Период наполнения

Быстрое наполнение - желудочки стремительно восстанавливают свою форму в расслабленном состоянии, что значительно снижает давление в их полости и засасывает кровь из предсердий.

Медленное наполнение - желудочки практически полностью восстановили свою форму и кровь течет уже из-за градиента давления в полых венах, где оно выше на 2-3 мм рт. ст.

Выделяются следующие группы проявлений сердечной деятельности:

§ Электрические - ЭКГ, Вентрикулокардиография

§ Звуковые - аускультация, Фонокардиография

§ Механические:

§ Верхушечный толчок - пальпация, апекскардиография

§ Пульсовая волна - пальпация, сфигмография, флебография

§ Динамические эффекты - изменение центра тяжести грудной клетки в сердечном цикле - динамокардиография

§ Баллистические эффекты - сотрясание тела в момент выброса крови из сердца - баллистокардиография

§ Изменение размеров, положения и формы - УЗИ, рентгенокимография

Электрокардиография - методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца. Электрокардиография представляет собой относительно недорогой, но ценный метод электрофизиологической инструментальной диагностики в кардиологии.

Прямым результатом электрокардиографии является получение электрокардиограммы (ЭКГ) - графического представления разности потенциалов возникающих в результате работы сердца и проводящихся на поверхность тела (рис.2). На ЭКГ отражается усреднение всех векторов потенциалов действия, возникающих в определённый момент работы сердца.

Рис. 2. Пример электрокардиограммы человека (мужчина,26 лет)

В XIX веке стало ясно, что сердце во время своей работы производит некоторое количество электричества. Первые электрокардиограммы были записаны Габриелем Липпманом с использованием ртутного электрометра. Кривые Липпмана имели монофазный характер, лишь отдалённо напоминая современные ЭКГ.

Опыты продолжил Виллем Эйнтховен, сконструировавший прибор (струнный гальванометр), позволявший регистрировать истинную ЭКГ. Он же придумал современное обозначение зубцов ЭКГ и описал некоторые нарушения в работе сердца. В 1924 году ему присудили Нобелевскую премию по медицине.

Первая отечественная книга по электрокардиографии вышла под авторством русского физиолога А. Самойлова в 1909 г. (Электрокардиограмма. Йенна, изд-во Фишер)

Применение:

§ Определение частоты и регулярности сердечных сокращений (например, экстрасистолы (внеочередные сокращения), или выпадения отдельных сокращений - аритмии).

§ Показывает острое или хроническое повреждение миокарда (инфаркт миокарда, ишемия миокарда).

§ Может быть использована для выявления нарушений обмена калия, кальция, магния и других электролитов.

§ Выявление нарушений внутрисердечной проводимости (различные блокады).

§ Метод скрининга при ишемической болезни сердца, в том числе и при нагрузочных пробах.

§ Даёт понятие о физическом состоянии сердца (гипертрофия левого желудочка).

§ Может дать информацию о внесердечных заболеваниях, таких как тромбоэмболия лёгочной артерии.

§ В определённом проценте случаев может быть абсолютно неинформативна.

§ Позволяет удалённо диагностировать острую кардиальную патологию (инфаркт миокарда, ишемия миокарда) с помощью кардиофона.

Как правило, электрокардиограмма записывается на термобумаге. Полностью электронные приборы позволяют сохранять ЭКГ в компьютере. Скорость движения бумаги составляет обычно 25 мм/с. В некоторых случаях скорость движения бумаги устанавливают на 12,5 мм/с, 50 мм/с или 100 мм/с. В начале каждой записи, регистрируется контрольный милливольт. Обычно его амплитуда составляет 10 мм/мВ. Для измерения разности потенциалов на различные участки тела накладываются электроды. Применяемые в современных электрокардиографах фильтры сигнала позволяют получать более высокое качество электрокардиограммы, внося при этом некоторые искажения в форму полученного сигнала. Низкочастотные фильтры 0,5-1 Гц позволяют уменьшать эффект плавающей изолинии, внося при этом искажения в форму сегмента ST. Режекторный фильтр 50-60 Гц нивелирует сетевые наводки. Антитреморный фильтр высокой частоты (35 Гц) подавляет артефакты, связанные с активностью мышц.

Обычно на ЭКГ можно выделить 5 зубцов: P, Q, R, S, T. Иногда можно увидеть малозаметную волну U. Зубец P отображает работу предсердий, комплекс QRS — систолу желудочков, а сегмент ST и зубец T - процесс реполяризации миокарда.

Каждая из измеряемых разниц потенциалов называется отведением. Отведения I, II и III накладываются на конечности:

I - правая рука - левая рука, II - правая рука - левая нога, III - левая рука - левая нога. С электрода на правой ноге показания не регистрируются, он используется только для заземления пациента.

Интервал QT - расстояние от начала комплекса QRS до завершения зубца T [1]. С точки зрения электрофизиологии отражает сумму процессов деполяризации (электрическое возбуждение со сменой заряда клеток) и последующей реполяризации (восстановление электрического заряда) миокарда желудочков. Часто этот параметр называют электрическая систола сердца.

Продолжительность интервала QT непостоянна как у индивида, так и в популяциях. Факторами изменяющими его длительность являются (только основные):

§ частота сердечных сокращений (ЧСС)

§ состояние автономной нервной системы

§ действие т.н. симпатомиметиков (адреналин, например)

§ электролитный баланс (особенно Ca²⁺)

§ некоторые лекарственные препараты

§ возраст

§ пол

§ время суток

Наиболее важным фактором, определяющим продолжительность интервала QT является ЧСС. Зависимость носит нелинейный и обратно пропорциональный характер.

При удлинении интервала QT повышается риск развития фатальных нарушений ритма, в том числе полиморфной (веретенообразной) желудочной тахикардии, которая несет непосредственную угрозу жизни пациента. Удлинение интервала QT может быть как врожденным (вследствие мутаций определенных генов), так и приобретенным - электролитные нарушения, ишемия миокарда, влияние лекарственных препаратов.

Удлинение (в некоторой мере, - и укорочение) интервала QT, отражает негомогенность (неоднородность) процессов реполяризации миокарда желудочков, и расценивается как независимый предиктор фатальных нарушений ритма.

Регистрируют также усиленные отведения от конечностей: aVR, aVL, aVF - однополюсные отведения, они измеряются относительно усреднённого потенциала всех трёх электродов. Заметим, что среди шести сигналов I, II, III, aVR, aVL, aVF только два являются линейно независимыми, т.е. сигнал в каждом из этих отведений можно найти, зная сигналы только в каких-либо двух отведениях.

Характеристика фрагментов ЭКГ:

§ волна Р - распространение возбуждения через предсердия.

§ P-Q фрагмент - запаздывание в проведении возбуждения в АВ узлах.

§ желудочковый комплекс - проведение возбуждения через желудочки

§ волна Т - реполяризация двух желудочков.

Рис. 3. Схематическое изображение нормальной ЭКГ,

с указанием зубцов, интервалов и сегментов.

Для поиска и регистрации патологических феноменов «немых» участков миокарда применяют дополнительные отведения (не входящие в стандартный набор):

Дополнительные отведения Вилсона, расположение электродов и соответственно нумерация, по аналогии с грудными отведениями Вилсона, продолжается в левую подмышечную область и заднюю поверхность левой половины грудной клетки. Специфичны для задней стенки левого желудочка.

Брюшные отведения предложены в 1954 г. J.Lamber. Специфичны для переднеперегородочного отдела левого желудочка, нижней и нижнебоковой стенок левого желудочка. В настоящее время практически не используются отведения по Небу — Гуревичу. Предложенные в 1938 г. немецким учёным W. Nebh. три электрода образуют приблизительно равносторонний треугольник, стороны которого соответствуют трём областям - задней стенке сердца, передней и прилегающей к перегородке.

Правильное понимание нормальных и патологических векторов деполяризации и реполяризации клеток миокарда позволяют получить большое количество важной клинической информации. Правый желудочек обладает малой массой, оставляя лишь незначительные изменения на ЭКГ, что приводит к затруднениям в диагностике его патологии, по сравнению с левым желудочком.

Электрическая ось сердца - проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости (проекция на ось I стандартного электрокардиографического отведения). Обычно она направлена вниз и влево (нормальные значения: 30°...70°), но может и выходить за эти пределы у высоких людей и лиц с повышенной массой тела (вертикальная ЭОС с углом 70°...90°, или горизонтальная - с углом 0°...30°). Отклонение от нормы может означать как наличие каких либо патологий (аритмии, блокады, тромбоэмболия), так и нетипичное расположение сердца (встречается крайне редко). Нормальная электрическая ось называется нормограммой. Отклонения её от нормы влево или вправо - соответственно левограммой или правограммой.

Усиление для желудочкового комплекса составляет 1-2 мВ (учитывайте предусиление в 100 раз!). В зависимости от нагрузки сердечный ритм должен находиться между 50 и 130 ударами в минуту (временной интервал между соответствующими пиками: 1,2 - 0,5 с).