физической культуре и спорту Томской области

ЗАЯВКА

На участие в VI ежегодном областном

студенческом слёте волонтёров

Декабря 2015 года

Наименование образовательной организации
Наименование волонтёрской команды/отряда
Дата основания волонтёрской команды/отряда
Количество волонтёров, входящих в состав волонтёрской команды/отряда
Руководитель/куратор волонтёрской команды/отряда
Контакты волонтёрской команды/отряда:
ФИО (полностью) руководителя/куратора волонтёрской команды/отряда
Телефон руководителя/куратора
e-mail
Сайт
Группа в социальной сети vk.com/других социальных сетях
ФИО (полностью) участников Слёта и дата рождения	1.
2.
3.
4.

В случае смены участников Слёта, просим сообщить об этом не позднее, чем за 3 дня до мероприятия.

К заявке приложите:

1. Логотип волонтёрской команды (если есть) в одном из форматов: jpeg, bmp, gif, tiff, cdr.

2. Общее фото команды волонтёрской организации в формате jpeg.

3. Пять фотографий с мероприятий волонтёрской организации за последние 2 года в формате jpeg (ф отографии должны быть размером не менее 1024 х 768 точек).

Согласие на обработку персональных данных

Иных субъектов персональных данных

В Департаменте по молодежной политике,

физической культуре и спорту Томской области

Я, ______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу:

_____________________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________________________________________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность,

_____________________________________________________________________________

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ №152 от 27.07.2006 г., а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

№ п/п	Персональные данные	Согласие
Да	Нет
	Фамилия, имя, отчество (прежние Ф.И.О), причина изменения, если изменялись
	Дата и место рождения
	Гражданство (прежнее гражданство, если изменялось)
	Владение иностранными языками (при владении)
	Классный чин (при его наличии)
	Сведения о судимостях (при их наличии)
	Сведения о допуске к государственной тайне (в случае, если был оформлен)
	Сведения о стаже и предыдущих местах работы (время поступления, ухода, должность с указанием организации)
	Сведения о государственных наградах, иных знаках отличия (в случае их наличия)
	Сведения о близких родственниках (степень родства, Ф.И.О. родственника, дата рождения, место учебы, место работы, должность, домашний адрес, сведения о проживании за границей)
	Пребывание за границей (цель, дата пребывания)
	Данные об основном документе, удостоверяющем личность государственного служащего (претендента на замещение должности государственной гражданской службы)
	Данные о прописке и фактическом месте жительства Сведения о состоянии здоровья
	Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования
	Номер свидетельства о постановке физического лица на учет в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации
	Документы воинского учета - для военнообязанных и лиц, подлежащих призыву на военную службу
	Сведения об образовании, в том числе о профессиональной переподготовке и повышении квалификации, стажировке
	Сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера государственного гражданского служащего (претендента на замещение вакантной должности) и членов его семьи
	Данные о заграничном паспорте
	Сведения о листах временной нетрудоспособности
	Сведения о гражданском состоянии
	Иные персональные данные, сообщенные о себе дополнительно (указать ниже)

1. Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2. Согласие может быть отозвано по личному заявлению субъекта персональных данных.

«____»______________ 20 ___ г. ______________ ___________________________

Подпись ФИО прописью полностью