Инсулинотерапия вопросы-ответы

1. Какие данные свидетельствуют о целесообразности более жесткого контроля гликемии у госпитализированных больных?

Многочисленными исследованиями доказана зависимость исходов многих забо­леваний от контроля гликемии. Недостаточная компенсация сахарного диабета гро­зит такими неблагоприятными последствиями, как нарушения водно-электролитно­го обмена, иммуносупрессия и плохое заживление ран. Явная связь существует так­же между плохой компенсацией диабета и развитием осложнений любых заболева­ний, длительностью госпитализации и смертностью больных.

2. В каких случаях, кроме диабетического кетоацидоза (ДКА) и гиперосмолярной комы, внутривенная инсулинотерапия снижает смертность больных?

Острый инфаркт миокарда: в/в введение инсулина с последующим 3-месячным п/к его введением на 28% увеличивало выживаемость больных в течение 3,4 лет.

Коронарное шунтирование : у больных с гипергликемией в/в введение инсули­на в первые трое суток после операции снижало смертность на 57%.

У тяжелых больных в отделениях интенсивной терапии: поддержание гликемии на уровне 80-110 мг% снижало больничную смертность на 34%.

3. Какие именно исходы улучшало в/в введение инсулина у больных трех категорий, перечисленных в пункте 2?

В/в инфузия инсулина снижала частоту глубокого инфицирования операцион­ных ран грудной клетки на 66%, сепсиса - на 46%, острой почечной недостаточнос­ти - на 41%, необходимости в переливании крови - на 50% и полинейропатии -на 44%. Длительность пребывания в стационаре и стоимость терапии также умень­шались.

4. Каким образом, помимо контроля гликемии, инсулин улучшает метаболизм и исходы заболеваний?

Действие инсулина может быть отчасти связано с присущим ему противовоспа­лительным эффектом. Регулируя содержание ядерного фактора кр\ инсулин подав­ляет активность фактора некроза опухолей (ФНО-ос) и препятствует действию фак­тора, ингибирующего миграцию макрофагов (МИФ), - двух провоспалительных цитокинов. Кроме того, инсулин ингибирует воспалительные факторы роста (акти­ватор протеина-1 и продукт раннего гена ростового ответа-1) и стимулирует синтез оксида азота в эндотелии, что положительно влияет на процессы окисления и воспа­ления. Наконец, инсулин подавляет липолиз, снижая тем самым концентрацию сво­бодных жирных кислот. Все это способствует нормализации метаболизма миокарда и скелетных мышц.

 

5. Какое из средств лучше использовать для лечения сахарного диабета в условиях стационара?

Инсулин. Его следует вводить в/в или п/к в физиологическом режиме, чтобы компенсировать как базальную, так и связанную с приемом пищи потребность в гор­моне.

6. Какова роль пероральных сахароснижающих средств в лечении госпитализированных больных?

В условиях стационара пероральные сахароснижающие средства используют лишь у тех больных, которые принимали их раньше и сохранили способность при­нимать пищу, а также (в отсутствие противопоказаний) при небольшом повышения ГК. При ГК натощак > 180 мг% пероральные сахароснижающие средства не приме­няют.

7. Каковы противопоказания для отдельных пероральных сахароснижающих средств?

Противопоказания к назначению метформина включают снижение функции по­чек (уровень креатинина в сыворотке > 1.5 мг% у мужчин и > 1.4 мг% у женщин), ар­териальную гипотонию, сепсис, инфаркт миокарда, застойную сердечную недоста­точность (ЗСН) и гипоксию.У больных с симптомами ЗСН прием метформина от­меняют на время диагностических процедур, требующих в/в введения контрастного вещества, и в течение следующих 48 часов или до нормализации функции почек. Тиазолидиндионы противопоказаны при ЗСН и нарушении функции печени. Они спо­собствуют задержке жидкости в организме и, кроме того, их максимальный эффект достигается лишь через много недель приема. Производные сульфонилмочевины не назначают больным, которым полностью запрещено пероральное питание. Необ­ходимо заметить, что при почечной недостаточности глипизид реже вызывает гипо­гликемию, чем глибурид.

8. Перечислите показания к в/в инсулинотерапии.

ДКА

Гиперосмолярная кома

Тяжелые заболевания

Длительный период запрета на пероральный прием пищи

Периоперационный период

Острый инфаркт миокарда

Коронарное шунтирование

Инсульт

После трансплантации органов

Роды и родоразрешение

Полное парентеральное питание

Неконтролируемая гипергликемия при любых заболеваниях или приеме стероидов

Любое заболевание, требующее быстрого контроля гликемии

Необходимость подбора эффективной и безопасной дозы.

9. Каковы преимущества в/в инфузии инсулина перед его п/к инъекциями?

  В/в введение обеспечивает возможность более быстрого и эффективного конт­роля гликемии, позволяя варьировать скорость введения гормона. Хотя многие опа­саются использовать этот метод, он менее опасен, чем п/к инъекции, так как предпо­лагает большее внимание к больному, инсулин поступает в организм более физиоло­гическим путем, а гипогликемия, если и развивается, то длится меньше, поскольку при п/к введении инсулина он может накапливаться в местах инъекции.

10. Как назначить лечение, не зная, нуждается ли больной в инсулине?

Уже при поступлении в стационар у всех больных определяют уровень глюкозы в плазме или капиллярной крови. Если он повышен, намечают схему повторных определений. Если у больного, находящегося в тяжелом состоянии, уровень ГК при двух его определениях превышает 100 мг%, назначают в/в инфузию инсулина. В обычных палатах больным с ГК > 170 мг% при двукратном определении или > 300 мг% при однократном назначают п/к инъекции инсулина по схеме.

11. Какова цель инсулинотерапии в условиях стационара?

Она должна соответствовать потребностям больного в инсулине не только нато­щак, но и при приемах пищи, и постоянно корректироваться. Больные, находящие­ся в сознании, способные самостоятельно принимать пищу и имеющие опыт само­контроля гликемии, могут осуществлять такой контроль и в стационаре, где не дей­ствуют факторы, препятствующие эффективной терапии вне клиники (цена медика­ментозных средств, невозможность самоконтроля или ежедневных многократных инъекций). Поэтому в стационаре можно использовать новейшие препараты инсу­лина, что позволяет свободнее менять режим питания без опасений гипогликемии.

12. Как составить схему п/к инъекций инсулина для госпитализированных боль­ных?

Для п/к введения инсулина лучше использовать многократные его инъекции или инсулиновую помпу. Вначале подбирают дозу базисного инсулина, затем дозы, вводимые перед едой, и, наконец, определяют порядок коррекции назначенных доз.

13. Как подобрать дозу базисного инсулина?

В качестве базисного инсулина можно использовать препараты как средней длительности действия (НПХ, ленте или ультраленте), которые вводят два раза в день (а иногда и перед сном), так и длительно действующий инсулин (гларгин), вводи­мый один раз в сутки. Поскольку при использовании инсулинов средней длительно­сти действия наблюдаются пики их эффекта с резкими перепадами гликемии (что может увеличивать потребность в гормоне и грозит гипогликемией), многие врачи предпочитают переводить больных в стационаре на инсулин гларгин (исключением является беременность). Базисный инсулин обычно покрывает 40-50 % суточной потребности в нем. Поэтому, его доза должна составлять примерно 40-50 % предше­ствующей ОСД или 0,2-0,3 ЕД/кг.

14. Как подбирают дозы инсулина перед едой для больных, уже находящихся на нсулинотерапии?

Обычный инсулин вводят за 30-40 минут до еды, а быстродействующий – за 0-15 минут до этого. Дозы быстродействующих инсулинов (лизпро и аспарт) лег­че варьировать, и их применение реже сопровождается эпизодами гипогликемии. Поэтому именно их предпочитают использовать в условиях стационара. Если вне клиники доля болюсного инсулина составляет обычно 50 % ОСД, то в стационаре (где режим питания больных часто изменяется) с этой целью безопаснее использо­вать лишь 20-40 % ОСД, распределяя это количество на число приемов пищи.

 

15. Охарактеризуйте стероидную гипергликемию.

Глюкокортикоиды, как правило, незначительно повышают уровень ГК натощак, но усиливают его подъем после еды и увеличивают инсулинорезистентность.

16. Как предотвращают стероидную гипергликемию?

Из-за вышеописанных эффектов стероидов больным часто приходиться вводить дополнительные дозы инсулина при приеме пищи. В качестве базисного инсулина можно использовать препараты, действующие 12 часов, например, НПХ. Применя­ется и режим, при котором на долю базисного инсулина приходится около 30% ОСД, а остальные 70 % - на инсулин, вводимый перед едой. При недостаточном кон­троле гликемии можно использовать инфузии инсулина с переменной скоростью.

 

17. Как корректируют суточные дозы инсулина?

Оптимальный контроль гликемии требует оценки динамики ГК на протяжении суток с соответствующей коррекцией-схемы инсулинотерапии. Базисный инсулин влияет главным образом на уровень ГК натощак, тогда как уровень ГК после при­емов пищи зависит преимущественно от болюсных инъекций гормона. Дозы болюсного инсулина подбирают с учетом уровня ГК через 2 часа после еды, который дол­жен быть на 30-50 мг% выше такового перед едой, но не превышать 180 мг%.

 

18. Что назначают больным сахарным диабетом после выписки из стационара?

Как отмечалось выше, в условиях стационара лучше использовать базисно-болюсную инсулинотерапию, имитирующую физиологическую секрецию инсулина. При выписке больного, находящегося в стабильном состоянии, необходимо пере­смотреть схему лечения с учетом таких факторов, как стоимость препаратов, способ­ность больного к самоконтролю и коррекции доз инсулина, исходная степень ком­пенсации диабета и противопоказания к тем или иным медикаментозным средствам. Можно также вернуться к инъекциям инсулина в дробных дозах, сохраняя ОСД, рас­считанную в стационаре. При сахарном диабете 1 типа одно- или двукратные инъек­ции инсулина, как правило, больше не назначают. В тех случаях, когда суточная потребность в инсулине не превышает 0.3 ЕД/кг массы тела, можно рассмотреть воз­можность перевода больных на пероральные сахароснижающие средства.

19. Способствует ли лечение в стационаре общему улучшению контроля  гликемии?

   Совместное участие врачей, медсестер, фармацевтов и специалистов-диабетологов в терапии больных позволяет уменьшить время и стоимость их стационарного лечения. В стационаре можно выявить больных с недавно развившимся сахарным диабетом или инсулинорезистентностью, требующих особого внимания и обучения. По данным одного из исследований, у 60% больных, у которых за время пребывания в стационаре уровень ГК при случайном измерении превышал 125 мг%, в дальней­шем развился сахарный диабет. За время пребывания в стационаре можно пересмо­треть и улучшить схему лечения больного на дому. Важнее всего, что больные на­блюдают за усилиями врачей и убеждаются в возможности и необходимости норма­лизации гликемии.