Розвиток дитини

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 1

ПЕДІАТРІЯ ЯК НАУКА ПРО ЗДОРОВУ І ХВОРУ ДИТИНУ

1. Актуальність теми.

Пропедевтика педіатрії розпочинає вивчення педіатрії в цілому як науки про здорову і хвору дитину. Наш предмет є не лише вступом до клінічної педіатрії, але і ланкою, що зв’язує викладання теоретичних і клінічних дисциплін.

Історія педіатрії тісно пов’язана зі змінами в долі дітей в процесі історичного розвитку суспільства. На всіх етапах історичного розвитку педіатрії в Україні праця провідних вчених в цій галузі є прикладом самовідданого служіння своїй професії для майбутніх лікарів.

Впровадження і використання досягнень медичної науки, нових прогресивних методів діагностики лікування та профілактики можлива при чіткій організації лікувально-профілактичної допомоги дітям, що забезпечуються її поетапною структурою, знаннями по забезпеченню санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режимів медичних закладів, правильному трактуванні критеріїв здоров'я дитини, аналізі основних статистичних показників діяльності лікувально-профілактичних закладів.

2. Конкретні цілі

· Знати місце пропедевтики педіатрії в системі загальної медицини.

· Знати принципи організації лікувально-профілактичної допомоги дітям.

· Знати правила санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режимів у дитячих лікувально-профілактичних закладах.

· Трактувати критерії здоров'я дитини.

· Аналізувати основні статистичні показники діяльності лікувально-профілактичних закладів.

· Інтерпретувати історичні етапи розвитку педіатрії в Україні.

3. Базові знання, вміння, навички необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція).

Назва попередніх дисциплін	Отримані навички
Історія медицини	Історичні етапи розвитку медицини
Догляд за хворими	Медична етика та деонтологія в педіатричній практиці. Структура дитячих лікувально-профілактичних закладів. Забезпечення в них санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режимів.
Медична психологія	Етичні та деонтологічні принципи роботи в медичних закладах.

4. Матеріали для самостійної роботи студента

(зміст теми)

Тема 1. Предмет і місце педіатрії. Основні етапи розвитку.

1. Історія педіатрії як науки тісно пов’язана зі змінами в долі дітей в процесі історичного розвитку суспільства. З розвитком середньовічної міської культури поступово виникало відчуття відповідальності за покинутих дітей. Так виникли перші притулки. Проте смертність в них була надзвичайно висока – 30-90%.

В ті часи медики не займались лікуванням дітей, оскільки панувала думка: найкращий лікар для дитини – няня.

Епоха відродження принесла з собою нове відношення до людини, зокрема до дитини. Поворотним пунктом в розвитку педіатрії слід вважати заснування в 1802 році в Парижі дитячої лікарні. Надалі такі заклади почали проявлятись в Відні, Лондоні, Санкт-Петербурзі. Через відсутність знань про основи харчування, гігієни, скупчення хворих - смертність залишалась дуже високою – 70%. Проте в цих закладах формувались основи сучасної педіатрії. Дослідження, розпочаті з клінічних спостережень, описів окремих синдромів замінилися на спроби знайти причини, намаганнями боротися з хворобами шляхом пошуку терапевтичних та профілактичних заходів.

На початку ХХ століття до спроб боротьби з інфекційними хворобами залучились спеціалісти в галузі харчування. Особлива увага надавалась гострим харчовим та метаболічним порушенням. Завдяки більш досконалому контролю над інфекційними хворобами педіатрична медицина почала звертати увагу на хвороби значно менше поширених серед дітей (вроджені вади розвитку, ендокринопатії, ревматизм). Протягом останніх десятиліть особлива увага надається поведінковим і спеціальним аспектам допомоги дітям, створення важливих програм скерованих на профілактику недбалого догляду та небезпечного поводження з дітьми.

Першим вченим-медиком в Україні були княгиня – Євкраксія -Зоя (1108-1172), яку за її подвижництво в народі називали «Добродією» один із її трактатів – «Про догляд за дитиною».

Протягом наступних 3 століть панування монголо-татарського іга розвитку медицини в Україні практично не було. Першим видатним українським лікарем і професором медицини став Юрій Дрогобич (1450-1494). Закінчивши Краківський Університет в 1476 році отримав в Болонському університеті ступінь доктора філософії та медицини. Два роки очолював цей університет. З 1488 року очолював одну із двох медичних кафедр Краківського університету. Його наукові праці дуже цінувались в Европі.

2. ХV століття на території України існували братські (шпиталі) та монастирські притулки, метою їх діяльності було опікування. В цей час зароджувалась цехова медицина. Чужинці високо оцінювали високий стан гігієни і зразковий догляд за дітьми в цей період.

В 1658 році український вчений Епіфаній Славиницький переклав трактат Андрія Везалія, а також написав великий твір «Громадянство звичаїв дитячих» про здорове виховання, що свідчить про поступовий розвиток педіатрії в Україні. В Львівському шпиталі працював Еразм Сикст (близько 15070-1635р). Українськими докторами медицини були Пилип Ляшковський (захистився в 1642 році), Роман Рилєєв, Іван Козак, Василь Юрський та ін.

В 1593 році в м.Замость (біля Львова) була відкрита Замойська Академія, яка через рік отримала права університету і серед них надавати вчений ступінь доктора медицини.

Першими викладачами були уродженці Львова Ян Урсин і Симон Бирковський, які в різні роки були її ректорами.

В 1615 році було засновано в Києві братську школу, яка в 1631 році переросла в колегіум заснований Петром Могилою, а згодом з 1701 року стала Києво-Могилянською академією, при якій в 1802 році відкрили медичний факультет. Випускники академії були Інокентій Гізель, І.А.Полетика, І.В.Руцький, Д.С.Самойлович, брати Шумлянські, Н.М. Амбодик-Максимович та ін.

В 1774 році у Львові з ініціативи доктора медицини, першого медика провінції Андрія Кропинського (1744-1783) була створена медична школа, що проводила навчання з хірургії. Школа проіснувала 100 років А.Кропинський написав трактати з спланхнології, про гострі гарячки, а також один із перших друкованих підручників з медицини в Україні «Опис хвороб».

3. У 1784 році у Львівському університеті, який існував з 1661 року, був відкритий медичний факультет. У 1795 році було відкрито декілька клінік, що значно покращило рівень викладання дисципліни. На жаль у 1805 році університет закрили, а медичний факультет був перетворений у дворічну медико-хірургічну школу. Насильницьке приєднання а України до Російської імперії на довгі роки в значній мірі негативно позначився на розвитку медицини на території України.

4. Першими організаторами педіатричних кафедр в Україні були професори В.Є.Чернов, І.В.Троїцький, І.В.Якубович.

В.Є.Чернов (1852- 1915) – вищу освіту отримав в Петербурзі, захистив дисертацію на тему «О всасывании жира взрослыми и детьми во время лихорадочных заболеваний и вне их». Став професором, був першим завідуючим першої кафедри дитячих хвороб Київського університету. В своїх унікальних лекціях доводив необхідність вивчення і глибокого знання педіатрії, демонстрував хворих, давав широкий матеріал з дитячих хвороб.

В столиці організував першу клініку дитячих хвороб, був одним із засновників Київської школи педіатрії, товариства лікарень для хронічно хворих дітей, активно працював в дитячій амбулаторній лікарні. Після себе залишив велику гідну плеяду педіатрів, як лікарів, так і вчених. Його спектр наукової діяльності був різноманітним: монографія по бронхоектазії, дослідженням хлорозу у дітей, обмін речовин, інфекційні хвороби, етіологія виразкової хвороби шлунка. Був ініціатором застосування в нашій країні антидифтерійної сирватки.

І.В.Троїцький (1854-1923) після закінчення медичного факультету Київського університету продовжив навчання у Петербурзі, Відні. Захистив докторську дисертацію «Материалы к учению об эпидемическом перикоронарите». А далі все своє життя присвятив розвитку педіатрії в нашій країні. З 1884 року працював в Київському університеті. Організував в столиці Товариство допомоги хворим дітям, а також амбулаторію безкоштовної видачі знезараженого коров’ячого молока.

З 1902 року працював професором Харківського університету, а з 1912 року очолив кафедру дитячих хвороб. В 1919 році заснував і до останніх днів працював першим завідувачем кафедри педіатрії Катеринославського медичного інституту.

Наукова праця: фармакологія дитячого віку, анте-натальна профілактика, дитячі інфекції, рахіт, історія педіатрії та ін. Організатор товариства лікарів-педіатрів, засновник педіатричної клініки в Харкові.

В.П.Якубович (1857-1933) – закінчив Петербурзьку медико-хірургічну академію, захистив докторську дисертацію на тему «Об псевдогипертрофии и прогрессивной мышечной атрофии у детей». Став першим завідувачем кафедри педіатрії медичного факультету Одеського університету в 1905 році, видав «Руководство к диагностике детских болезней и способам иследования детей».

Організатором та першим завідувачем кафедри педіатрії Львівського університету став у 1909 році Ян Рачинський (1865-1919). Вивчав особливості дієти при захворюваннях шлунково-кишкового тракту у дітей грудного віку. Праця про вплив сонячного світла на обмін кальцію та фосфору в кістковій тканині дітей актуальна і в теперішній час.

Франц Гроєр – завідувач кафедри педіатрії Львівського медичного університету, згодом Львівського медичного інституту з 1918 до 1946 року, перший директор Львівського інституту охорони материнства та дитинства. Наукові напрями: туберкульоз, кір, ендокринологія, дієтетика. Як поліглот та ерудит прославив інститут в медичних колах Європи та Америки, де часто виступав з лекціями.

С.І.Ігнатов (1899-1997) завідувач кафедри педіатрії Львівського медичного інституту. З 1950 року, перший декан педіатричного факультету, розширив базу педіатричної клініки. Основні напрями наукової роботи: неонатологія, захворювання шлунково-кишкового тракту, фармакотерапія.

В 1956 році при Львівському медичному інституті створена кафедра пропедевтичної педіатрії, яку очолив І.М.Руднев (1907-1970). Надалі завідувач кафедри факультетської, а згодом госпітальної педіатрії Київського медичного інституту. Наукова робота: ревматизм, вади серця, алергічні хвороби.

О.М.Хохол (1897-1964). З 1946 року стала завідувати кафедрою пропедевтики дитячих хвороб, яку щойно створили в Київському медичному інституті, була деканом педіатричного факультету. Наукова робота: особливості фізичного розвитку дітей в нормі на патології, вигодовування дітей, імунологічна реактивність, туберкульоз, ревматизм.

В.А.Белоусов (1895-1971). З 1938 року завідувач кафедри госпітальної педіатрії Харківського медичного інституту, був головою товариства дитячих лікарів в Харкові. Вивчав наступні проблеми: токсичний синдром, гострі респіра торні інфекції, туберкульоз, ревматизм, дитяча курортологія.

Ф.Д.Рум'янцев (1872-1951). Завідувач кафедри госпітальної педіатрії Київського медичного інституту. Наукова робота: питання профілактики, діагностики і лікування дитячих інфекційних захворювань.

Л.О.Фількінштейн (1874-1948). З 1925 року завідувач кафедри дитячих хвороб Київського медичного інституту. Більше 60 його наукових праць присвячені питанням вигодовуванням і харчування, патології дихальної системи. Він довго працював у притулку для підкинутих дітей, в чому проявив істинне покликання лікаря та гуманіста.

А.І.Скроцький (1886-1957) Прославив себе працею в інфекційній лікарні і клініці дитячих хвороб Одеського інституту на протязі 50 років. З 1915 року читав курс педіатрії, з 1928 року – завідувач кафедри і клініки дитячих хвороб Одеського медінституту. Вперше в країні застосував профілактику кору і ревматизму, створив першу грязелікарню.

П.М.Гудзенко (1914-1982). В 1965 році очолив кафедру факультетської педіатрії. Став видатним педагогом не тільки в Київському інституті, і для всіх студентів і лікарів країни. Був редактором і співавтором підручника «Детские болезни», що видавався декілька разів. Наукова робота: інфекції шлунково-кишкового тракту, туберкульоз. Автор понад 150 наукових праць.

В.Д.Чеботарьова (1922-2001). З 1960 року працювала на кафедрі пропедевтики дитячих хвороб. Завідуючою кафедри стала в 1969 році. Значну кількість досліджень присвятила питанням діагностики, перебігу, особливостей білкового та водно-електролітного обмінів, імунологічного стану, а також бронхолегеневих захворювань у дітей, перебігу та лікуванню грипу, ревматизм, пієлонефрити.

Б.Я.Резнік (1929-1997). В 1964 році очолив кафедру педіатрії Донецького медінституту, а з 1972 року – кафедри дитячих хвороб Одеського медінституту. Наукова робота: встановлення показів та протипоказів до профілактичних щеплень, проблеми кардіології, нефрології, гематології, пульмонології, вроджені та спадкові хвороби та ін. Автор 11 підручників та монографій. Автор 350 наукових праць.

В.М.Сидельніков (1928-1997). Надзвичайно поєднував педіатричну працю (практична охорона здоров'я, головний педіатр МОЗ України), педагогічну роботу в Київському медичному інституті,з 1971 року завідував кафедрою госпітальної педіатрії, був проректором з лікувальної роботи. З його ініціативи у клініці відкрились спеціалізовані відділення: алергологічне, кардіоревматологічне, реанімаційне. Наукова робота патологія дихальної і серцево-судинної системи. Співавтор монографії «Кардиология детского возраста» та підручник «Дитячі хвороби». Очолював редакцію журналу «Педіатрія, акушерство і гінекологія»

Розвиток сучасної педіатричної науки, формування Львівської педіатричної школи, організацію та удосконалення педіатричної служби завдячує плеяді відомих не лише в Україні, але і далеко за її межами Львівських вчених: С.К. Ткаченко, О.З. Гнатейко, Ю.С Коржинського та ін.

Шановні студенти!!! Кафедру пропедевтики дитячих хвороб з 1990 року очолює Гнатейко Олег Зиновійович (9.08.1943 Львів) професор, Академік АН ВШ України, Лауреат Державної премії, Заслужений діяч науки і техніки України, заслужений професор ЛНМУ.

Надзвичайно плідно поєднує наукову педагогічну та організаторську роботу. З 1980року, за сумісництвом директор Інституту спадкової патології АМН України, головний спеціаліст з медичної генетики МОЗ України (1985-2003р.), Голова правління медичних генетиків України.

Напрями наукових досліджень: проблеми дитячої нефрології, екопатології, епідеміологія та пренатальна діагностика вродженої та спадкової патології в Україні. Автор близько 400 наукових праць, 3-х авторських свідоцтв на винаходи. Підготував 26 кандидатів та 4-х докторів наук.

Тема 2. Організація лікуально-профілактичної допомоги дітям в Україні.

Структура лікувально-профілактичної допомоги дітям зумовлена етапністю обслуговування дітей.

І етап – дільничий лікар-педіатр.

ІІ етап – консультації спеціалістів вузького профілю і обстеження в діагностичних кабінетах.

ІІІ етап – стаціонарне обстеження і лікування в районних лікарнях.

ІV етап – обласні лікарні.

V етап – спеціалізовані центри.

Медична допомога дітям будується за територіально-амбулаторним принципом. Центр всієї роботи, що приводить до зниження захворювності і дитячої смертності – дільничий педіатр. Безперервне спостереження за розвитком дитини проводиться педіатром у вигляді диспансеризації, проведення профілактичних і протиепідемічних заходів, організації лікувальної допомоги.

Для органзації спостереження за дітьми важливо оцінити сукупність морфо-функціональних особливостей організму у віковому розрізі, виділити групи здоров’я у відповідності до критеріїв здоров’я, визначити групи ризику.

Поняття ’’здоров’я’’ або норми – це динамічний комплекс морфологічних і функціональних особливостей організму, що зумовлює адаптацію і життєдіяльність дитини в оточуючому середивищі.

Індивідуальне теоретично можливе здоров’я – це стан повного соціального, біологічного та психічного благополуччя, коли функції всіх органів і систем організму людини врівноважені з навколишнім середовищем, відсутні будь-які захворювання, хворобливі стани та фізичні дефекти (за даними ВООЗ).

Індивідуальне фактичне здоров’я – це стан організму,при якому він може повноцінно виконувати соціальні та біологічні функції (навчання, виховання, відпочинок, робота, тощо).

КРИТЕРІЇ ЗДОРОВ’Я

Фізичний і нервово-психічний ровиток та їх гармонійність.

1. Функціональний стан основних систем.
2. Ступінь опірності і реактивності організму.
3. Наявність чи відсутність хронічної патології.

За станом здоров’я діти розподіляються на 5 груп:

І група здорові діти з відповідним фізичним і нервово-психічним розвитком;

ІІ група а) з обтяженим біологічним та несприятлевим сімейним анамнезом, але з нормальним фізичним та нервово-психічним ровитком, без функціоналних відхилень;

б) діти, з функціональними відхиленнями, які часто і тривало хворіють на респіраторні інфекції, з факторами ризику, реконвалесценти після тяжких захворювань;

ІІІ група діти з хронічними захворюваннями, вродженою паталогією, функціональними відхиленнями в одній системі або в органі в стані компенсації;

ІV група діти з хронічними захворюваннями, вродженими вадами розвитку в стані субкомпенсації;

V група діти з хронічною паталогією в стані декомпенсації

Особливої уваги вимагає диспансерний нагляд за дітьми з груп ризику. Група ризику – це діти, у яких в результаті дії несприятливих факторів – спадкових, біологічних або соціальних, переводу на штучне вигодовування – є умови для виникнення того чи іншого захворювання. Група підвищеного ризику – це діти, у яких є декілька несприятливих факторів одночасно.

Диспансеризація хворих дітей складається із активного динамічного спостереження за перебігом захворювання за індивідуальним планом для кожної дитини. При потребі дільничий педіатр залучає спеціалістів вузького профілю (ЛОР, стоматолог, невролог, окуліст, крадіолого, пульмонолог, ендокринолог, тощо), а також призначає додаткові лабораторно-діагностичні обстеження і організовує комплекс лікувально-оздоровчих заходів.

Профілактична робота скерована на зниження захворюваності і смертності дітей. Вона проводиться як із здоровими дітьми, так і з хворими дітьми.

Робота по вихованню здорової дитини починається із допологового патронажу в 22-23 тижні вагітності. На першому місяці життя дитина оглядається тільки вдома. Діти від одного місяця до року спостерігаються лікарем щомісяця або в дома або на прийомі в поліклініці.

Групи ризику для дітей першого року життя:

- по розвитку анемії,

- по виникненню рахіту,

- по виникненню дистрофії,

- по виникненню сепсису,

- по патології ЦНС,

- по соціальному ризику.

Діти із груп ризику, підвищеного ризику, ІІ, ІІІ, ІV, V груп здоров’я спостерігаються за індивідуальним планом в залежності від віку і діагнозу із своєчасним і систематичним лікуванням та оздоровленням.

Крім цього, профілактична робота включає організацію раціонального вигодовування, підготовку дітей до вступу в дитячі дошкільні заклади та школи, а також організацію та проведення профілактичних оглядів.

Основним документом диспансерного нагляду є історія розвитку дитини (форма 112/у), контрольна карта диспансерного нагляду (форма 30/у), карта обліку профілактичних щеплень (форма 63).

Лікувальна робота дільничого педіатра розподіляється на поліклінічний прийом і надання медичної допомоги вдома, будується по системі чергування: 1-1,5 роки в поліклініці, а потім 3-4 місяці в стаціонарі з повним звільненням від роботи в поліклініці. В поліклініці дільничний лікар організовує свою роботу по ковзному графіку. На прийомі він обслуговує дітей-реконвалесцентів після гострих захворювань, дітей з загостренням хронічної патології. Один раз на тиждень педіатр проводить прийом здорових дітей, особлива увага надається дітям першого року життя з оцінкою їх фізичного, психомоторного розвитку, контролем за вигодовуванням, режимом життя і вихованням. Більше 80% дітей, що звертаються до дільничного педіатра з приводу захворювань, починають і закінчують лікування в амбулаторних умовах. Педіатр обслуговує хворих дітей вдома за викликом (первинне відвідування) і активно – без виклику. Виклики можуть бути і повторні, що деколи свідчить про неефективну допомогу, призначену при первинному виклику.

Протиепідемічна робота педіатра включає планування і проведення профілактичних щеплень з попереднім оглядом дитини, контроль за щепленням, спостереження за інфекційними хворими, реєстрацію їх в санепідстанції, призначення протиепідемічних заходів у вогнищі інфекції (серед оточуючих людей), лікування і госпіталізацію при потребі, спостереження за реконвалесцентами, зняття їх з обліку.

Дільничий педіатр проводить велику санітарно-освітню роботу з батьками і дітьми. Кожна зустріч з родичами здорової чи хворої дитини носить елементи санітарної освіти, що стосується питань здорового способу життя (організації режиму, загартовування, вигодовування, тощо), профілактики різних захворювань, догляду за хворими дітьми, елементи надання невідкладної допомоги та інше. Існують також спеціальні форми санітрно-освітньої роботи. При кабінеті здорової дитини в дитячій поліклініці функціонують школи майбутньої матері та батька, які займаються за спеціальними програмами. Використовують наочні матеріали (стенди, набори дитячого одягу, предметів догляду за дитиною, іграшки, зразки продуктів для дитячого харчування), друковані матеріали (санітарні бюлетені, листівки, брошури, книжки, газети та журнали), виступи на радіо і телебаченні, зустрічі з батьками в дошкільних закладах та школах.

Оцінку роботи дільничного педіатра можна провести за допомогою основних показників:

1. Середня кількість дітей на дільниці (напівсума кількості дітей на 1 січня і 31 грудня біжучого року).

2. Навантаження на лікаря за 1 годину прийому в поліклініці і в дома.

3. Питома вага активних відвідувань вдома.

4. Частота грудного вигодовування – відношення дітей до 4 місяців, що годуються грудьми х 100, до кількості дітей, що досягли віку 1 року.

5. Індекс здоров’я - відношення дітей, що не хворіли на протязі першого року життя, х 100, до кількості дітей, що досягли віку одного року.

6. Рівень народжуваності – відношення числа живих новонароджених дітей за рік х 100, до чисельності населення.

7. Захворюваність – кількість вперше виявлених за рік хворих х 100, до кількості дитячого населення.

кількість дітей, що померли до 1 року

8. Смертність немовлят = -------------------------------------------^{_________________} х 1000

кількість дітей, що народилися живими

кількість дітей, що померли від 0 до 5 років

9. Смертність дітей від 0 до 5 років = ----------------------------------------------------------^__ х 1000

кількість дітей,

що народилися живими протягом 5 років

10. Кількість хворих на диспансерному обліку.

11. Розходження діагнозів поліклініки та стаціонару.

Робота лікаря-педіатра у стаціонарі:

- прийом хворих (за умови відсутності окремого функціонуючого приймального відділення)

- щоденний огляд хворих

- щоденне заповнення історії хвороби

- щоденний перегляд і корекція листків призначень

- розмова з батьками пацієнта на їх прохання та обов’язково при виписці

- обов’язкова присутність на ранкових конференціях

- виконання спеціальних маніпуляцій (переливання крові, довенне введення плазми, контрастних речовин, пункції, тощо)

- у день виписки заповнення епікризу (витягу з історії хвороби)

- проведення аналізу виконаної роботи безперервно

- підвищення своєї кваліфікації

Робота лікаря-педатра дошкільного закладу складається з:

- проведення огляду дітей, що поступили

- проведення планових профілактичних оглядів у відповідності з віком дітей та перед профілактичними щепленнями

- огляд дітей, що захворіли в дошкільному закладі

- призначення необхідних обстежень і лікування

- контроль складання меню

- контроль проведення фізичного виховання та загартовування

- приймання заходів по профілактиці захворювань

- ведення документації, регламентованої МОЗ України

- проведення занять з сестрами, вихователями та педагогами по дотриманню розпорядку дня дітьми, організації їх харчування, вимог по санітарно-гігієнічному та протиепідемічному режиму в групах

- гігієнічне виховання батьків

Робота лікаря у школі:

- організація своєчасного проведення диспансерного огляду школярів

- визначення медичної групи для занять фізичної культури

- професійна орієнтація дітей диспансерної групи

- контроль за виконанням протиепідемічних заходів

- огляд школярів перед профілактичними щепленнями

- проведення амбулаторного прийому в медичному кабінеті школи

- проведення санітарно-просвітницької роботи серед персоналу, учнів та батьків

Робота лікаря дитячого санаторію:

(лікар дитячого санаторію здійснює роботу залежно від профілю санаторію, віку дитини та пори року)

- організація розпорядку дня

- призначення збалансованого та різноманітного дієтичного харчування

- призначення лікувально-оздоровчих заходів з переважаючим використанням природних лікувальних факторів

- організація лікувальної фізкультури і масажу

- призначення при необхідності медикаментозного лікування

Основними структурними одиницями лікарні є: приймальне відділення, лікувальні відділення, відділення спеціальних видів лікування, відділення чи кабінет діагностичної служби, господарські підрозділи.

Робота приймального відділення відбувається в такому порядку: реєстрація хворих, лікарський огляд і санітарна обробка хворого, оформлення медичної документації, транспортування його у відділення.

Хворі поступають в лікарню по скеруванню дитячих поліклінік, диспансерів, швидкої допомоги. У невідкладних випадках хворі приймаються в лікарню без скерування. Чергова медична сестра приймального відділенння реєструє хворого в журналі, оформлює паспортну частину історії хвороби, вимірює температуру тіла.

Лікар збирає анамнез, оглядає хворого, ставить попередній діагноз, при необхідності надає невідкладну допомогу, визначає відділення в яке скеровується хворий. Проводиться санітарна обробка хворих з подальшим транспортуванням у відділення. Важкохворих супроводжує медична сестра, а іноді лікар. Хворі не повинні затримуватись у приймальному відділенні більше 30 хвилин. Пацієнтів з ознаками інфекційної хвороби ізолюють в спеціальні бокси.

Санітарна обробка хворих у приймальному відділенні проводиться з врахуванням важкості стану. В край важкому стані хворі скеровуються у реанімаційне відділення без санітарної обробки, яку проводять після покращення загального стану хворого. В приймальному відділенні хворі оглядаються на наявність педікульозу та карости. При знаходженні гнид проводиться відповідна обробка волосяної частини голови або голять волосся. Потім приймається гігієнічна ванна чи душ з температурою води 36-37 градусів. Для купання використовуються одноразові мочалки та різне мило.

Транспортування хворих у відділення.

Вид транспортування визначає лікар. Дітей перших двох років життя транспортують на руках. Діти старшого віку у задовільному стані можуть іти в супроводі медичного працівника. Деяких хворих доцільно доставляти в кріслі-каталці. Важкохворих транспортують на ношах, прилаштованих як спеціальний візок.

Протиепідемічний режим – це організація та проведення комплексу санітарно-гігієнічних заходів скерованих на профілактику і боротьбу з внутрішньо-лікарняними інфекціями.

В приймальному відділенні виконується:

· Огляд всіх хворих, що поступають для своєчасного виявлення інфекційного захворювання.

· Огляд шкіри, ротової порожнини, термометрія.

· Обробка меблів та предметів, з якими контактувала хвора дитина після ії огляду.

· Обстеження на педикульоз.

· Санітарна обробка хворих.

· Прибирання приміщень.

Забезпечення санітарно-гігієнічного режиму приміщень дитячих лікарень та дошкільних установ досягається забезпеченням наступних факторів:

- Температура в приміщенні повинна бути диференційованою, в залежності від призначень та віку дітей (в палатах для новонароджених дітей – 22-24◦С, для дітей грудного віку – біля 20◦С, в їдальні та ігровій кімнаті – 20-22◦С). Така ж температура повинна підтримуватись у ванній кімнаті та туалеті. В палатах для дітей старшого віку температуру необхідно підтримувати близько 18-20◦С.

- Палати повинні бути освітленими, об’єм приміщення на кожну дитину має сягати 20-30 мі.

- Приміщення дитячих установ повинні ретельно провітрюватись, кварцуватись та освітлюватись природним освітленням. Джерела штучного світла мають забезпечувати достатнє та рівномірне освітлення.

- Прибирання приміщень виконується вологим способом при відчинених вікнах, не менше двох разів на добу з використанням дезінфікуючих засобів (наприклад 0,5% р-н хлорного вапна). Паркетна підлога покривається пастою два рази в місяць, а щоденно, тричі на добу, підмітається щіткою, обгорнутою ганчіркою, зволоженою пастою або скипидаром.

- Панелі, підвіконники, вікна, двері світильники миються раз у місяць. Меблі, ліжка, батареї щоденно протираються і один раз на місяць миються. Килими щоденно чистять порохотягом і зволожують дезінфікуючим розчином. Після вибирання ганчірки замочують в 0,2% розчині хлорного вапна, полощуть в гарячій воді і висушують.

- Предмети для прибирання туалету повинні мати маркування і зберігатися лише в туалеті. Підлогу в туалеті миють гарячою водою з лугом і протирають ганчіркою, зволоженою 1% р-ном хлорного вапна. Ганчірки після прибирання туалету замочують в 0,2% розчині хлорного вапна на 2 год., потім полощуть і висушують. Після використання розчин замінюють.Унітази два рази на місяць миють щіткою з використанням 2% р-ну соляної кислоти, а потім змивають, та щоденно – лужним мильним розчином або 1% р-ном хлорного вапна.

- Судна, горщики після кожного використання миються проточною водою за допомогою щітки і замочуються на 30 хв. В 1% розчині хлораміну.

- Генеральне прибирання приміщень здійснюється один раз на тиждень по заздалегідь складеному графіку.

- Молодший медичний персонал повинен мати для роботи три халати: для роздачі їжі, для прибирання приміщень і для прибирання туалету.

5. Матеріали методичного забезпечення

Питання для самоконтролю

1. Принципи організації та методи надання медико-профілактичної допомоги дітям в Україні.

2. Структура дитячих лікувально-профілактичних закладів, особливості організації їх роботи.

3. Організація санітарно-гігієнічного режиму.

4. Організація протиепідемічного режиму.

5. Обсяг і форми роботи лікаря-педіатра.

6. Диспансерне спостереження і реабілітація хворих в умовах поліклініки.

7. Санітарно-освітня робота в педіатричній дільниці.

8. Поняття про здоров'я дітей, критерії його оцінки.

9. Групи здоров'я.

10. Основні статистичні показники діяльності лікувально-профілактичних закладів.

11. Робота лікаря-педіатра в стаціонарі.

12. Робота лікаря-педіатра дошкільного заклада.

13. Робота шкільного лікаря-педіатра.

14. Робота лікаря-педіатра в санаторії.

15. Основні історичні етапи розвитку педіатрії в Україні.

16. Професори В.С.Чернов. В.Д.Якубович та інші як організатори перших педіатричних кафедр в Україні.

17. Внесок професорів О.М.Хохол, В.О.Белоусов, Ф.Д.Рум'янцева, Л.О.Фількінштейна, О.І.Скроцького, П.М.Гудзенка, В.М.Сидельнікова, Б.Я.Резніка В.Д.Чеботарьової та інших в розвиток вітчизняної клінічної педіатрії.

18. Львівська педіатрична школа, основні етапи та напрямки розвитку. Внесок професорів Яна Рачинського, Франца Гроєра, І.М.Руднева, С.І.Ігнатова, С.К.Ткаченко, О.З.Гнатейка та інших в розвиток педіатричної науки.

5.2 Тестові завдання

1. Провідною ланкою при наданні медичної допомоги дітям є:

А. поліклініка

B. районна лікарня

С. обласна лікарня

D. диспансер

Е. санаторій

2. До лікувально-профілактичних закладів не належить:

А. амбулаторія

B. поліклініка

С. санаторій

D. лікарня

Е. диспансер

3. До функціональних обов’язків дільничного педіатра не відносяться:

А. лікувальна робота

B. профілактичні заходи

С. протиепідемічні заходи

D. правовий захист

Е. санітарно-просвітницька робота

4. Перший патронаж до новонародженої дитини повинен бути здійсненим:

А. в перші три доби після народження дитини

B. в перші три доби після виписки з пологового будинку

С. в перший тиждень після виписки з пологового будинку

D. протягом першого місяця після виписки з пологового будинку

Е. термін лікар обирає довільно

5. Критерієм оцінки здоров’я є наступні, крім:

А. фізичний та нервово-психічний розвиток та їх гармонійність

B. функціональний стан основних систем

С. соціально-побутові умови проживання

D. ступінь опірності та реактивності організму

Е. наявність та відсутність хронічної патології

6. До функціональних обов’язків лікаря приймального відділення не належить:

А. реєстрація хворих

B. огляд поступаючи хворих

С. оформлення історії хвороби

D. надання невідкладної допомоги

Е. супровід важкохворих при їх транспортуванні у відділення

7. У дитини з неактивною фазою ревматизму, виявлено мітральну ваду серця без ознак недостатності кровообігу. До якої групи здоров’я слід зачислити дитину?

А. Ι групи здоров’я

B. ΙΙ групи здоров’я

С. ΙΙΙ групи здоров’я

D. ΙV групи здоров’я

Е. V групи здоров’я

8. При госпіталізації 8-річної дитини з гострим гломерулонефритом виявлено педикульоз. Яка тактика персоналу приймального відділення?

А. відмовити в госпіталізації

B. скерувати в дерматологічну лікарню

С. скерувати в інфекційну лікарню

D. провести санітарну обробку та госпіталізувати в ізолятор спеціалізованого відділення

Е. госпіталізувати в реанімаційне відділення без санітарної обробки

9. Температура повітря в палаті для новонароджених дітей повинна становити:

А. 18̊ – 20̊С

B. 20̊ – 22̊С

С. 22̊ – 24̊С

D. 24̊̊̊ – 26̊С

Е. 26̊ – 28̊С

10. Дворічній дитині з підозрою на травму хребта необхідно призначити спосіб транспортування у відділення:

А. на руках

B. на ношах

С. може йти сам

D. на кріслі-каталці

Е. на каталці

Відповіді на тести:

1. А, 2. С, 3. D, 4. В, 5. С, 6. А, 7. С, 8. D, 9. С, 10. Е

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 2

ПЕРІОДИ ДИТЯЧОГО ВІКУ

1. Актуальність теми

Для кожного періоду життя характерні свої терміни та особливості перебігу, знання яких допомагають лікарю правильно оцінювати періоди розвитку, виділяти фізіологічні та патологічні стани. Збирання анамнезу, клінічне обстеження дитини є найважливішими методами обстеження в педіатрії, знання яких допомагають адекватно оцінювати стан здоров’я дитини.

Для доношених новонароджених дітей так і для недоношених характерні анатомо-фізіологічні особливості, без знання яких важко адектовано оцінити стан дитини після народження, “зрілість” дитини до гестаційного віку, а також диференціювати фізіологічний стан від паталогічного.

2. Конкретні цілі

· Вміти вступати в контакт з матір’ю та дитиною, збирати анамнез.

· Вміти визначати період дитячого віку у конкретної дитини та дати характеристику цього періоду.

· Вміти провести аналіз, інтерпретувати та згрупувати отримані дані по системах і органах, що дозволяє оцінити стан дитини.

· Вміти записати результат обстеження в протокол і зробити діагностичні висновки.

· Вміти зібрати анамнез перебігу вагітності, пологів, виділити фактори “ризику”, які можуть бути причиною розвитку паталогічного стану дитини після народження.

· Вміти проводити об’єктивне обстеження новонародженої дитини.

· Вміти диференціювати анатомо-фізіологічні особливості доношеної та недоношеної новонародженої дитини

· Вміти диференціювати фізіологічні стани новонароджених від патологічних.

· Вміти інтерпретувати отримані дані параклінічного обстеження.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

Назва попередніх дисциплін	Отримані навички
Пропедевтика терапії	Поняття про анамнез та його роль в діагностиці. Вміти зібрати анамнез, провести аналіз отриманих даних та записати в протокол.
Біологія	Скласти родовід
Нормальна анатомія.	Анатомічна будова систем і органів новонародженої дитини.
Гістологія.	Гістологічні особливості внутрішніх органів новонародженої дитини.
Нормальна та патологічна фізіологія.	Оцінка даних результатів лабораторно-інструментальних методів обстеження новонародженої дитини.

1. Матеріали для аудиторної самостійної роботи студента

(зміст теми)

Тема 3. Періоди дитячого віку

Збирання анамнезу.

Опитування (interrogado) - є найважливішим методом обстеження в педіатрії. Базується цей метод на спогадах хворого і батьків дитини, тому носить назву анамнезу

(грец.anamnesis - спогад).

Збирати анамнез потрібно терпляче, спокійно, ввічливо і завжди бути психологічно готовим до занепокоєння, а іноді до неврівноваженої поведінки батьків або родичів дитини. Потрібно виділяти і відокремлювати достовірні і надумані відчуття хворої дитини та її батьків, значущі і другорядні дані, які лікар отримує при опитуванні. Необхідно дати можливість дитині або її батькам вільно висловитись про всі скарги, захворювання. Питання до батьків і дитини потрібно ставити чітко, в зрозумілій формі.

Збирання анамнезу у дітей має певні особливості: збирають анамнез не тільки у дітей, але й у батьків, родичів, вихователів. Причому обов'язково проводять опитування дитини незалежно від її віку, що дає інформацію про загальний стан дитини.

До оцінки анамнестичних даних слід підходити критично і не все сприймати як реальні факти, оскільки можливі випадки навмисного перебільшення (агравація) хворим або батьками своїх почуттів і навмисне введення педіатра в оману неправильними відомостями (симуляція).

При збиранні анамнезу необхідно дотримуватися певної послідовності. Спочатку з'ясовують загальні довідкові(паспортна частина) відомості про хвору дитину:

• Прізвище,ім'я та по-батькові.
• Вік дитини, дата народження.
• Домашня адреса.
• Місце роботи батьків (фах, посада, адреса, телефон).
• Відвідування дитячого закладу.
• Ким скерована і з яким діагнозом.
• Дата госпіталізації.

На титульному листку історії хвороби відмічають дату поступлення, а при виписці дату виписки, кількість проведених в стаціонарі ліжко-днів, враховуючи дати поступлення і виписки за один день.

Після цього вислуховують скарги хворого, проводять їх деталізацію. Треба звернути увагу, що у дітей раннього віку анамнез збирається зі скарг матері, які базуються тільки на спостереженнях за дитиною. Від дитини важко, а іноді зовсім неможливо, отримати точний опис її відчуттів і скарг. В історії хвороби скарги повинні бути сформульовані конкретно та лаконічно.

Після скарг збирають анамнез захворювання (anamnesis morbi).

Визначають хронологічну послідовність появи і розвитку основних симптомів захворювання: коли і як вперше почалося, як проявлялося, розвивалося, яке лікування проводилось, його ефективність. Необхідно конкретизувати ким призначалося лікування, в якому лікувальному закладі проводилося до поступлення дитини в стаціонар.

Закінчивши із анамнезом захворювання, лікар повинен детально з’ясувати анамнез життя дитини (anamnesis vitae). Спочатку дізнатися скільки у матері було попередніх вагітностей, яким був перебіг цієї вагітності, чи хворіла мати під час вагітності (якщо так, то чим), чим лікувалася і де. Необхідно з'ясувати які були умови життя та харчування, чи виконувала мати шкідливу роботу на виробництві, в якому періоді вагітності. Слід уточнити в якому терміні гестації почалися пологи, перебіг пологів, характер навколоплідних вод, тривалість безводного проміжку, тривалість пологів, яке оперативне втручання проводилося.

Особливої уваги заслуговує перебіг періоду новонародженості: стан дитини після народження, коли закричала, оцінка за шкалою Апгар, антропометричні показники (маса, ріст, окружність голови та ін.), коли відпав пупковий залишок, стан пупкової ранки, відомості про БЦЖ. Слід розпитати про перебіг ранньої адаптації (фізіологічна втрата маси тіла, фізіологічна жовтяниця, гормональні кризи та ін,) і детально про патологічні стани та перенесені захворювання в періоді новонародженості.

Відомості про вигодовування дитини на першому році життя слід деталізувати: коли вперше прикладена до грудей, як смоктала, до якого часу дитина вигодовувалася грудним молоком, чи своєчасно введено прикорми. При штучному чи змішаному типах вигодовування: які суміші вживала дитина. Внести дані про профілактику гіповітамінозу D. Якщо діти дошкільного, шкільного віку необхідно дізнатися про регулярність і кількість прийомів їжі протягом доби, режим дня, умови, в яких живе дитина, як часто буває на свіжому повітрі.

Важливим елементом анамнезу життя дитини є відомості про її фізичний, психічний та статевий розвиток. При цьому уточнюють коли дитина почала тримати голову, сидіти, стояти, ходити, як розвивалася мова, емоції, різні навички і вміння, коли прорізалися перші зуби, як вони прорізувалися в подальшому. Якщо дитина дошкільного чи шкільного віку, то яка успішність, поведінка. Слід уточнити матеріально-побутові умови сім'ї, перенесені соматичні захворювання, їх перебіг, ефективність лікування, чи створена обстановка для повноцінної психічної діяльності дитини. Треба відмітити, що в минулому недооцінювалося значення психічного стану дитини, соціальних відношень в сім'ї, школі, але без сумніву, що афекти, емоційний статус, характер педагогічного виховання батьків, мають велике значення в виникненні, розвитку та виході паталогічного процесу.

Епідеміологічний та імунологічний анамнез включають в себе дані про перенесені (з уточненням віку) інфекційні захворювання, контакти з інфекційними хворими на протязі останніх 3-х тижнів, а також наявність інфекційних хвороб в сім'ї, в будинку або в дитячому колективі, який відвідує дитина, відомості про профілактичні щеплення, які зроблені, їх ускладнення, про дані туберкулінової проби Манту, про введення лікувальних сироваток та гамаглобулінів.

При збиранні алергологічного анамнезу уточнюють наявність алергічних проявів у дитини на харчові продукти, медикаменти, побутову хімію та інше. Виявити чи не було проявів ексудативного діатезу в ранньому віці уточнюють наявність алергічної схильності у батьків, родичів.

Закінчують збирання анамнезу даними про спадковість (спадкові хвороби дитини, в родині, стан здоров'я батьків). Це надзвичайно важливо, бо в деяких випадках можна запідозрити носійство мутантного гену, що при прогнозуванні стану здоров’я нащадків відіграє важливу роль. В більшості випадків клініко-генеалогічне обстеження торкається трьох поколінь:

• хворий - пробанд, його брати і сестри (сібси)
• батьки, дядьки і тітки пробанда
• діди і бабці по материнській і батьківських лініях

Звичайно, що отримані відомості доповнюються новими фактами під час перебування хворого в лікарні - це означає що дані про початок і розвиток захворювання мають вивчатися повторно, з більшим удосконаленням та деталізацією.

До клінічних методів обстеження, крім анамнезу, відноситься огляд дитини. Огляд - повинен починатися з моменту зустрічі хворого з лікарем. Звертається увага лікаря на ходу, вираз обличчя хворого, що дає можливість зрозуміти важкість хвороби.

Об'єктивне обстеження дитини слід проводити таким чином, щоб якнайменше хвилювати дитину. При негативному відношенні дитини до обстеження слід її заспокоїти ласкавою розмовою, іграшками. Всі неприємні методи обстеження (огляд ротової порожнини, зіву) проводять в останню чергу. При обстеженні дітей раннього віку користуються спеціальним повивальним столиком, на якому досягається правильне положення тіла дитини. У випадках коли дитина неспокійна та капризна її оглядають на руках у матері. Старших дітей обстежують на кушетці. Дітей молодшого віку оглядають повністю роздягненими, по можливості в умовах денного світла. У виняткових випадках світло може бути штучним, але достатньо яскравим. Старших дітей оглядають поступово роздягаючи.

Пальпація не втратила свого значення, оскільки дозволяє розпізнати еластичність шкіри, тургор тканин, величину та характер поверхні паренхіматозних органів, " котяче муркотіння " в ділянці серця. Перкусію та аускультацію використовують при обстеженні легень, серця, черевної порожнини.

Оцінивши дані клінічного обстеження, самопочуття, свідомість і положення дитини можна визначити загальний стан хворого. Самопочуття може бути добрим, задовільним і незадовільним, свідомість - ясна і порушена. Самопочуття і важкість стану дитини не завжди співпадають.

Важкість стану оцінюється за такими ознаками: локалізація і розмір ураження, характер реакції організму, ступінь порушення функції життєво важливих органів, зворотність функціональних і морфологічних змін, прогноз захворювання.

Стан дитини може бути:

· добрий - здорова дитина

· задовільний - наявні незначні функціональні і морфологічні зміни, помірна млявість, неспокій

· незадовільний - значні порушення життєво важливих органів, виділяють:

Ø стан середньої важкості – млявість, апатія, сонливість

Ø важкий і дуже важкий стан – спостерігаються різні стадії порушення свідомості (ступор, сопор, кома), часто судоми

Ø термінальний (агонуючий) стан – виражені порушення функцій всіх органів і систем організму

Розрізняють кілька ступенів порушення свідомості:

· збудження хворого, марення, галюцинації

· ступор - дитина млява, сонлива і поволі реагує на зовнішні подразники, на запитання відповідає з запізненням і неохоче, проте відповіді правильні

· сопор – відповіді дитини на подразники парадоксальні: немає реакції на голосну мову, проте на шепіт – відповідає

· кома - повна втрата свідомості, відсутність активних рухів, втрата чутливості, рефлекторних функцій, розлади дихання і серцевої діяльності

Діагностичне значення може мати положення дитини: активне, пасивне, вимушене. Активне положення у дітей старшого віку - дитина ходить, бавиться. У новонароджених дітей - це положення з зігнутими в ліктьових суглобах руками і в колінних та кульшових суглобах ногами. Пізніше діти в спокої займають невимушену позу. Пасивне положення - дитина млява, лежить, але поза не вимушена. Вимушене положення - дитина приймає положення, що полегшує її стан.

Періоди дитячого віку розділені на 2 етапи:

1. Внутрішньоутробний антентальний (гестаційний) етап триває 280 днів від моменту запліднення до народження дитини. Внутрішньоутробний етап ділиться на такі фази:

а) фаза ембріонального розвитку - від моменту запліднення до 3 місяців.

б) фаза плацентарного розвитку (фетальний період) - з 3-го місяця до кінця вагітності.

Фаза ембріонального розвитку характеризується найбільш високими темпами диференціації тканин, найважливішою його особливістю є органогенез (утворення майже всіх органів майбутньої дитини). Ембріональний період вагітності вважається критичним етапом розвитку - тобто періодом максимального ризику виникнення вродженої патології (ембріопатії).

Дозрівання всіх органів і систем, збільшення маси, довжини плоду відбувається під час фази плацентарного розвитку, яка поділяється на 2 періоди:

· ранній фетальний (з початку 9 тижня до кінця 28 тижня)

· пізній фетальний (після 28 тижня до пологів).

В ранньому фетальному періоді відбувається інтенсивний ріст і диференціація органів плоду. Несприятливі фактори в цей період не приводять до формування грубих вад, однак можуть затримати ріст органів, порушити диференціацію тканин: незначні аномалії, фізіологічні дефекти (фетопатії). В пізньому фетальному періоді майже сформовані органи плоду, тому патологічні чинники в цьому періоді можуть викликати передчасні пологи і народження функціонально незрілої дитини з меншою масою тіла (пізні фетопатії).

Пізній фетальний період переходить у короткочасний інтранатальний період - від часу появи переймів до моменту перев'язки пуповини. Тривалість цього періоду від 2-4 до 18-20 годин. При патологічному перебігу пологів може виникнути травмування центральної та периферійної нервових систем, порушення пуповинного кровообігу, розлади дихання.

2. Позаутробний (постнатальний) етап поділяється на такі періоди:

а) період новонародженості (неонатальний) який триває 28 днів життя дитини і поділяється на 2 підперіоди: ранній (від народження до 7 доби) та пізній (від 7 до 28 дня включно);

б) грудний період - із 29 дня до 1 року;

в) період молочних зубів поділяється на 2 підперіоди переддошкільний (від 1 року до 3 років), дошкільний (від 4 до 6 років).

г) молодший шкільний період від 7-го року до 11 років;

д) старший шкільний період (статевого дозрівання) від 12 років до 17-18 років.

Неонатальний період

Найвідповідальніший період для адаптації до позаутробного життя. До найбільш важливих фізіологічних особливостей цього періоду відносяться: початок легеневого дихання і включення малого кола кровообігу з закриттям шляхів внутрішньоутробної гемодинаміки (артеріальної протоки, овального отвіру), збільшенням кровотоку в судинах легенів, головного мозку, а також зміна енергетичного обміну і терморегуляції. З цього моменту починається ентеральне харчування дитини. В періоді новонародженості всі функції організму знаходяться в стані нестійкої рівноваги, адаптаційні механізми легко порушуються, що може суттєво змінювати загальний стан новонародженого. До фізіологічних станів відносяться: фізіологічна втрата маси тіла, фізіологічна жовтяниця, фізіологічний катар шкіри, сечекислий інфаркт нирок, гормональні кризи, транзиторний дизбактеріоз, фізіологічні особливості складу крові, особливості терморегуляції. Важливою характеристикою цього періоду є інтенсивний розвиток аналізаторів (зорового, слухового), початок розвитку координації рухів, формування умовних рефлексів. У віці 3 тижнів більшість здорових дітей починають відповідати на спілкування посмішкою, мімікою радості, що вважається початком психічного життя дитини.

Захворювання раннього неонатального періоду можуть бути обумовлені розладами, які виникли у внутрішньоутробному та іптранатальному періодах. Як правило, виявляються різноманітні аномалії розвитку, фетопатії, спадкові захворювання, несумісність крові матері і плоду. До цього періоду відносяться: наслідки пологової травми, перенесеної асфіксії в пологах, внутрішньоутробного інфікування, аспірації. В перші дні життя дитини часто виникають гнійно-септичні захворювання різної локалізації. Нерідко на фоні незрілості легеневої тканини, особливо у недоношених новонароджених, виникає синдром дихальних розладів.

В неонатальному періоді слід забезпечити асептичні умови з метою максимального захисту дитини від інфікування, оптимальну температура оточуючого середовища, тісний контакт матері і новонародженого (палати сумісного перебування).

Період грудного віку (від 1 до 12 місяців)

В цей період контакт матері і дитини найбільший. Мати годує дитину грудним молоком. Процеси адаптації закінчені, інтенсивно проходить фізичний та психомоторний, інтелектуальний розвиток дитини. Максимальні темпи розвитку на 2-4 місяці життя. На кінець грудного періоду довжина тіла дитини збільшується на 50%, а маси тіла в 3 рази. Прорізуються перші молочні зуби. Моторні функції удосконалюються до кінця: від хаотичних рухів новонародженого до самостійної ходи і маніпуляцій з іграшками. З'являються мовні навики і перші слова в 6 місяців.

Ряд паталогічних станів, які виникають в цьому періоді насамперед зв'язані з харчуванням. Неадекватність харчування може бути причиною порушення фізичного (гіпотрофія, паратрофія), нервово-психічного розвитку. Особливо чутливі до харчового забезпечення кісткова тканина та система крові, що проявляється такими захворюваннями як рахіт, дефіцитні анемії. Проникливість слизової оболонки шлунково-кишкового тракту сприяє сенсибілізації і виникненню ексудативно-катарального діатезу. В 2-3 місяця дитина втрачає пасивний імунітет, який передався від матері трансплацентарно, а формування власних систем імунітету проходить досить повільно. Тому захворювання дітей грудного віку досить часті. Анатомо­фізіологічні особливості органів дихання (вузкість дихальних шляхів, незрілість ацинусів) часто сприяє виникненню бронхопневмонії з синдромом бронхообструкції. Відсутність контакту з іншими дітьми пояснює відносно меншу частоту захворювань краплинними та вірусними дитячими інфекціями.

Переддошкільний період (від 1 до 3 років)

Період характеризується зниженням темпів фізичного розвитку, зрілість основних фізіологічних систем досягає вищого ступеню. До кінця 2 року завершується прорізування молочних зубів. Інтенсивно формується лімфоїдна тканина носоглотки (мигдалики, аденоїди) з часто виникаючою гіперплазією. Моторна активність висока, що обумовлює високий дитячий травматизм. Пізнання оточуючого середовища з допомогою аналізаторів (рецепторний апарат ротової порожнини) нерідко веде до аспірації сторонніх предметів та отруєнь. Часто в цьому періоді діти хворіють респіраторними інфекціями. Особливістю цього періоду є формування алергічних захворювань в тому числі і бронхіальної астми. З 3 років дитина починає говорити «Я». Цей період називається періодом «першої впертості». Фантазії дитини проявляються максимально. Виникають прояви капризності, страху, подиву. В цьому періоді дітей навчають трудової діяльності (ігрові варіанти). Цей період називають періодом втрачених можливостей - тобто неправильних методів і недостатнього виховання

Дошкільний період (від 4 до 6 років)

Для цього періоду характерне перше фізіологічне витягнення, дещо сповільнюється наростання маси тіла, збільшується довжина кінцівок. Поступово молочні зуби змінюються на постійні. Імунологічний захист вже досягає значної зрілості. В тому віці у дітей інтенсивно розвивається інтелект, в 5 років діти вільно розмовляють на рідній мові, добре малюють. Починають проявлятися індивідуальні інтереси: у дівчаток - турбота, у хлопців - сила, рухливість. Виникають складні взаємовідношення з різними дітьми, батьками, формується самозакоханість. Часті інфекційні захворювання (бронхолегенева патологія) пояснюються широким контактом дітей в цьому періоді. Основна причина смертності - дитячий травматизм.

Молодший шкільний вік (від 7 до 11 років)

Починається чіткий статевий деморфізм фізичного розвитку. Швидко розвиваються і удосконалюються складні координаційні рухи дрібних м'язів. Покращується пам'ять, підвищується інтелект. Навчання в школі організовує дітей, стимулює їх самостійність, збільшує коло інтересів. Діти починають жити інтересами колективу.

Поряд з тим дитина проводить значно менше часу на повітрі, часто порушує режим харчування, збільшуються навантаження на нервову систему та психіку. При профілактичному огляді виявляються часті порушення зору, постави, карієс зубів. Залишається високою частота інфекційних захворювань, а також шлунково-кишкових, алергічних та серцево-судинних захворювань.

Старший шкільний вік (від 12 до 17-18 років)

Період характеризується різкою зміною функції ендокринних залоз. Для дівчаток - це період бурхливого статевого дозрівання, для юнаків - його початок. Цей пубертатний стрибок характеризується деякою дизгармонійністю, виникненням рис, характерних для статі. Це найважчий період психологічного розвитку, формування волі, свідомості. Для цього періоду характерно порушення фізичного та статевого розвитку, нестійкість вегетативної регуляції з виникненням розладів судинного тонусу. У дівчат може спостерігатися порушення терморегуляції. Широко розповсюдженні розлади харчування (ожиріння) і захворювання шлунково - кишкового (гастрит, дуоденіт, холецистит, виразкова хвороба), патологія кісткової системи (карієс зубів, сколіоз).

Кваліфікованим лікарем можна стати, тільки оволодівши навичками об'єктивного клінічного обстеження. Вивчення і практичне засвоєння методики клінічного обстеження дітей складає один з найважливіших розділів пропедевтичної педіатрії. Основу своєчасної діагностики і правильного лікування складає саме методика клінічного об'єктивного обстеження. На сучасному етапі розвитку медицини фізичні методи обстеження не тільки не втратили, а й навпаки стали більш необхідними. Не можна не відзначити, що часто джерелом діагностичних помилок стають навіть сучасні інструментальні методи дослідження. З першого контакту хворої дитини з лікарем та збору анамнезу починається процес встановлення діагнозу.

Тема 4. Особливості періоду новонародженості.

Середня тривалість вагітності складає 280 днів (40 тижнів) від першего дня останьої менструації.

· Доношена вагітність триває від 38 до 42 тижнів.

· Недоношена вагітність закінчується пологами раніше 38 тижнів

· Переношена вагітність закінчується пологами після 42 тижнів

Неонатальний період – перші 28 днів (4 тижні) життя дітей. Це період пристосування (адаптації) дитини до позаутробного життя.

Зрілість плоду – стан, при якому всі органи й системи готові до позаутробного існування. Поняття «зрілість плоду» включає себе морфологічну та функціональну характеристику зрілості.

Морфологічні ознаки зрілості встановлюються за комплексом зовнішніх ознак: пропорції тіла, розвиток підшкірно-жирового шару, стан кісток черепа та хрящів вушних раковин, характеристика нігтів, та ін.). Так у зрілої доношеної дитини шкіра рожева, пушкове волося (lanugo) тільки на плечах і верхніх відділах спини, хрящева тканина вушних раковин добре сформована, нігті достатньо щільні і досягають кінця нігтя, ареоли грудних залоз в діаметрі не менше 1 см, у хлопчиків яєчка опущені в калитку, у дівчаток – великі статеві губи прикривають малі, місце відходження пуповини розташоване приблизно посередині тіла, або трохи нижче.

Функціональна зрілість органів доношеної дитини достатня для підтримки незалежного існування після народження. При цьому деякі органи (серце, судини, нирки, печінка) активізуються безпосередньо в перинатальному періоді, в той час як другі – мозок, легені – продовжують дозрівати протягом багатьох років після народження. До ознак функціональної зрілості доношеної дитини відносяться: встановлення правильного ритму дихання та серцебиття, виражені базумовні рефлекси смоктання, ковтання, а також рефлекси Бабкіна, Моро, Робінсона, автоматичної ходи, опори, повзання та ін., адекватна реакція на оточуюче середовище (огляд, маніпуляції, світло, звук), фізіологічний гіпертонус м’язів згиначів, утримання температури тіла при адекватній температурі навколишньго середовища.

Поняття “доношеності” і “зрілості” не завжди збігаються, але тільки при їх співпадінні можна говорити про здорову новонароджену дитину.

Маса доношеної новонародженої дитини в середньому 3200-3500 г., коливається від 2500 до 4000г., ріст всередньому 50-52 см., коливається від 46 до 54 см., обвід голови 34-36 см., обвід грудної клітини 32-34 см.

Недоношеною називають дитину, яка народилась до закінчення нормального терміну внутрішньоутробного розвитку.

Ступені недоношеності:

· залежно від терміну гестації:

ü 32 – 36 тиж. – діти з малою масою тіла (< 2500 г)

ü 28 – 31 тиж. - діти з дуже малою масою тіла (< 1500 г)

ü < 28 тиж. – крайня ступінь незрілості - діти з екстремально малою масою тіла (< 1000 г)

· залежно від маси тіла при народженні:

ü < 2500 г - немовлята з малою масою тіла

ü < 1500 г - немовлята з дуже малою масою тіла

ü < 1000 г - немовлята екстремально (надзвичайно) малою масою

ü < 800 г - мікроновонароджені

Ознаки недоношеності:

· Морфологічні - шкіра покрита густим первородним пушком, підшкірна основа розвинута недостатньо, м'язи в'ялі, відкриті малі й бокові тім'ячка, кістки черепа м'які, вушні раковини деформовані й щільно прилягають до голови. Шия й кінцівки тонкі. Нігті не досягають кінчиків пальців. У хлопчиків яєчка не опущені в калитку, у дівчаток — відкрита статева щілина.

· Функціональні- смоктальний, а при глибокій недоношеності й, ковтальний рефлекси недостатньо виражені або зовсім відсутні. У незрілих дітей слабкий голос, відсутнє відчуття голоду, вони сонливі, в'ялі.'Часто спостерігається аритмічне дихання типу Біота, Чейн-Стокса, може бути аспірація їжі чи апное. Спостерігається гіпо- чи гіпертермія

ФІЗІОЛОГІЧНІ (ПОГРАНИЧНІ) СТАНИ НОВОНАРОДЖЕНИХ

До пограничних станів новонароджених належить фізіологічна жовтяниця, фізіологічний мастит, фізіологічна еритема, токсична еритема, сечокислий інфаркт нирок з анурією, транзиторна гіпотермія чи гіпертермія, фізіологічна диспепсія, відпадіння культі пуповини та ін.

Фізіологічна жовтяниця з'являється переважно на 2-3 день після народження і спостерігається у 60-70% новонароджених. Загальний стан дітей добрий. Жовтіють шкірні покриви, слизові оболонки ротової порожнини, трохи менше - склери. Випорожнення нормального кольору, в сечі немає жовчевих пігментів. Фізіологічна жовтяниця триває декілька днів, поступово зменшується і зникає до 7-10 дня. Лікування не вимагає.

Фізіологічну втрату ваги сп