Status praesens communis

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ

ГБОУ ВПО АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА

Кафедра иммунологии и аллергологии

Куратор Домнина Екатерина Олеговна 535 группа

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной Х, 59 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Артроз правого коленного сустава

Барнаул 2013

Паспортные данные

Ф.И.О. ХХХ

Возраст: 59 лет

Пол -женский

Место жительства: село Клепиково

Профессия: пенсионер

Место работы: не работает.

Дата поступления в больницу: 11.04.2013 г.

Клинический диагноз: Артроз правого коленного сустава

Жалобы

Поступила с жалобами на выраженную боль в правом коленном суставе, чувство дискомфорта после физической нагрузки, отмечает появление «стартовых» болей в правом коленном суставе по утрам.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с июля 2012 года, когда впервые стали беспокоить боли в правом коленном суставе. Появление болей больная связывает с полученной травмой ноги, но конкретизировать не может. За эти годы больная лечилась консервативно, снимая боль «народными» средствами. Появилось ограниччение движений в правом коленном суставе. Весной 2013 года боли в суставе приобрели постоянный непереносимый характер, в связи с чем больная поступила в стационар, где она получала противовоспалительную терапию (глюкокортикоиды, гепарин).

ANAMNESIS VITAE

Родилась в 1954 году в селе Клепиково. Жилищные условия удовлетворительные. Из профессиональных вредностей отмечает частые физические перегрузки. Спиртным не злоупотребляет, не курит. Замужем, имеет двоих детей. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен.

Status praesens communis

На момент осмотра общее состояние больной удовлетворительное. Активно передвигается по палате и коридору. В сознании, ориентирована, контактна. Гиперстенической конституции. Рост - 165 см., вес - 70 кг. Температура тела 36,6 С.

Состояние кожных покровов. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Сыпи на коже не выявляется. Тургор кожи достаточный. Пастозность голеней и стоп не определяется. Расчесы, кровоизлияния, телеангиоэктазии отсутствуют. Ногти правильной формы. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожно-жировой складки на животе 1,5 см. Визуально подкожные вены не выявляются.

Мышечная система. Развита умеренно. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненности при ощупывании отдельных мышц нет. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.

Костная система. Телосложение пропорциональное. Деформации костей нет. Осанка правильная, походка без особенностей. Утолщения и неровностей надкостницы не обнаруживается.

Суставы. Мелкие и крупные суставы в размере не увеличены. Кожа над ними не гиперемирована, пальпация безболезненна.

Status lokalis

Кожные покровы бледноватого цвета. Кожа сухая, тургор нормальный, без выраженных пигментаций. Больная передвигается самостоятельно, щадящая хромота на правую ногу. При ходьбе – перекос туловища влево. Правая нижняя конечность согнута в коленном суставе под < 200. Осмотр позвоночника – физиологические изгибы сглажены. Болезненность при пальпации оститых отростков и паравертебральных точек в шейном и поясничном отделах. Осмотр верхних конечностей – оси правильные, область суставов асимметрична, отмечается умеренная дефигурация суставов кистей обеих рук. Контуры коленных суставов дефигурированы, болезненны при пальпации - болезненность по ходу суставной щели, более выраженная в медиальных отделах, ощущение “хруста” при движении в правом коленном суставе. Повышения кожной температуры не наблюдается. Объем движений справа: 0/20/900, слева 0/0/1200. Длина ноги - передняя верхняя ость - внутренняя или наружная лодыжка - относительная длина. 84см. Длина бедра - большой вертел - наружный мыщелок бедра или суставная щель коленного сустава - абсолютная длина. 40см. Длина голени - наружный или внутренний мыщелок бедренной кости или суставной щели до нижнего конца одной из лодыжек - анатомическая длина 42см.