогенез и, следовательно, требующих патогенетически обоснованного лечения, которое не всегда заключается только в оперативном вмешательстве.