Принципы медикаментозной терапии (ступенчатый подход)

Поскольку тяжесть течения заболевания у разных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды значительно варьирует, в настоящее время рекомендуется ступенчатый подход к терапии астмы.

Цель такого подхода – контроль астмы с использованием минимального количества препаратов.

· Если состояние пациента ухудшается, то количество лекарств и частота их приема увеличивается (ступень вверх).

· Если астма хорошо контролируется и состояние пациента улучшается, то количество препаратов и частота их приема уменьшаются (ступень вниз).

Ступень I соответствует наименьшей тяжести астмы, ступень IV – наибольшей.

Ступень I - легкое интермитирующее течение.

· Длительная терапия противовоспалительными препаратами не показана.

· Лечение бета –2агонистами (беротек) или тайледом перед контактом с аллергенами, физическими нагрузками.

Ступень II – легкое персистирующее течение.

· Базисная терапия – ежедневно ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, флутиказон) или тайлед.

· Купирование приступов: при необходимости бронходилятаторы короткого действия (беротек, сальбутамол).

Ступень III - средняя тяжесть течения.

· Базисная терапия – ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, ингакорт), бронходилятаторы пролонгированного действия (вольмакс, сальтос), пролонгированные теофиллины (теопек).

· Купирование приступов бета-2 агонистами короткого действия (сальбутамол, вентолин).

Ступень IV – тяжелое течение.

· Базисная терапия – ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, ингакорт), бронходилятаторы пролонгированного действия ((вольмакс, сальтос), пролонгированные теофиллины (теопек), кортикостероиды в таблетках длительное время (преднизолон, дексаметазон).

· Купирование приступов бета-2 агонистами короткого действия (сальбутамол, вентолин).

Комплексная лечебная программа – программа действий по шести направлениям.

1. Образование пациентов. Дать пациенту необходимую информацию о заболевании, провести инструктаж по правильному применению ингаляторов и пикфлоуметров, составить письменный индивидуальный план, включающий схемы лечения, способы оценки контроля заболевания, включая показатели пикфлоуметрии – ПСВ (мл /мин), порядок действия при развитии обострений, критерии начала или корректировки лечебных мероприятий и обращения за экстренной медицинской помощью. При последующих визитах осуществлять контроль за дневниками самоконтроля и показателями пикфлоуметрии, проводить коррекцию лечения, правильность использования приспособлений для введения препаратов: дозированных ингаляторов, спейсеров, небулайзеров, выявлять побочное действие лекарственных препаратов. Спейсер – специальная камера, которую присоединяют к ингалятору. В ней происходит предварительное распыление лекарственного средства, поступающего из ингалятора. Небулайзер – прибор, состоящий из небулайзерной камеры (распылителя аэрозоля) и электрического компрессора или ультразвукового генератора. Поэтому, различают компрессорный и ультразвуковой небулайзеры. Небулайзеры продуцируют полидисперсный аэрозоль, в котором лекарство содержится в виде мельчайших частиц (1 – 5 микрон в диаметре).

Целесообразно создание астма - школ с обязательным участием в их работе медицинских сестер. Программа подготовки в астма – школе включает:

· Сведения о сущности заболевания

· Информацию о триггерах, факторах риска, методах профилактики,

· Симптомы обострения, приступа, тактику оказания помощи,

· Обучение пользованию пикфлоуметром для оценки симптомов болезни,

· Сведения о медикаментозном лечении,

· Обучение навыкам самоконтроля и оценке состояния по системе «зон»,

· Обсуждение планов длительного ведения пациента.

2. Оценка и контроль за степенью тяжести заболевания по клиническим и функциональным исследованиям. Отношение ОФВ1/ЖЕЛ является ранним и чувствительным показателем бронхиальной обструкции. Измерение ПСВ более доступно в домашних условиях и этот показатель адекватен показателю ОФВ1. Поэтому, применение метода пикфлоуметрии в домашних условиях рекомендуется для всех пациентов, ежедневно принимающих медикаменты.

3. Избегать контакта с триггерными факторами либо попытаться взять их под контроль. По возможности исключить или контролировать воздействие на пациента аллергенов, фармакологических средств, вирусной инфекции и триггеров – физических нагрузок переохлаждения, эмоциональных стрессов и т.д. уменьшение контакта с триггерами связано с изменением стиля жизни, что бывает трудно, необходима индивидуальная работа с пациентом для поиска наиболее подходящего способа уменьшения контакта с триггерами.

4. Разработка плана длительного лечения. При этом учитываются лекарства, пути их введения в организм, ступенчатый подход к терапии и система зон при лечении, созданная для больного. Такая система зон необходима для понимания пациентами хронического и изменчивого характера астмы, наблюдения за течением болезни, распознавания симптомов наступающего ухудшения, а также для быстрого восстановления контроля за астмой.

Зеленая зона: астма находится под контролем, отсутствие симптомов.

Желтая зона: сигнал - повышенное внимание – возможно развитие приступов

или ухудшение состояния, требующее усиления лечения. Частые переходы в

желтую зону указывают на недостаточность контроля, необходимость усиления

лечения в зеленой зоне.

Красная зона: сигнал тревоги – требуется немедленное врачебное вмешательство,

лучше в условиях стационара.

5. Разработка плана лечения при обострениях. Высокая заболеваемость и летальность нередко являются результатом недооценки степени выраженности обострения, недостаточного лечения обострений.

6. Обеспечение регулярного наблюдения за пациентом, коррекция плана лечения, выбор лекарств, методы контроля, практические навыки пациента.

Участие сестры в осуществлении программы по контролю за бронхиальной астмой включает:

· Оказание помощи пациенту в обнаружении триггеров, вызывающих обострение астмы у данного пациента и предоставление рекомендаций по их исключению:

Триггер	Как его избежать
Аллергены клещей домашней пыли	Еженедельная стирка постельного белья, сушка в сушильной машине или на солнце. Уберите ковры, особенно из спальни, драпированную мебель замените на деревянную с виниловым или кожным покрытием. Держите книги в закрытых шкафах, полках. Ежедневно проводите влажную уборку дома.
Табачный дым	Пациентам, членам семьи не стоит курить. Избегайте табачного дыма.
Аллергены шерсти домашних животных.	Не держите животных дома, по крайней мере там, где спите. Не приобретайте мягкие игрушки. Не держите дома птиц в клетке, рыбок в аквариуме.
Аллергены тараканов.	Часто и тщательно убирайте квартиру, не оставляйте грязную посуду. Используйте пестициды, но только в отсутствии пациента.
Пыльца растений, запыление атмосферного воздуха.	Оставайтесь дома, не открывайте дверей и окон в период максимального запыления.
Плесень.	Боритесь с сыростью дома, чаще насухо протирайте влажные поверхности.
Физическая активность.	Не избегайте физической активности! Появление симптомов можно предотвратить ингаляцией бета-2-агониста или интала перед значительной физической нагрузкой.

· Обучении и контроль за соблюдение гипоаллергенной диеты или элиминационной диеты.

· Обучение мерам по профилактике вирусной инфекции верхних дыхательных путей.

· Обучение домашнему мониторированию:

· оценка тяжести состояния по клиническим симптомам, распознавание признаков ухудшения состояния: усиление кашля, тяжесть в грудной клетке, затруднение дыхания, свистящее дыхание, особенно ночью, вынужденное положение сидя, уменьшение или отсутствие эффекта от лекарств;

· измерение пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра: как и когда спользовать пикфлоуметр, запись результатов в дневник и составление графика, интерпретация измерений, реагирование на изменение показателей, какую информацию немедленно сообщить врачу.

· Обучение пациента и его родственников по индивидуальной программе

лечения согласно плану, разработанному врачом:

· обучение пациента и родственников неотложной помощи при приступе на дому и тактике поведения при отсутствии эффекта,

· обучение пациента ориентации в системе зон («зеленая», «желтая», «красная») и тактике поведения в соответствии с планом врача,

· обучение пациента и контроль за правильным использованием дозированного ингалятора, спейсера, спинхалера, дискхалера, небулайзера и т.д. Небулайзер – устройство для преобразования жидкости в аэрозоль с особо мелкодисперсными частицами, способными проникать преимущественно в периферические бронхи. Препарат подается сжатым воздухом через компрессор (компрессорный небулайзер) или ультразвуком (ультразвуковой небулайзер). Препараты для небулайзерной терапии выпускают в специальных контейнерах – небулах или в виде растворов в стеклянных флаконах. Это дает возможность легко и точно дозировать лекарственное вещество, создавать высокие концентрации в легких, осуществлять непрерывную подачу лекарственного аэрозоля, не требует координации ингаляции с актом вдоха.

· разъяснение пациенту разницы между базисными препаратами и лекарствами, купирующими приступ удушья, важность ступенчатого подхода к терапии,

· советы по профилактике побочных действий лекарств, применяемых в лечении астмы,

· обучение пациента дыхательным упражнениям, элементам закаливания,

· обучение пациента и родственников массажу грудной клетки.

· Участие в проведении диспансерного наблюдения.

Первичная профилактика:

· Антенатальная и перинатальная профилактика (соблюдение низкоаллергенной диты во время беременности, ограничение контакта с внутрижилищными аллергенами, рациональное использование лекарственных препаратов и др)

· Профилактика курения

· Профилактика вирусных заболеваний.