Реформирование системы здравоохранения в РФ

1. Положение дел в сфере здоровья, проблемы здравоохранения.

Политика в области здравоохранения отражает социально-экономическое развитие общества и является одной из главных составных частей общей социальной политики, проводимой государством.

В настоящее время перспективы развития здравоохранения определяются нерешенными проблемами и негативными тенденциями на уровне общественного здоровья, которые сложились в течение последних десятилетий, и, по оценкам экспертов, будут сохраняться в будущем. Среди главных причин низкого уровня общественного здоровья в России эксперты выделяют следующие

• снижение качества жизни значительной части населения;
• низкий уровень заработной платы и пенсионного обеспечения;
• ухудшение условий жизни, труда, отдыха;
• снижение качества и структуры питания;
• чрезмерные стрессовые нагрузки;
• снижение общего уровня культуры, в том числе санитарно-гигиенической;
• распространение различных зависимостей (наркомании, алкоголизма)

Кроме того, начиная с 1993 года в Российской Федерации, ухудшается демографическая ситуация, что проявляется сокращением численности населения. Только в последние несколько лет происходит некоторый рост рождаемости, и, по оценке специалистов, эти простые сдвиги не могут быть связаны только с изменениями возрастного состава населения. В 2009 году, по данным Росстата, суммарный коэффициент рождаемости (является наиболее точным измерителем уровня рождаемости) в России составил 1,537. (Суммарный коэффициент рождаемости выше 4,0 считается высоким, а ниже 2,15 низким.)

Год 2006 можно считать началом позитивной динамики смертности, но смертность населения Российской Федерации всё ещё является чрезмерно высокой в сравнении не только с развитыми странами, но и государствами Восточной Европы. Более 30% умерших составляют граждане в трудоспособном возрасте.

Несмотря на некоторое снижение числа умерших от внешних причин (случайных отравлений алкоголем, самоубийств, убийств, транспортных и иных травм), смертность от этих неестественных причин остается достаточно высокой.

Еще один индикатор уровня общественного здоровья - показатель материнской смертности. В последние годы он постоянно снижается – к 2010 году до 16,5 на 100 000 родившихся живыми (в 2006 году он был равен 24,5).

Также снижается показатель младенческой смертности. В 2010 году число детей, не доживших до возраста 1 года, составило 7,5‰ (на 1000 родившихся живыми). По данным годовой разработки, в 2009 году оно составило 8,1‰, а ниже психологически значимого уровня 10‰ опустилось в 2007 году, составив 9,4‰. Вместе с тем показатель младенческой смертности в России существенно выше, чем в развитых странах.

Ухудшение общественного здоровья напрямую связано и с теми проблемами, которые накопились в системе здравоохранения. Главные из этих проблем:

• конституционные гарантии бесплатной медицинской помощи носят декларативный характер и не сбалансированы с финансовыми ресурсами;
• механизм реализации прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи не определен;
• нет условий для реализации страховых принципов финансирования здравоохранения;
• низкое качество медицинской помощи, ее высокая стоимость и возрастающие издержки;
• система и уровень оплаты труда работников здравоохранения не мотивируют их к качественной и результативной работе;
• увеличивается стоимость новых медицинских технологий, растут затраты на здравоохранение, что обостряет проблему экономической эффективности использования ресурсов;
• законодательная и нормативно-методическая база сферы здравоохранения не сформирована;
• потеря системности и управляемости отраслью при сохранившейся нечеткости разделения компетенции Российской Федерации, ее субъектов и органов местного самоуправления.

Таким образом, можно говорить о том, что отрасль здравоохранения нуждается в глубоком, комплексном реформировании.

Основные направления реформирования здравоохранения:

• повышение качества предоставляемых медицинских услуг (простых и сложных);
• развитие медицинской науки и научно-медицинского потенциала, развитие потенциала здравоохранения как инвестиционной отрасли;
• внедрение в практику новых форм и методов обеспечения государственного санитарно-эпидемиологического надзора, гигиенической и эпидемиологической экспертизы, мониторинга здоровья людей, медико-санитарного образования;
• обеспечение сбалансированности объемов государственных гарантий в части предоставления населению бесплатной медицинской помощи и лекарственного обеспечения с финансовыми возможностями государства;
• формирование институтов защиты прав пациентов и медицинских работников;
• обеспечение доступности медицинской помощи для сельского населения;
• проведение структурных преобразований в системе здравоохранения;
• обеспечение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений и расширение спектра организационно-правовых форм медицинских организаций;
• развитие негосударственного сектора здравоохранения;
• обеспечение координации деятельности федеральных органов и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления и субъектов медицинского страхования;
• формирование рынка санаторно-оздоровительных услуг.

2. Действия, осуществляемые в рамках реформирования системы здравоохранения.

2.1. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Закон, вступивший в силу 22 ноября 2011 г., задуман как основополагающий документ, который должен регулировать все процессы, касающиеся охраны здоровья. В нём рассматриваются основные принципы охраны здоровья (приоритет профилактики, доступность и качество мед. помощи, приоритет интересов пациента, соблюдение прав, приоритет охраны здоровья детей), также в документе дан перечень видов бесплатной медицинской помощи, которая гарантируется гражданам. Это - первичная медико-санитарная, специализированная, в том числе высокотехнологичная помощь, скорая и неотложная помощь, то есть все услуги, которые должны предоставляться бесплатно для пациента и сегодня. Гарантируется также бесплатное санаторно-курортное восстановительное лечение для определенного перечня заболеваний, бесплатность паллиативной помощи для неизлечимо больных. Также впервые законодательно закреплено обеспечение бесплатными лекарствами из перечня жизненно необходимых и важнейших при лечении в дневном или обычном стационаре, а также на этапе скорой помощи.

Одна из глав документа распределяет полномочия в сфере охраны здоровья между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления. Финансирование местных органов власти будет осуществляться в форме субвенций (Субве́нция -вид денежного пособия местным органам власти со стороны государства, выделяемого на определенный срок на конкретные цели; подлежат возврату в случае нецелевого использования или использования не в установленные ранее сроки.)

Ещё одна статья в законе, обратившая на себя внимание и критику множества людей, касается платных медицинских услуг. При этом составители документа утверждают, что он чётко разграничивает бесплатные, гарантируемые, услуги и платные «дополнительные», что скептически оценивают противники закона, говоря о размытых формулировках.

Закон зафиксировал обязанность не только врача, но и самого пациента, а также его работодателя заботиться о сохранении и восстановлении здоровья. Больной обязан строго следовать предписаниям врача, не только когда он находится на больничном, но и в принципе, "по жизни". Работодателя закон обязал проводить профилактику инфекционных и неинфекционных заболеваний.

Некоторые новые нормы, которые вводит закон:

· Право выбора пациентом медицинского учреждения и врача (за исключением неотложной помощи; требуется согласие врача).

· Единые для всех регионов стандарты лечения и требования к качеству медицинских услуг.

· Недопустимость отказа в медицинской помощи.

· Дано понятие орфанных (редких) заболеваний, дорогостоящее медикаментозное лечение которых будет оплачиваться за счет региональных источников и федерального бюджета.

· Вводится "неделя тишины" при прерывании беременности. Аборт может быть сделан не ранее семи дней после обращения женщины в медучреждение.

· Закреплено право граждан на криоконсервацию и хранение половых клеток и тканей репродуктивных органов.

· Узаконено и регламентировано суррогатное материнство.

Рассмотрение закона сопровождалось широким обсуждением общественности. Из-за поступивших предложений и пожеланий, принятие закона было отложено. Было внесено множество поправок. Тем не менее, изменения удовлетворили не всех. В частности, ассоциация родительских комитетов и сообществ выступает категорически против закона в том виде, в каком он был принят. На сайте этой организации можно ознакомиться с перечнем претензий:

· создает условия для сужения конституционных гарантий бесплатной медицинской помощи;

· существенно ограничивает права пациентов по сравнению с действующим законом;

· создает предпосылки для лишения малообеспеченных родителей их родительских прав (определение здоровья как состояния физического, психического и социального благополучия человека);

· создает условия для серьезных злоупотреблений в области трансплантации органов и тканей человека, легализует посмертное детское донорство;

· лишает родителей законных прав на охрану здоровья своих детей;

· легализует суррогатное материнство (вынашивание детей на продажу), разрешает принудительные аборты и стерилизацию психически нездоровых людей;

· предоставляет врачам право на отказ в проведении реанимационных мероприятий неизлечимо больным пациентам;

· сокращает время проведения реанимационных мероприятий новорожденным детям до 10 минут;

· нарушает морально-этические нормы и духовные основы всех традиционных конфессий России.

Около 600 человек из родительских организаций по всей стране объявили голодовку с 1 ноября, выражая свою гражданскую позицию. Общественностью активно использовалась возможность давать и оценивать комментарии к законопроекту на сайте общественного обсуждения законопроекта. Были разработаны конкретные поправки к тексту законопроекта в формате, принятом в Госдуме. Два блока поправок, подготовленных представителями родительской общественности, разработанных с участием экспертов и получивших большую поддержку со стороны граждан, были внесены депутатами Госдумы, но отклонены Комитетом по охране здоровья. При этом возглавляющая его депутат Ольга Борзова публично заявила, что учтены все сколько-то рациональные предложения граждан.

2.2. Национальный проект «Здоровье»

Национальный проект «Здоровье» — программа по повышению качества медицинской помощи, объявленная президентом Российской Федерации В. Путиным в 2005 году в рамках реализации четырёх национальных проектов.

Цели проекта:

• Укрепление здоровья граждан
• Повышение доступности и качества медицинской помощи
• Развитие первичной медицинской помощи
• Возрождение профилактического направления в здравоохранении
• Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью

Основные направления:

В рамках развития первичной медико-санитарной помощи предусмотрены мероприятия:

· подготовка и переподготовка врачей общей практики

· повышение размера оплаты труда медицинских работников первичного звена медицины.

С 1 января 2006 года врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым и врачам общей (семейной) практики дополнительно выплачивается 10 тыс. руб., медицинским сестрам, работающими с ними, — 5 тыс. руб. С 1 июля 2006 года персонал Скорой медицинской помощи получает стимулирующие выплаты в размере: 5000 руб. для врачей, 3500 руб. для фельдшеров и 2500 руб. для медсестёр.

· укрепление материально-технической базы скорой медицинской помощи

В рамках обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью запланировано:

· повышение качества и объема оказания высокотехнологичной медицинской помощи

· строительство новых медицинских центров и подготовка для них кадров (планируется строительство 15 федеральных медицинских центров).

В 2006 году на реализацию проекта из федерального бюджета и государственных внебюджетных фондов направлено 78,98 млрд руб. Кроме того, дополнительные средства были выделены субъектами РФ и муниципальными образованиями. В 2007 году предусмотрено выделение 131,3 млрд рублей.

На 2007—2009 годы запланированы расходы, связанные с реализацией проекта, в размере 346,3 млрд руб.

Итоги реализации

На начало июля 2007 года подготовку и переподготовку прошли 5834 врача (2939 по специальности «Терапия», 2298 — «Педиатрия» и 597 — «Общая врачебная практика»). В первом полугодии 2007 года более 150 тыс. медицинских работников (более 70 тыс. врачей и 79 тыс. медицинских сестер) получили дополнительные денежные выплаты на общую сумму более 6,6 млрд руб.

В регионы на начало июля 2007 года было поставлено 3267 единиц диагностического оборудования (512 комплектов лабораторного оборудования, 71 ультразвуковой аппарат, 788 рентгенологических аппаратов с 443 проявочными машинами, 438 единиц эндоскопического оборудования, 465 электрокардиографов и 550 фетальных мониторов). Планировалось, что в 2007 году современным диагностическим оборудованием будет оснащено 375 детских поликлиник.

По итогам 2009 года продолжительность жизни в России увеличилась до 69 лет. В феврале 2010 года заместитель председателя правительства России Александр Жуков заявил, что увеличение продолжительности жизни является успехом приоритетных национальных проектов.

Несмотря на благие намерения кураторов национального проекта, существенно изменить ситуацию в здравоохранении не удалось. Некоторые эксперты называют нацпроект «Здоровье» провальным.

На поставленном оборудовании оказалось некому работать, расходные материалы быстро закончились, да и качество самого оборудования оставляет желать лучшего.

На фоне оптимистических отчётов министерства об успехах нацпроекта депутаты Государственной думы заявили, что положение с лекарственным обеспечением и кадровым составом медицинских учреждений оставляет желать много лучшего. (источники: «Независимая газета», РИА новости)

2.3. Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

В идеале страховая медицина призвана обеспечивать за счёт своих источников финансирования качественную медицинскую помощь любому застрахованному лицу. В этом заключается социальная функция страховой медицины - так как периодичность платежей не соответствует периодичности обращения за медицинской помощью, реализуется так называемый накопительный принцип страхования; кроме того, установленная законодательством одинаковая для всех ставка отчислений на нужды страховой медицины формирует денежные средства, затрачиваемые на лечение в том числе социально незащищённых граждан, обеспечивая равные объём и качество медицинской и лекарственной помощи любому застрахованному.

В России действуют Базовая и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счёт указанных средств.

Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

Законом "О медицинском страховании граждан в РФ" определён круг лиц, участвующих в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность:

Страхователи - любые предприятия, учреждения, организации, а также государство в лице местных органов государственной власти, уплачивающие взносы на ОМС.

Взносы поступают следующему участнику системы ОМС - в Федеральный или Территориальный Фонд ОМС. Это самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на ОМС. Аккумулированные взносы идут на оплату установленного страховой программой объёма медицинской помощи.

Следующий участник системы ОМС - страховые медицинские организации. Страховая медицинская организация (страховая компания) заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, выдаёт страховые полисы, а также контролирует объём, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересы застрахованных.

Медицинские учреждения - ещё один участник системы ОМС - учреждение независимо от форм собственности, лицензированное на осуществление определённой деятельности и услуг по программам ОМС, а также имеющее аккредитацию (соответствующее установленным профессиональным стандартам).

И наконец, самые многочисленные участники системы ОМС - застрахованные лица - граждане России, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, которые имеют право на бесплатное (для них) получение медицинских услуг, включённых в государственную программу обязательного медицинского страхования.

Новые правила в системе ОМС.

Новые правила обязательного медицинского страхования утверждены Министерством здравоохранения и социального развития и вступили в силу с 21 марта 2011 года. Теперь полис ОМС станет единым по всей стране, т.е. можно будет получить помощь в любом регионе. Раньше такие услуги оказывались только по месту регистрации.

По новым правилам, любой россиянин сможет самостоятельно выбрать себе поликлинику и лечащего врача. Причем бесплатную консультацию и лечение можно будет получить не только в государственных учреждениях, но и в частных клиниках, которые войдут в программу обязательного страхования. Правда, действует ограничение - выбранная клиника должна работать с тем страховщиком, у которого застрахован пациент. Следует также отметить, что частные клиники часто не вступают в отношения с государством. Происходит это потому, что тарифы ОМС не позволяют покрыть затраты.

Все полисы ОМС, находящиеся сегодня у граждан, будут действительны до 1 января 2014 года. В дальнейшем придется оформлять новый, причем, сделать это можно будет через интернет. Предполагается, что у россиян появится возможность получить как традиционный бумажный страховой полис, так и записать всю информацию о нем на универсальную электронную карту, которыми к 2014 году должны обзавестись все граждане.

3. Промежуточные итоги

Региональные программы модернизации здравоохранения, рассчитанные на 2011-2012 годы, исполнены по состоянию на 1 октября только на 14 процентов – заявила глава министерства здравоохранения и социального развития РФ Татьяна Голикова. При этом она подчеркнула, что регионы вполне могут справиться с амбициозными планами, так как набирают хорошие темпы.

Также министр рассказала и о промежуточных результатах модернизации. В частности, зарплата врачей выросла в среднем на 16,2 процента, а оплата труда среднего медперсонала на 10,3 процента. Кроме того, на 1 октября ремонт ведется в 2,1 тысячи из 3,9 тысячи медицинских учреждений, уже завершается строительство 54 из 117 объектов, новые стандарты оказания медпомощи внедряются в 2,7 тысячи из 3,5 тысячи медучреждений, рассказала Голикова.

Таким образом, в министерстве пока не склонны делать пессимистические прогнозы о результативности программ. Если какие-то регионы не успеют исполнить свои планы до конца 2012 года, они получат возможность сделать это в 2013 году.