Глава 3. Послеоперационная реабилитация глухих детей

с кохлеарным имплантом

Длительность и содержание послеоперационной слухоречевой реабилитации зависят от возраста ребенка, возраста потери слуха (врожденная, в период овладения или после овладения речью); интервала времени между потерей слуха и кохлеарной имплантацией, а также индивидуальных особенностей ребенка. В целом, слухоречевая реабилитация у детей с КИ включает следующие компоненты:

1. Точная настройка процессора КИ

2. Развитие восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ

3. Развитие и коррекция устной речи (у маленьких детей, начинают с развития доречевых вокализаций)

4. Развитие языковой способности (у детей, потерявших слух до овладения речью)

5. Развитие коммуникативных навыков (у маленьких детей)

6. Развитие невербального интеллекта (у детей младшего и среднего возраста)

7. Психологическая работа с ребенком и его близкими

С точки зрения организации и результатов слухо-речевой реабилитации все дети с КИ делятся на 2 основные группы:

1. Постлингвальные (позднооглохшие) пациенты (ПЛП) - дети и подростки, потерявшие слух после овладения речью. Эти пациенты имеют наилучшие результаты в относительно короткий срок.

2. Долингвальные пациенты (ДЛП) - дети, потерявшие слух до овладения речью. Эта группа неоднородна и подразделяется на подгруппы:

• дети, имеющие слуховой опыт. К этой группе, прежде всего, относятся дети, потерявшие слух в период овладения речью (1-5 лет, перилингвальный период). У этих детей хорошие результаты реабилитации, причем они тем лучше, чем больше возраст, в котором был потерян слух, и чем меньше интервал времени между потерей слуха и имплантацией. Сюда также относятся дети, имевшие остатки слуха и постоянно использовавшие слуховой аппарат с раннего возраста.

• дети, не имеющие слухового опыта. Результаты зависят от возраста, в котором проведена имплантация:

- имплантация в возрасте до 3-х лет - дает хорошие результаты при правильной организации реабилитации и сохранности интеллекта у ребенка;

- имплантация в возрасте 3-7 лет - результаты от умеренных до хороших в зависимости от возраста имплантации, опыта использования слухового аппарата, уровня языкового и речевого развития на момент имплантации, состояния памяти, внимания, эмоционально-волевой сферы, организации процесса реабилитации;

- имплантация в возрасте 7-15 лет - результаты от незначительных до хороших в зависимости от многих факторов;

- имплантации в возрасте старше 15 лет - ограниченные возможности слухоречевого и языкового развития, но при правильном понимании возможностей, которые дает КИ данному пользователю и желании интегрироваться в среду слышащих, развиваются коммуникативные навыки, и улучшается качество жизни. Если глухой хорошо владеет "чтением с губ" и использует устную речь для общения, то КИ значительно облегчает восприятие речи.

- дети, имеющие глухих родителей. Результаты слухо-речевой реабилитации в этой подгруппе также зависят от возраста проведения имплантации и других перечисленных выше факторов. Кроме того, в этом случае особую проблему представляет создание речевой среды для ребенка, необходимой для развития у него речи. Важно также понимание родителями того, что КИ способствует интеграции ребенка в среду слышащих и ослаблению связей с неслышащими людьми и их готовность решать возникающие проблемы.

При реабилитации детей с КИ используются методы, которые разработаны для слабослышащих детей, эффективно использующих слуховые аппараты. Полезны также приемы работы, используемые для детей с сенсомоторной алалией. Однако в слухоречевом развитии детей с КИ есть особенности, которые необходимо учитывать, приступая к реабилитации такого ребенка. Необходимо учитывать эти особенности при занятиях и общении с ребенком, создавать оптимальные условия для развития у него слуха и речи.

Восприятие звуков ребенком с кохлеарным имплантом

Особенности слухового восприятия детей с КИ определяются 3-мя основными причинами:

• искажением звуков и речи, передаваемых КИ в слуховую систему,

• несформированностью (и/или нарушением) центральных слуховых процессов различной степени, что проявляется в проблемах памяти, внимания, скорости обработки речи, прежде всего, в первые годы после имплантации.

• мензуральным восприятием - кохлеарная имплантация проводится обычно на одно ухо, а взаимодействие двух ушей необходимо для локализации звука в пространстве и восприятия речи в шумах и в помещении с сильным отражением звуков.

Особенности восприятия речи и звуков ребенком с кохлеарным имплантом

1. Звуки и речь, передаваемые КИ в слуховую систему, искажены, поэтому даже позднооглохшие дети сначала не узнают знакомые слова и звуки. Однако, в речевых сигналах, передаваемых КИ. содержится вся лингвистическая информация, необходимая для восприятия речи. Требуется время и специальные занятия, чтобы дети научились это делать. Дети, которые использовали слуховой аппарат, также сначала не узнают знакомые слова и звуки и должны учиться слышать заново.

2. Из-за того, что звуки и речь, передаваемые КИ, искажены, дети и после обучения слышат не так четко, как нормально слышащие. Это приводит к тому, что даже после длительного использования КИ они медленнее обрабатывают речь, процесс слушания требует от них напряжения, они плохо понимают речь в шумных условиях

3. Даже когда достигнута оптимальная настройка процессора импланта, пороги слуха ребенка составляют 25-40 дБ и соответствуют 1 степени тугоухости, что затрудняет восприятие наиболее тихих частей речи - окончаний, предлогов, приставок, тихих согласных (п, т, к, ф, ц, х, в) при общении с ним тихим голосом и на расстоянии.

4. У детей не сформировано или недостаточно сформировано внимание к окружающим звукам. Поэтому на начальных этапах надо постоянно привлекать внимание ребенка к окружающим звукам, а позднее привлекать его внимание, когда к нему обращаются.

5. Ребенок плохо локализует звук в пространстве. Он не может это сделать, если это короткие звуки или определить идет звук спереди или сзади, если не видит источник звука.

6. Ребенок плохо воспринимает речь, если говорящий находится сзади и с противоположной стороны от импланта, особенно в первый год использования импланта.

7. Если ребенок не имел слухового опыта, то он медленно научается обнаруживать и различать звуки.

8. Ребенок плохо воспринимает речь, если она не обращена к нему (при общении нескольких людей, при обращении к детям при групповых занятиях) и не привлечено его внимание

9. После включения процессора КИ при правильной слухоречевой работе у детей достаточно быстро развивается слуховое восприятие (3-12 мес.), и по состоянию слуха они приближаются к детям с 1 степенью тугоухости. При этом состояние развития восприятия речи на слух и собственной речи у них, как у глухого ребенка. На первый план при этом выступают трудности запоминания речевого материала, нарушения слухового внимания. Ребенок плохо запоминает звуковые образы окружающей среды и слова. Все это результат несформированности у ребенка центральных слуховых процессов и связано с тем, что слуховые центры мозга до имплантации не получали информацию и не развивались. Чем в более позднем возрасте имплантирован ребенок, тем более это выражено. По существу, после имплантации такой ребенок является ярким примером центральных расстройств слуха и напоминает детей с сенсорной алалией. По мере слухоречевых коррекционных занятий у ребенка развиваются центральные процессы слухового анализа, слуховое внимание и память. Проблемы памяти и внимания обычно сохраняются у таких детей в течение 2-3-х лет. Если у ребенка есть сопутствующие расстройства нервной системы (например, общее нарушение внимания в синдроме минимальной мозговой дисфункции) и поражение слуховых центров мозга, то эти нарушения сохраняются дольше.

10. Окружающие шумы и реверберация очень мешают ребенку узнавать и запоминать речевые сигналы и звуки окружающей среды. Классные помещения - это помещения с высокой реверберацией (отражением звуков от стен) и уровнем шума.

11. С помощью КИ ребенок может воспринимать музыку. По оценке позднооглохших взрослых они очень хорошо воспринимают ритм музыки. Сначала они не узнают знакомые песни, затем делают это хорошо и даже понимают слова песен. Многие подростки с удовольствием начинают слушать современную музыку и песни сразу после включения процессора. Некоторые сами слушают любимые песни, для того чтобы быстрее научиться понимать речь с КИ. Музыкальные произведения, в которых нет четкого ритма, а главное это мелодия, например классическая музыка, воспринимаются хуже. Взрослые пациенты говорят, что она звучит совсем по-другому, и не узнают ее. Постепенно улучшается восприятие и такой музыки. Развитие восприятия такой музыки надо начинать с прослушивания произведений, исполняемых одним инструментом. Лучше всего воспринимается пианино и гитара. Наиболее сложно воспринимать оркестр.

Оптимальные условия для развития слухоречевого восприятия у детей с КИ

1. Ребенок должен постоянно носить КИ, и процессор КИ должен быть хорошо настроен

2. При общении с ребенком лучше находиться со стороны импланта или перед ним

3. Говорить надо чуть медленнее, отчетливо артикулируя, повторяя ключевые слова фразы, если ребенок не понял сказанное.

4. Во время занятий следует исключить шумы

5. Следует постоянно привлекать внимание ребенка к окружающим звукам и речи, повторить услышанный звук с ребенком (произвести с ним действие). Это особенно важно в первый год после имплантации. Если ребенок услышал звук, надо научить его искать источник звука. Он может это сделать, только если звук повторяется или долгий. Маленьких детей важно учить соотносить звук с производящим этот звук предметом или действием (стук в дверь, журчание воды в раковине) - объяснить значение звука.

6. У маленьких детей важно стимулировать любые вокализации и попытки говорить, прося ребенка повторить произносимые вами слова или ответить на вопрос, давая ему образец ответа.

7. Следует учить ребенка различать при парном сравнении и узнавать отдельные звуки речи. Сформированное умение различать звуки речи, особенно высокочастотные и тихие (с-з, с-ш, п-б), используется для контроля правильности настройки процессора КИ.

8. Важно постоянно закреплять сформированные навыки узнавания слов и предложений, соотнося с их значением, и проверяя понимание ребенком значений этих слов.

9. Надевать КИ ребенку следует в выключенном состоянии. Утром или после сна, одевая КИ ребенку, сначала надо установить небольшое усиление, и увеличить усиление через 10-20 мин.

10. Если ребенок отказывается носить КИ, пугается громких звуков, следует уменьшить усиление. Если ребенок продолжает плохо реагировать на громкие звуки, на занятиях устанавливается более высокое усиление, а в детском саду, школе, на улице - более тихий.

11. После включения процессора КИ мозг ребенка постоянно стимулируется окружающими звуками. Поэтому первое время ребенок быстро устает в течение дня и после занятий. Быстрая утомляемость особенно характерна для детей, потерявших слух после нейроинфекций (менингит). Часть детей становятся капризными, раздражительными, обидчивыми, беспокойными.

12. У детей младшего возраста необходимо следовать за вниманием, интересами и возможностями ребенка, развивая его умение слушать и узнавать звуки и речь, поощряя любое достижение ребенка.

13. Дети с КИ плохо опознают речь при диктовке (из-за реверберации помещения), поэтому рекомендуется такие задания выполнять с ними индивидуально.

14. Для улучшения восприятия речи педагога в классе или групповых занятиях в детском саду (в помещениях с высокой реверберацией и шумом) детям рекомендуется использовать FМ-системы (системы «учитель-ученик»), которые усиливают речь педагога и передают ее в процессор КИ без окружающих шумов (см. 3.7).

15. Двуязычие в семье создает дополнительные сложности для слухоречевого развития ребенка с КИ. Поэтому по возможности надо, чтобы в семье первые 1-2 года говорили на одном языке.

Настройка процессора кохлеарного импланта

Первое включение и программирование процессора КИ

Первое включение, программирование и настройка процессора КИ производятся спустя 3-4 недели после операции, когда заживет операционная рана. Для этой цели используется специальное компьютерное устройство, поставляемое фирмой- производителем КИ. Включение, программирование и настройка процессора КИ производится специалистом-аудиологом. У детей младшего возраста этот процесс значительно облегчается при участии в процедуре сурдопедагога, занимающегося с ребенком.

Начинают процесс с оценки сопротивления электродов КИ, чтобы проверить, все ли электроды введены в улитку и работают. При высоком сопротивлении на последнем электроде в сочетании с данными послеоперационной компьютерной томографии, свидетельствующими о его расположении вне улитки, этот электрод отключают.

В системах настройки процессора КИ заложена программа с рекомендуемыми параметрами электрических импульсов (длительность, скорость стимуляции и др.). Она подходит для большинства пациентов. Поэтому настройку начинают с использования этой программы.

При настройке процессора КИ определяются уровни тока, вызывающие минимальное (пороговое) и максимальное комфортное ощущение. Это делают, последовательно подавая электрические импульсы на каждый из электродов КИ. Минимальный (пороговый) и максимальный комфортный уровень электрических сигналов являются основными параметрами, которые меняются при настройке процессора КИ. По мере использования КИ пациентом и привыкания к новым звуковым ощущениям эти параметры постепенно меняются и требуют корректировки. Особенно значительные изменения происходят в первые 2-4 недели использования КИ. Поэтому в первую неделю коррекция настройки процессора КИ производится ежедневно, затем в течение 2-3 недель 3-5 раз в неделю. Далее рекомендуется проводить контроль и коррекцию настройки процессора КИ 1-2 раза в год. Отдельные пациенты нуждаются в более частой коррекции.

Важно точно установить эти уровни восприятия электрических импульсов при настройке процессора КИ. При неправильной установке порогов пациенты слышат постоянный низкочастотный гул или шум при включенном процессоре. Завышенные пороги электрических импульсов сужают полезный динамический диапазон воспринимаемых звуков даже при правильно установленном максимальном комфортном уровне. При завышенном максимальном комфортном уровне ребенок может испытывать неприятные ощущения от громких звуков, при его занижении - не будет слышать тихих звуков.

Минимальный (пороговый) и максимальный комфортный уровень электрических сигналов, воспринимаемых пациентом, определяют еще один существенный параметр, влияющий на разборчивость речи. Это - динамический диапазон воспринимаемых электрических сигналов, который представляет разницу между пороговыми уровнями воспринимаемых ребенком электрических импульсов и максимальным комфортным их уровнем. Ширина динамического диапазона составляет от 12 до 20 дБ у разных пациентов. Такой динамический диапазон обеспечивает возможность восприятия и распознавания всех звуков речи. При более узком динамическом диапазоне разборчивость речи снижается.

Еще одним фактором, влияющим на разборчивость и комфортность звучания речи, является равномерность значений пороговых и максимальных комфортных уровней воспринимаемых ребенком электрических импульсов на разных электродах. Если эти параметры на разных, особенно соседних, электродах значительно отличаются, то качество звучания речи с большой вероятностью будет неудовлетворительным.

Параметры настройки процессора КИ являются индивидуальными для каждого ребенка. Нельзя использовать процессор КИ, настроенный для одного ребенка, для другого ребенка.

Настройка процессора кохлеарного импланта

у позднооглохших детей

Процесс настройки речевого процессора у позднооглохших детей значительно облегчается, поскольку у них сохранна речь, они могут дать точный отчет о своих ощущениях и могут сравнить их с прежними слуховыми ощущениями. Первая настройка занимает обычно до 40-50 мин. Следует иметь в виду, что значения параметров (особенно максимального комфортного уровня громкости), достигаемых при первой настройке, как правило, значительно ниже их реальных уровней, получаемых при окончательной настройке. Связано это с субъективностью комфортного уровня громкости и длительной слуховой депривацией, которая вызывает у глухих значительную настороженность к громким звукам и боязнь появления неприятных слуховых ощущений. Очень важно избежать возникновения у ребенка неприятных ощущений, особенно при первой настройке. Для этого после настройки и включения микрофона КИ надо сразу дать послушать ребенку громкий звук (например, грохот железной банки с пуговицами или камешками). Если у ребенка есть отрицательная реакция на звук, то надо выставить меньшее усиление.

Позднооглохшие дети достаточно быстро адаптируются к комфортному уровню громкости, и последующая коррекция настройки речевого процессора может проводиться через несколько часов в этот же день, а затем ежедневно в течение первой недели после включения. Исключение - часть детей, потерявших слух после менингита, которые быстро устают от восприятия звуков и медленнее к ним адаптируются. Далее в течение 3-4-х недель слухо-речевой реабилитации коррекция настройки процессора проводится 2-3 раза в неделю. При этом учитывают не только ощущения ребенка при электрической стимуляции в процессе настройки, но и данные педагогов о восприятии высоко- и низкочастотных звуков речи, разборчивости речи.

В течение этого периода происходит постепенная адаптация к электрической стимуляции и, как следствие, понижение пороговых и, повышение максимальных комфортных уровней воспринимаемых электрических стимулов. Тем самым, расширяется динамический диапазон воспринимаемых сигналов. При первой настройке динамический диапазон обычно не превышает 3-6 дБ, что позволяет слышать звуки речи разговорной громкости, но недостаточно для их распознавания. В процессе слуховой тренировки он постепенно увеличивается и через 2-4 недели составляет от 12 до 20 дБ у разных пациентов.

В дальнейшем у ПЛП происходит некоторая адаптация к электрическим стимулам, передаваемым КИ, и поэтому 1-2 раза в год производится контроль и коррекция настройки процессора. Исключение составляют часть детей, потерявших слух после менингита, и детей с ушным шумом. Они адаптируются к новым звуковым ощущениям медленнее, и поэтому оптимальный динамический диапазон настройки КИ у них достигается позднее.

Настройка процессора кохлеарного импланта

у маленьких детей

У маленьких детей процесс настройки процессора КИ значительно сложнее, поскольку они не могут дать отчет о своих ощущениях, даже если они имели слуховой опыт. Для облегчения этого процесса родителям после операции дается задание выработать у ребенка условно-рефлекторную реакцию на звук, доступный для восприятия ребенка в слуховом аппарате. Если ребенок не носит слуховой аппарат, то это может быть барабан. По возможности ребенка также обучают различать «тихий-громкий» звук, используя зрительное подкрепление (например, картинки с изображением большого и маленького барабана).

Первая настройка занимает у них обьино не более 20-25 мин., что определяется ограниченными возможностями ребенка поддерживать внимание к процедуре. Аудиолог, проводящий настройку, как правило, определяет только минимальные уровни тока, которые вызывают безусловно-рефлекторные (реакция замирания\беспокойства, поворот глаз в сторону стимулируемого уха и др.) и\или условно-рефлекторные поведенческие реакции. Этот уровень у детей, не имевших слухового опыта, приближается к комфортному уровню громкости.

Максимальный комфортный уровень устанавливается на основе видимых реакций ребенка с осторожностью, чтобы избежать возникновения у него неприятных ощущений при громких звуках и, тем самым, напугать его. Для контроля отсутствия у ребенка отрицательных реакций на громкие звуки после включения микрофона КИ, ребенку дают послушать какой-нибудь громкий звук, например, удар барабана, грохот железной банки с пуговицами. Если у ребенка есть отрицательная реакция на звук, то надо выставить меньшее усиление.

При первой настройке динамический диапазон устанавливается на основе выбранного максимального комфортного уровня и, как правило, составляет около 4 дБ. Настройка процессора КИ значительно облегчается, если у ребенка предварительно выработана условно-рефлекторная двигательная реакция на звук (например, надевание колец на пирамидку или бросание пуговиц в коробочку), и сформировано представление о громкости звука («громкий-тихий»).

Коррекция настройки производится на следующий день, и далее ежедневно в течение первой недели после включения. На протяжении месячного курса реабилитации коррекция настройки процессора проводится 2-5 раз в неделю. При этом учитываются реакции ребенка при электрической стимуляции в процессе настройки, данные педагогов и родителей о реакциях ребенка на тихие и громкие, высоко- и низкочастотные неречевые и речевые звуки во время занятий и в течение всего дня.

Многие дети, даже позднооглохшие, при настройке процессора КИ не реагируют на очень слабые электрические сигналы, когда они не уверены, есть сигнал или нет. Они реагируют только на достаточно сильные стимулы, которые заведомо выше пороговых. Для ускорения определения адекватных пороговых уровней воспринимаемых электрических импульсов ребенком необходимо, чтобы родители и сурдопедагог после подключения процессора КИ учили ребенка реагировать не только на звуки средней и большой громкости, но и тихие звуки. Для этого используется условно-рефлекторная реакция. Во время этой процедуры ребенок научается прислушиваться к тихим звукам и принимать решение о том, что звук есть даже, если он тихий.

У маленьких детей очень трудно определить максимальный комфортный уровень настройки процессора КИ. Чтобы помочь сделать это сурдопедагог и родители после включения процессора КИ должны научить различать ребенка звуки по 3-м градациям громкости: «тихо»-«громко»-«очень громко» с использованием соответствующих картинок. При этом «громко» будет соответствовать понятию «хорошо» и максимальному комфортному уровню стимулов при настройке у аудиолога. «Очень громко» соответствует понятию «слишком громко, больно, неприятно» и дискомфортному уровню стимулов при настройке у аудиолога.

В течение первого месяца реабилитации не всегда удается достичь оптимального уровня настройки КИ из-за сложности оценки ощущений при настройке у маленьких детей, не имевших слухового опыта, и длительного периода их адаптации к новым ощущениям. Для более быстрого достижения оптимального уровня настройки важно взаимодействие аудиолога и педагога, как во время самой процедуры настройки, так и при оценке динамики развития слуховых реакций с КИ.

Настройка процессора кохлеарного импланта у детей старшего дошкольного и школьного возраста

с врожденной глухотой

Настройка процессора КИ у этой категории детей в зависимости от возраста ребенка будет более сходна с процедурой для детей младшего возраста или позднооглохших детей. Она менее сложна благодаря лучшей сформированности у них внимания, эмоционально-волевой сферы, коммуникативных навыков. Настройка проводится с использованием заранее выработанной условно-рефлекторной реакции на звук. Для определения максимального комфортного уровня у ребенка на занятиях и дома формируется умение различать «тихий-громкий-очень громкий» звук.

Контроль правильности настройки процессора

кохлеарного импланта

Правильно настроенный речевой процессор КИ должен обеспечивать комфортное восприятие разговорной речи в тихих условиях, различение знакомых односложных слов, произносимых шепотом на расстоянии 1-2-х метров, различение низкочастотных гласных (/у/-/о/-/и/) и высокочастотных шипящих согласных /с/-/ц/-/ч/-/ф/ и др. Эти сигналы используют для оценки настройки процессора КИ.

У маленьких детей и детей, у которых еще не сформировано умение различать звуки речи и слова, оценку проводят с помощью условно-рефлекторной реакции. При этом оценивают способность обнаруживать (есть/нет) звуки /у/, /о/, /и/, /с/, /ш/, /ц/. А также считать их (один-много, 1-2-3). Ребенок должен обнаруживать эти звуки, произносимые шепотом на расстоянии не менее 2 м. Чем быстрее удается выйти на этот уровень восприятия с КИ, тем быстрее создаются условия для развития слуха. Однако необходимо следовать за возможностями ребенка адаптироваться к новым звукам и нельзя торопиться с повышением максимального комфортного уровня.

Для оценки правильности настройки регулярно проводится тональная аудиометрия с подачей звуков в свободном звуковом поле (со зрительным подкреплением для маленьких детей). Пороги слуха на тональные сигналы при правильной настройке процессора КИ составляют 25-40 дБ.

Для оценки адекватности выбора максимального комфортного уровня проводится также регистрация акустического рефлекса при звуковой и электрической стимуляции. Это особенно важно, поскольку большая часть детей не может оценить этот уровень. Для некоторых детей «громкий» звук (электрический сигнал большого уровня) всегда оценивается как «хороший» звук. Регистрация акустического рефлекса на звуки менее 80 дБ может свидетельствовать о завышении максимального комфортного уровня. Однако следует иметь ввиду, что у части пациентов акустический рефлекс не регистрируется.

В процессе коррекции настройки процессора КИ и наблюдении за реакциями ребенка на звуковые сигналы может быть выявлено отсутствие адекватной реакции на стимуляцию отдельных каналов-электродов КИ. Чаще это касается последних электродов и связано с неполным введением цепочки активных электродов в улитку. Нарушение реакции каналов-электродов, расположенных в центральной части может быть следствием частичного повреждения слухового нерва или неисправности данного электрода. В этих, случаях соответствующие электроды отключаются и весь воспринимаемый КИ частотный диапазон распределяется между оставшимися электродами.

В процессоре КИ обычно устанавливаются несколько программ настройки, которые могут различаться по разным параметрам. Ребенок или его родители могут устанавливать разные программы в зависимости от окружающей акустической обстановки (шумное или тихое помещение) и субъективного восприятия. У детей чаще устанавливаются программы, которые отличаются уровнем громкости воспринимаемых звуков. Родители или сам ребенок выбирает программу в зависимости от уровня окружающих шумов (улица, дом, занятия с педагогом) для наиболее комфортного восприятия звуков.

При неправильной настройке процессора КИ у ребенка могут возникать неприятные ощущения при громких звуках, головокружение, подергивание мышц лица, повышенная утомляемость, отсутствие реакции на тихие звуки, низкая разборчивость речи, несмотря на адекватные слухоречевые коррекционные занятия. Для предотвращения этого необходимо постоянное взаимодействие аудиолога и сурдопедагога в процессе настройки и реабилитации; коррекция настройки процессора в зависимости от реакций ребенка, наблюдаемых на занятиях и в разных естественных ситуациях (дома, на улице). При настройке процессора КИ следует постепенно увеличивать максимальный комфортный уровень тока и динамический диапазон, использовать все навыки ребенка для максимально точного определения пороговых уровней тока, тщательно контролировать реакции ребенка на звуки различной громкости и частоты. При наличии стойких неприятных ощущений, подергиваний мышц лица при стимуляции какого-либо электрода КИ этот электрод рекомендуется отключить.

В редких случаях (при аномалии развития улитки или при ее оссификации) при использовании стандартной программы параметров электрических стимулов у ребенка отсутствует реакция на электрические и звуковые стимулы (или есть реакция только на громкие звуки) даже при больших уровнях электрических импульсов. В этих случаях после 2-3-х недель использования КИ целесообразно попробовать подобрать другие параметры настройки.

Кохлеарный имплант и слуховой аппарат

Если ребенок носил слуховые аппараты, то после операции он продолжает носить аппарат на не имплантированном ухе. После включения процессора КИ ребенку следует продолжать носить слуховой аппарат вместе с КИ. Это обеспечивает бинауральный слух, что улучшает локализацию звука в пространстве, повышает помехоустойчивость восприятия речи в шуме. При этом необходима перенастройка слухового аппарата при включенном КИ по ощущениям ребенка (уменьшение уровня усиления, выключение высоких частот). Необходимо также соблюдать режим адаптации к использованию КИ и слухового аппарата. В течение месяца занятия должны проводиться только с КИ. При этом в остальное время ребенок часть времени должен носить только КИ (2/3), а часть времени КИ и слуховой аппарат. В отдельных случаях это соотношение может меняться. Позднее ребенок постоянно носит оба устройства, в том числе и на занятиях.

Однако, как показывает опыт, многие дети вскоре отказываются носить слуховой аппарат. Существует несколько факторов, определяющих это. Одним из основных является чувство дискомфорта от некачественно изготовленного или неподходящего по размеру вследствие роста ребенка вкладыша аппарата. Второй фактор - малые остатки слуха на не имплантированном ухе - при полном их отсутствии использование слухового аппарата нецелесообразно. Третий фактор - тип используемого ребенком слухового аппарата - звук от аналогового слухового аппарата, особенно некачественного, сильно отличается от сигнала, передаваемого КИ. Звук, передаваемый высококачественным цифровым аппаратом близок к сигналам, передаваемым КИ, и лучше интегрируется мозгом. Специалисты и родители должны приложить максимальные усилия для того, чтобы ребенок продолжал носить слуховой аппарат вместе с КИ.

Сейчас разработаны модели КИ, сочетающие использование КИ и слухового аппарата на одном ухе. Эти модели предназначены для людей с хорошими низкочастотными остатками слуха, обеспечивая им лучшее качество воспринимаемой речи.

Слухоречевая реабилитация детей с кохлеарным имплантом, потерявших слух после овладения речью

Восстановление слухоречевого восприятия

Поскольку у постлингвальных или позднооглохших детей языковая система и собственная речь уже сформированы, то послеоперационная реабилитация, кроме настройки процессора КИ, у них, в основном включает восстановление слухового восприятия окружающих звуков и речи с КИ.

Речевые сигналы, передаваемые КИ, значительно искажены и отличаются от тех, которые хранятся в памяти позднооглохшего ребенка. Это определяет основные задачи программы слухоречевого тренинга:

- научить ребенка находить соответствие между звуковыми образами звуков речи и слов, передаваемых КИ, с теми, которые хранятся в его памяти;

- научить ребенка выделять в новых образах звуков речи акустические корреляты дифференциальных признаков фонем - «звонкость-глухость», место и способ артикуляции и др.

- накопить в памяти ребенка новые звуковые образы звуков речи, слов, фраз, звуков окружающей среды,

Занятия по развитию слухоречевого восприятия начинаются сразу после первой настройки КИ. В первый день проводятся 2 занятия продолжительностью по 30 мин. с перерывом 2-4 часа для адаптации и коррекции настройки речевого процессора. Как показала наша практика, оптимальная длительность курса слухо-речевой реабилитации для ПЛП составляет 3-4 недели, В первые две недели желательно проводить 2 занятия (по 45-60 мин. в день с разными педагогами, далее - 1-2 занятия в день. За этот период удается в достаточной степени восстановить слуховое восприятие и достичь стабильных значений параметров настройки процессора КИ, необходимых для хорошей разборчивости воспринимаемой речи и ее восприятия в различных коммуникативных ситуациях, провести коррекцию имеющихся нарушений речи. Исключением являются дети, потерявшие слух после менингита, и дети с ушным шумом, у которых способность воспринимать речь восстанавливается медленнее.

Тренинг развития слухоречевого восприятия с КИ у ПЛП включает:

1. Тренинг обнаружения, различения и узнавания неречевых (бытовых) звуков окружающей среды (задания 1-6 проводятся с 1-го занятия).

2. Тренинг узнавания слов с разной слоговой структурой (одно-, двух-, трехсложные слова, цифры) в закрытом (ограниченном) выборе.

3. Тренинг различения разных признаков неречевых и речевых звуков (количество звуков, длинный-короткий, громкий-тихий).

4. Тренинг различения и узнавания звуков музыкальных инструментов, звучащих игрушек.

5. Тренинг различения и узнавания изолированных низко- и высокочастотных звуков речи (изолированные фонемы [а], [и], [у], [с], [ш] и др.).

6. Тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой структурой (трех-, двух- или односложных) и с разным/одинаковым положением ударного слога (многосложные слова) в закрытом выборе.

7. Тренинг восприятия надсегментных характеристик речевых сигналов (число слогов, положение ударного слога, положение выделенного слова во фразе, интонация предложения) (задания 7-10 проводятся со 2-го занятия).

8. Тренинг различения и узнавания изолированных гласных, а также гласных в составе слогов типа СГ в контексте различных согласных.

9. Тренинг узнавания слов в слитной речи при закрытом выборе.

10.Тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой структурой (трех-, двух- или односложных), отличающихся гласными/согласными при закрытом выборе (с 3-го занятия).

11.Тренинг различения и узнавания изолированных согласных, а также согласных в составе слогов типа согласный-гласный, гласный-согласный-гласный (с 3-го занятия).

12. Тренинг узнавания слов с разной слоговой структурой при открытом выборе (задания 13-18 проводятся с 4-го занятия).

13. Тренинг узнавания односложных слов при открытом выборе.

14. Тренинг различения фонетических характеристик (гласный-согласный, звонкость-глухость, место образования, сонорность, мягкость-твердость) в слогах и словах.

15. Тренинг различения слов в предложениях с хорошо предсказуемым последним словом в открытом выборе.

16. Тренинг восприятия просодической информации в речи (вопросительная/повествовательная/восклицательная интонация, положение смыслового ударения, эмоциональное состояние говорящего, определение мужских и женских голосов)

17. Тренинг понимания знакомых вопросов.

18. Тренинг различения слов в предложениях с плохо предсказуемым последним словом в открытом выборе (с 7-го занятия).

19. Тренинг восприятия слитной речи в ситуации открытого выбора (с 8-го занятия).

20. Тренинг узнавания слов с разной слоговой структурой (одно-, двух-, трехсложные) в закрытом выборе в условиях внешнего шума (20-25 задания с 10-го 40 занятия).

21. Тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой структурой (трехсложные, двухсложные, односложные) в закрытом выборе в шумах.

22. Тренинг узнавания слов в слитной речи (предложения) в закрытом выборе в шумах.

23. Тренинг понимания знакомых вопросов в шумах.

24. Тренинг восприятия речи по телефону.

25. Тренинг локализации источника звука в пространстве.

Восстановление слухового восприятия с помощью КИ начинают с простых заданий, переходя последовательно к более сложным.

Самое простое задание - это обнаружить есть звук или нет. В этом задании ребенку предъявляют разные неречевые и речевые звуки, разной громкости, частоты и с разного расстояния. Ребенок должен сказать, слышит он этот звук или нет. Узнать этот звук от него не требуется.

Второе задание по сложности — это умение различать два звука. Для этого ребенку предъявляются два слова (или два неречевых звука, или две фонемы). Ребенок должен сказать, какое слово он услышал. Это задание ребенок может выполнять, даже если он узнает только одно слово. Например, при предъявлении слов «дом» и «машина» ребенок хорошо узнает слово «машина». Когда же ему предъявляют слово «дом», то он не слышит его четко, но он точно слышит, что это не «машина» и отвечает правильно.

Третье задание по сложности - это умение узнавать звуки (неречевые и речевые) в ситуации закрытого (ограниченного) выбора. В этой ситуации ребенок знает, какие именно сигналы (слова, слоги, предложения, фонемы, неречевые звуки) ему будут предъявляться. При этом список этих сигналов (или набор картинок) лежит на столе перед ребенком. Отвечая, ребенок показывает услышанное слово (звук, предложение и т.д.) в списке, лежащем перед ним или повторяет его. В таких заданиях ребенок может узнать слово, даже если слышит его не четко, исключая те, на которые то, что он слышит непохоже. При этом он должен постараться угадать, на какое слово, из лежащих перед ним в списке, похоже услышанное слово. Минимальное число сигналов, которое может предъявляться в этом задании - 3. Увеличение числа сигналов усложняет задание.

В качестве сигналов в этом задании можно предъявлять предложения. По сравнению с изолированными словами это более сложное задание, т.к. на начальном этапе пациенты с КИ очень медленно анализируют речь и не успевают узнавать слова в слитной речи.

Все эти задания начинаются с предъявления сигналов слухо-зрительно - ребенок видит лицо педагога, который указывает, какое слово из списка он произносит или видит предметы, которые издают звуки. После этого сигналы (звуки, слова, предложения) предъявляются только на слух.

В отличие от этого в заданиях с открытым выбором ребенок не знает, какие именно сигналы ему будут предъявляться и не может их предугадать. Поэтому он может полагаться только на свое умение слышать. Эти задания проводятся, когда ребенок достаточно хорошо будет выполнять задания по узнаванию речи в закрытом выборе из 10-12 слов.

Первое занятие начинается с восстановления способности обнаруживать различные неречевые и речевые звуки, выявлять разницу в их звучании и опознавать их. Для этой цели ребенку предлагают прослушивать разные бытовые звуки, в том числе, неречевые звуки, издаваемые человеком (шаги, скрип двери, бренчание ложки в стакане, звонок телефона, шуршание бумаги, свист, стук барабана, звук струи воды, кашель, сморкание и пр.), звуки музыкальных инструментов (барабан, дудка, свисток, трещотка, ксилофон и др.). При этом используют реальные ситуации и предметы с предварительным привлечением внимания ребенка к источнику звука.

На этом же занятии неречевые звуки, а также звуки речи, используют для восстановления способности различать определенные характеристики звуковых сигналов: "громкий-тихий", "один-много", "длинный-короткий", "высокий-низкий".

Тренинг восприятия речи начинается с различения и узнавания изолированных слов и звуков речи в ситуации закрытого выбора. Сначала предъявляют 3 слова. Предварительно ребенку предъявляют эти сигналы слухо-зрительно - ребенок видит лицо педагога, который указывает, какое слово из списка он произносит. Если ребенок не может узнать слово, надо попросить его постараться угадать, на какое слово из лежащих перед ним слов похоже услышанное слово. Некоторые дети отвечают, только когда они уверены в ответе. А для развития восприятия важно, чтобы они учились принимать решение о сигнале (например, слове) даже при наличии частичной информации. Это один из основных принципов обработки информации мозгом. Если ребенок узнает все 3 слова, число слов увеличивают до 6, 9,12. В число первых слов также должны входить имя ребенка, слова «мама», «папа», «бабушка», имена членов семьи. Дети, как правило, уже способны справиться с этим заданием, а осознание ими того, что они уже понимают слова, очень вдохновляет их и родителей.

Первые 1-2 дня дети могут сообщать, что они слышат речь с некоторой задержкой. При этом у них возникает впечатление, что звук голоса отстает от артикуляции. В течение 2-3 дней ребенок перестает замечать это несоответствие.

На первом занятии предлагается также различать (при парном сравнении) и узнавать (при выборе из 3-х и более) акустически сильно отличающиеся длительные звуки речи, например, [а], [у], [ш], [с]). Начинают с 2-х сигналов, по мере выполнения задания для разных пар звуков, число сигналов постепенно увеличивают.

В заданиях с закрытым выбором на первых занятиях речевой материал сначала предъявляется несколько раз со зрительным подкреплением. Затем то же задание выполняется без зрительного подкрепления только на слух. Если ребенок делает ошибки, то необходимо вернуться к аудио-визуальному способу подачи материала, а затем продолжить без зрительного подкрепления. По мере восстановления слухоречевого восприятия с КИ речевой материал можно предъявлять сразу только на слух. Сначала педагог произносит речевой материал в более медленном темпе и с четкой артикуляцией. При достижении устойчивого правильного узнавания материала, произносимого в медленном темпе, материал предъявляется с быстрым темпом произнесения.

Каждое занятие должно заканчиваться заданием, которое ребенок уже хорошо выполняет. Это поддерживает у него положительный настрой. Такой алгоритм используется при работе с разным речевым материалом. Педагог должен предварительно подобрать речевой материал и иметь напечатанные списки с разным числом сигналов разного типа (изолированные фонемы; группы фонем с общими фонеморазличительными признаками; слоги; слова с разной и одинаковой слоговой структурой; пары слов, различающиеся одной фонемой; односложные слова; предложения с хорошо предсказуемым и плохо предсказуемым составом слов; вопросы; тексты - Приложение 1).

При работе с подростками и детьми очень важно подобрать речевой материал, соответствующий возрасту ребенка и его интересам. Этот материал должен быть также разнообразным по темам, лингвистическому составу и пр.

Для домашних занятий можно рекомендовать также прослушивание песен, которые ребенок знал до потери слуха. Хотя КИ в определенной степени искажает мелодию песен, их ритмический рисунок передается точно, и многие дети любят слушать любимые песни, узнавая их текст.

В заданиях с открытым выбором на первых занятиях также сначала используют аудио-визуальный способ предъявления материала. Затем предъявляют сигналы только на слух. Если ребенок не понял сказанное слово (или фразу), его повторяют. Если он не понял и в этом случае, то следует объяснить ребенку, что было сказано, написав это слово или показав соответствующую картинку. После этого необходимо снова повторить это слово несколько раз, так чтобы ребенок воспринял его только на слух. Если ребенок назвал какое-то другое слово вместо предъявленного, то надо по очереди произнести эти два слова, давая ребенку возможность сравнить звучания этих двух слов, почувствовать разницу в их звучании.

При тренировке понимания слитной речи используется чтение коротких занимательных текстов (100-200 слов), при этом обучающийся должен повторять предложения, читаемые педагогом. Если обучающийся не понял какое-либо слово, то педагог повторяет предложение или его часть, приводит слова - синонимы и т.д., добиваясь узнавания этого слова ребенком. При затруднении узнавания слова его можно написать и показать ребенку. При этом можно использовать также другой подход: ребенок сначала самостоятельно читает текст, а затем педагог предъявляет предложения только на слух.

Важнейшую роль в восстановлении восприятия речи с помощью КИ играют занятия по развитию способности узнавать отдельные звуки речи, т.к. это определяет разборчивость речи. Вследствие особенностей кодирования акустической информации КИ отдельные звуки речи претерпевают существенные изменения. Для того чтобы ребенок научился хорошо узнавать отдельные фонемы, используются несколько типов упражнений:

- различение фонем при парном сравнении (при изолированном предъявлении, в составе слогов в окружении разных звуков речи, слов). Начинают с гласных звуков. (Приложение 1);

- узнавание фонем при выборе из 3, 4, 5 и более (при изолированном предъявлении, в составе слогов в окружении разных звуков речи);

- различение и выделение дифференциальных признаков (звонкость-глухость, мягкость-твердость, место образования, гласный-согласный, назальный-неназальный и др.); Это упражнение особенно эффективно, т.к. способствует быстрому развитию умения различать отдельные фонемы. Наибольшую трудность представляет различение взрывных согласных, отличающихся местом образования /б-д-г/, /п-т-к/.

- умение обнаруживать наличие-отсутствие звука в слове и определять его позицию в слове;

- определения корректного и некорректного произношения фонемы в слове и др. В результате у большинства детей, использующих КИ с быстрой стратегией кодирования, удается достичь 90-95% фонемной разборчивости в слогах.

Кохлеарная имплантация обычно проводится на одно ухо. При таком монауральном восприятии локализация звука в пространстве является непростой задачей для ПЛП. Для развития этой способности необходимы специальные занятия по локализации источников неречевых сигналов и речи, что улучшает ориентацию ребенка в пространстве и адаптацию в меняющейся акустической среде. Однако следует иметь в виду, что даже после тренировки, способность ребенка определять положение звука в пространстве с одним КИ ограничена, особенно в направлении «спереди-сзади» и в шумной обстановке (на улице, в шумном помещении). Как правило, ребенок сначала обнаруживает звук, начинает искать его источник, поворачивая голову в разные стороны, параллельно опознает звуковой образ (например, речь или гудок машины) и, прежде всего, по ситуации определяет, откуда идет звуковой сигнал.

Поскольку речевые сигналы, передаваемые КИ, искажены, то для их обработки детям требуется больше времени. Поэтому дети с КИ, особенно в первый год использования КИ, значительно медленнее понимают сказанное, им требуется несколько раз повторить, прежде чем они поймут услышанную речь. В связи с этим в процессе слухоречевой работы с ребенком необходимо предъявлять для опознавания речевой материал (слова, фразы), произнося его с разной скоростью - сначала чуть медленнее, с четкой артикуляцией, а затем, после того как ребенок точно повторил услышанное - в более быстром темпе.

Необходимо также проводить упражнения по развитию способности различать голоса людей. Сначала голоса разных людей звучат для ребенка одинаково, но постепенно этот навык развивается, хотя он будет делать это хуже, чем нормально слышащий ребенок. Начинать лучше с того, что, предъявляя ребенку речевой материал, нужно иногда произносить слова более высоким или более низким голосом. Ребенок должен при этом отметить изменение высоты голоса. Можно также привлечь родителей к этому упражнению. Они вместе с педагогом произносят по очереди в случайном порядке слова или предложения (уже проработанные), а ребенок должен узнать, кто это сказал. Используются также аудиозаписи с мужскими, женскими, детскими голосами. Родители проводят такие упражнения и дома. В процессе этих занятий у ребенка восстанавливается способность различать мужские-женские-детские голоса, способность различать знакомые голоса. Это способность важна и для восприятия речи одного диктора на фоне нескольких говорящих человек.

Для тренировки восприятия речи на фоне помех можно использовать аудиозаписи с зашумленным речевым материалом, восприятие речи на фоне музыки или включенного радио, а также разговор по телефону. При этом начинать также следует с восприятия в ситуации закрытого (ограниченного) списка, т.е. когда ребенок знает, какие именно сигналы ему будут предъявляться (при беседе по телефону нужно заранее написать текст диалога). Тренировка восприятия речи в шумах является важным этапом работы, поскольку ПЛП испытывают трудности восприятия в шумных условиях даже после длительного ношения КИ. Это обусловлено меньшей информационной избыточностью и, соответственно, помехоустойчивостью речевых сигналов, передаваемых КИ, а также нарушением центральных слуховых процессов у части ПЛП. В процессе таких занятий с ребенком и родителями обсуждаются проблемы восприятия речи в шумных условиях, приемы успешной реализации коммуникации с помощью альтернативных стратегий, способствующие психологической стабилизации ребенка в трудных ситуациях.

Следует помнить, что процесс слушания и восприятия речи с КИ требует от ребенка большого напряжения и энергии. Кроме того, у многих детей, потерявших слух после нейроинфекций, имеются различные неврологические нарушения (астения нервной системы), центральные расстройства слуха (нарушения слуховой памяти, внимания). Поэтому в первое время дети на занятиях быстро устают. В связи с этим в процессе занятия важно слухоречевую работу перемежать с другими видами коррекционной работы, опирающимися в большей степени на другие анализаторы.

Как правило, после 3-4 недель интенсивных занятий по развитию восприятия речи с КИ центре кохлеарной имплантации, позднооглохшие дети понимают речь в большинстве коммуникативных ситуаций. Однако, скорость обработки речи с КИ у них еще недостаточная, и ребенок нуждается в продолжении занятий с сурдопедагогом по месту жительства 1-2 раза в неделю в течение нескольких месяцев. Ребенок также нуждается в дополнительных занятиях по русскому языку. При этом на протяжении всего процесса слухо-речевой реабилитации родители ребенка активно участвуют в процессе слухо-речевой реабилитации - они ежедневно занимаются с ребенком по заданиям сурдопедагога.

Коррекция нарушений произношения и голоса

Если интервал времени между потерей слуха и кохлеарной имплантацией, в течение которого отсутствовала акустическая обратная связь, был большим, то у ПЛП происходят изменения звуковой стороны собственной речи. Это выражается в нарушении произношения отдельных звуков речи и ее просодических характеристик, голосовых расстройствах, нарушении контроля участия ротового и носового резонаторов (носовой оттенок голоса) и др. Эти нарушения выявляются при предоперационном педагогическом обследовании у пациента. Частично они самопроизвольно исчезают по мере появления у пациента акустической обратной связи. Если эти нарушения устойчиво сохраняются, то, начиная с 10-12-го занятия, педагог (логопед, фонопед, сурдопедагог) может начинать систематическую работу по коррекции этих нарушений. У части детей расстройства звукопроизносительной стороны речи обусловлены наличием сопутствующих у него специфических расстройств речи (дизартрия, дислалия, дисфония). Эти расстройства могут быть как врожденными, так и приобретенными вследствие вызвавшей потерю слуха нейроинфекции. Наличие таких расстройств и их причина выявляются по данным анамнеза, результатам сурдологопедического обследования и консультации психоневролога. В этих случаях ребенок нуждается в систематических занятиях с использованием соответствующих логопедических и фонопедических методов работы.

Психологическая помошь ребенку и его близким.

Роль родителей и близких ребенка.

Постлингвально оглохшие дети и подростки вследствие эмоциональной нестабильности нуждаются в значительной психологической поддержке. Эта работа начинается еще на предоперационном этапе и включает формирование у ребенка мотивации к проведению имплантации, адекватных ожиданий от ее результатов. Важно также сформировать у него настрой на занятия и активный тренинг слухового восприятия в интервалах между занятиями, ознакомить ребенка и его близких с особенностями и некоторыми ограничениями восприятия речи с помощью КИ, а также навыками компенсации этих ограничений. Для этого проводятся беседы с ребенком и его близкими, совместный просмотр видеозаписей пациентов, уже прошедших реабилитацию, организуются встречи с ними.

У подростков нередко возникают эстетические проблемы, связанные с ношением КИ. Для некоторых из них является полной неожиданностью, что КИ имеет внешнюю часть, которая видна окружающим. В связи с этим важно подвести ребенка к выводу, что для него важнее слышать, чем ходить без устройства, которое ему поможет слышать. Обсудить с ребенком, как можно спрятать устройство под прической, рассказать, как это делают другие ребята, как быстро они привыкают к нему.

Большинство подростков волнует возможность заниматься спортом и другими формами активности, которыми занимаются их сверстники. Они должны знать, что после имплантации им можно заниматься физкультурой и различными видами спорта, исключая те, при которых возможны удары по голове.

Как правило, у детей завышены ожидания результатов, и после первого включения возникает временное разочарование. Важно подготовить их к новым звуковым ощущениям, которые в первое время сильно отличаются от привычных, хранимых в памяти образов. Эта подготовка проводится перед операцией, во время первого включения процессора и на первых занятиях.

После подключения процессора КИ родители должны присутствовать на занятиях с сурдопедагогом. В перерывах между занятиями в течение дня они должны заниматься развитием слухоречевого восприятия с КИ по заданиям сурдопедагога. Во время занятий сурдопедагог должен привлекать родителей для выполнения некоторых заданий, чтобы проверить правильно ли они выполняют эти задания дома, обращая внимание родителей на ключевые моменты упражнений. При этом важно объяснит родителям, что эти занятия в первое время, особенно у детей, потерявших слух вследствие нейроинфекций, могут вызывать у ребенка быстрое утомление. Родители должны следовать за возможностями ребенка. В таких случаях эти занятия должны быть короткими, но проводить их 3-5 раз в день.

У детей менее развиты компенсаторные стратегии, позволяющие им преодолевать трудности восприятия речи с помощью КИ в шумных условиях, что требует дополнительных занятий по тренировке восприятия зашумленной речи и развития умения использовать компенсаторные навыки (общаться, видя лицо говорящего, садиться на первую парту в школе и др.).

Некоторые дети к моменту имплантации уже учатся в специализированном детском учреждении для глухих детей, и тогда после имплантации они возвращаются в массовую школу, а это требует психологической адаптации, дополнительных занятий для овладения школьной программой. Для облегчения ребенком восприятия материала на уроке и овладения программой родители должны накануне брать у педагогов материал, который будет рассматриваться на уроках на следующий день, и прорабатывать его с ребенком. Это облегчит ему понимание учителя в классе.

Увеличение учебной нагрузки, определенные трудности восприятия речи в реальных шумных условиях классного помещения, возможные расстройства центральной нервной системы (у детей оглохших после менингита, других вирусных нейроинфекций, травм мозга), наличие центральных слуховых расстройств (трудности запоминания материала) у части ПЛП приводят к повышенной утомляемости, раздражительности и др., что требует помощи невропатолога и психолога.

Ребенок и его родители должны знать, как пользоваться КИ, регулировать режимы его работы. Они должны помнить о трудностях восприятия речи с КИ в шумных условиях, больших помещениях с реверберацией (кинотеатры, театры и др.). Родители ребенка должны сообщить педагогам в школе об особенностях восприятия речи при использовании КИ и оптимальных условиях для речевосприятия, необходимости дополнительных занятий по русскому языку, трудностях при написании диктантов.