Алгоритм диагностики рака кожи

Диагностика карцином кожи базируется на комплексной оценке результатов клинического, инструментального и морфологического исследований (цитологического и гистологического). Она включает: сбор анамнеза, осмотр и пальпацию опухоли, регионарных лимфатических узлов, дерматоскопию, флуоресцентную диагностику, морфологическое исследование субстрата опухоли. Для оценки распространенности опухолевого процесса используют: ультразвуковое исследование регионарных лимфоузлов и органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки. При необходимости выполняют компьютерную томографию пораженной области и рентгенографию костей.

Ведущими элементами установления правильного диагноза являются: морфологическая верификация опухоли и определение распространенности опухолевого процесса.

Алгоритм постановки диагноза складывается из нескольких последовательных этапов (рис.39).

Рис. 39. Алгоритм постановки диагноза рака кожи (рис. Авторов).

Сбор анамнеза. Опрос больного помогает установить возможные факторы риска развития новообразования, наличие или отсутствие фоновых и предраковых поражений кожи, характер и темп развития опухоли, наличие и характер сопутствующей соматической патологии.

При сборе анамнеза следует:

• уточнить время возникновения на коже опухолевидного образования, язвы или уплотнения;

• выяснить, возникло ли оно на неизмененной коже или на фоне ранее существовавшего кожного заболевания;

• установить динамику развития новообразования: как и за какой промежуток времени изменился его внешний вид;

• выяснить, проводилось ли ранее обследование и лечение, и каковы их результаты;

• выяснить, подвергалась ли кожа в зоне поражения длительному воздействию ультрафиолетового, ионизирующего излучения, химических канцерогенных веществ, связанных с профессией.

Для развития рака на фоне предшествующих кожных заболеваний требуются годы.

Увеличение язвы, инфильтрация ее краев, неэффективность консервативного лечения свидетельствуют в пользузлокачественного опухолевого процесса.

Объективное исследование. Рак кожи распознается на основании осмотра и пальпации опухоли.

Внешний вид рака кожи довольно характерный. Наиболее важным является наличие западения или изъязвления в центре опухоли, уплотнение ее основания, перламутровый или восковидный оттенок краев образования, наличие «раковых жемчужин» и телеангиоэктазий.

Обязательным является полный осмотр всего кожного покрова при хорошем освещении. Он позволяет оценить состояние кожи, выявить предраковые поражения, установить возможную множественность новообразований.

Несмотря на то, что рак кожи редко метастазирует, пальпация регионарных лимфатических узлов является обязательной. Метастатически измененные лимфатические узлы увеличены в размерах, плотные, имеют округлую форму, подвижные, безболезненные.

Инструментальные исследования. Применяемые в диагностике рака кожи инструментальные неинвазивные методы исследования направлены на выявление характерных особенностей опухоли, уточнение границ опухолевого поражения, установление лимфогенной и гематогенной распространенности опухолевого процесса, выявление первично-множественных поражений.

Для более детального визуального исследования новообразования используют дерматоскопию. Метод позволяет путем многократного увеличения изображения проводить оценку структуры кожных покровов в норме и при патологических состояниях (рис.40).

Рис.40. Дерматоскопия плоскоклеточного рака кожи. (Автор: Сергеев Ю.В.)

При дерматоскопии хорошо распознаются мелкие телеангиоэктизии на поверхности опухоли, ее перламутровый или восковидный оттенок, различаются «раковые жемчужины» (скопления роговых масс в отдельных участках опухоли) и четко отграниченные друг от друга корочки – признаки плоскоклеточного рака

При использовании дерматоскопов с неполяризованными источниками света на обследуемый участок кожи наносится гель, чтобы предотвратить отражение света от поверхности кожи. Затем включается освещение, и аппарат прикладывается контактным стеклом к поверхности кожи. Если же источник света поляризован, то применения иммерсионной жидкости не требуется. (фото с сайта http://www.vitrus. kharcov.ua)

http://www virtus.kharkov.ua.virtus.kharkov.ua/main.html?view=service

Для уточнения границ опухолевого поражения, раннего выявления первично-множественных новообразований кожи и рецидивов заболевания применяется флуоресцентная диагностика.

Метод основан на различиях в интенсивности и спектральном составе аутофлуоресценции здоровой и опухолевой ткани, избирательном накоплении фотосенсибилизатора в клетках опухоли, возможности его обнаружения по характерной флуоресценции в области, освещаемой лазерным излучением.

Для флуоресцентной диагностики опухолей используют:

- фотосенсибилизаторы, вводимые в организм (например, радахлорин),

- препараты, стимулирующие синтез эндогенных флуорохромов (например, аласенс).

К преимуществам аласенса, созданного на основе 5-аминолевулиновой кислоты, относят возможность его применения путем системного введения (при приеме внутрь) и местного (в виде мазевой аппликации).

Контраст между опухолью, обладающей красной флуоресценцией, и окружающей здоровой кожей дает возможность определения границ новообразования невидимых при осмотре в белом свете. Это позволяет удалить опухоль в пределах здоровых тканей и избежать развития рецидива (рис.41, 42).

Рис.42. Результаты флуоресцентной диагностики рака кожи. (Фото сайта http://oncodome.narod.ru)

Рис.41. Внешний вид рака кожи. (Фото сайта. http://oncodome.narod.ru)

Для выявления скрытых очагов рака кожи используют системное введение препаратов «аласенс» или «радахлорин». Флуоресценция очагов опухолевого роста на поверхности визуально неизмененной кожи дает возможность ранней диагностики первично-множественных поражений и рецидивов заболевания, позволяет провести их своевременное лечение.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, входящие в обязательный клинический минимум обследования пациентов с подозрением на рак кожи, используют как для оценки распространенности опухолевого процесса, так и общего состояния больного.

Особое внимание уделяют ультразвуковому исследованию регионарного лимфатического аппарата.

Дополнительные методы исследования (рентгенография костей, компьютерная томография пораженной области) выполняются по индивидуальным показаниям в случаях невозможности точного установления границ распространенности опухолевого процесса.

Визуализировать морфологические структуры кожи и получить достоверную информацию об опухоли без нарушения ее целостности позволяют методы высокочастотного ультразвукового сканирования, оптической когерентной томографии и оптической когерентной микроскопии, еще не нашедшие широкого применения в онкологической практике.

Высокочастотное ультразвуковое сканирование кожи позволяет оценить изменения в эпидермисе, дерме и подкожной клетчатке на глубине до 10-13 мм, определить распространение и характер роста опухоли по целостности базальной мембраны, разграничивающей эпидермис и дерму (рис.43).

Рис. 43. Ультразвуковая визуализация опухоли кожи (кератома). Новообразование, выступающее над поверхностью эпидермиса, с неровным наружным контуром, четким латеральным и базальным отграничением. Отсутствие признаков инвазивного роста позволяет высказать предположение о доброкачественном характере образования (фото с сайта http://www.skinscan.ru/library).

При ультразвуковом исследовании эпидермис визуализируется в виде линейных структур высокой эхогенности, в которых можно выделить отдельные слои. В структуре дермы хорошо различаются гипоэхогенные структуры потовых и сальных желез, кровеносные сосуды. Подкожная клетчатка, представленная гипо-анэхогенной областью, четко отграничена от собственно дермы.

Метод может быть использован для неинвазивной дифференциальной диагностики доброкачественных заболеваний, преинвазивных карцином и рака кожи.

Для детального изучения структур кожи на уровне архитектоники тканей применяют оптическую когерентную томографию. Метод дает возможность изучения объекта с разрешением до 10-15мкм при глубине изображения 1,5-2мм.

Благодаря контрастной визуализации поверхностного и глубокого слоев дермы, кожных придатков (волосяных луковиц, потовых и сальных желез), метод позволяет провести идентификацию и дифференциацию внутренних структур кожи (рис.44).

Рис.44. Оптическая когерентная томография: А - здоровой кожи, Б - ороговевающего плоскоклеточного рака. На изображениях видно как характерная послойная структура здоровой кожи исчезает при плоскоклеточном раке (фото с сайта http://www.biomedtech.biz/skin).

Физический принцип действия оптической когерентной томографии кожи аналогичен УЗИ, с той разницей, что для зондирования биоткани используется низкоинтенсивный свет ближнего инфракрасного диапазона мощностью 1-1,5 мВт, а не акустические волны. Разрешающая способность оптической когерентной томографии более 10 раз превышает разрешение высокочастотного УЗИ.

С началом внедрения в клиническую практику оптической когерентной микроскопии, реализующей идею «оптической биопсии», прижизненная визуализация структур кожи будет поднята до клеточного уровня (около 4 мкм). Метод сочетает в себе принципы оптической когерентной томографии и конфокальной микроскопии (быстрого создания оптических срезов с высоким разрешением).