Индивидуального предпринимателя

№ _________

«___» ____________20___г.

по адресу: ____________________________________________

На основании распоряжения руководителя (заместителя руководителя) Управления Роспотребнадзора по ________области

	от				г. №

была проведена проверка в отношении:

Продолжительность проверки: с

по

г.

Правовые основания проведения проверки:__________________

____________________________________________________________________________________________________________

(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется проверка; ссылка на положения нормативных правовых актов, устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)

Акт составлен: Управлением Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по __________ области

С копиейраспоряжения/приказа о проведении проверки, заверенной должностным лицом, проводившим проверку ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки) _____________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

или среднего предпринимательства)

Вид проверки: плановая/внеплановая

Форма проверки: документарная/ выездная

Лицо(а), уполномоченное(ые) на проведение проверки: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку)

Лица, привлекаемые к проведению проверки: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов

и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

§ выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

§ выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

§ выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

§ нарушений не выявлено _______________________________

Запись в Журнал учёта проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ __________________________

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

(подпись проверяющего)

Журнал учёта проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ __________________________

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

_{(подпись проверяющего)}

Прилагаемые документы:__________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________

____________________________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

«___»___________20___г. __________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:____________

________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц) проводивших проверку)