IV. Объективное состояние больного в настоящее время (status praesens objectivus)

Общее состояние больной удовлетворительное, присутствует болевой синдром, сознание пациентки - ясное, выражение лица - спокойное. Положение больной- активное. Телосложение правильное. Рост - 155 см. Вес -50 кг. Тип конституции нормостенический. ИМТ= 50/ (1,55*1,55) = 20,8 (норма), температура – 36,6˚С.

Кожа: Окраска кожных покровов в норме. Без пигментаций, высыпаний, рубцов, расчесов, шелушений, пролежней. Эластичность кожи сохранена, потливость не усилена. Кожные покровы чистые. Ногти и волосы в норме.

Подкожная клетчатка: Слабо выражена. Отеки отсутствуют.

Слизистая оболочка: Цвет-обычный.

Лимфатическая система: Лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не увеличены, хорошо прощупываются, при пальпации безболезненны.

Мышцы: Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, тонус мышц обычный. Атрофии мышц нет. Судороги отрицает.

Кости: Кости за исключением головки плечевой кости без дефектов, искривлений нет. Выступающие кости симметричны, ключицы слева и справа не деформированы, при перкуссии безболезненны. Переломов ранее не было.

Суставы: Без дефектов, анатомической конфигурации, кожа над суставами без изменений. Активные и пассивные движения в суставах не ограничены, за исключением плечевого сустава.

Органы дыхания: Осмотр: Тип дыхания- грудной. Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей в области кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос хрипловатый. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева без изменений. Размеры миндалин в норме. Частота дыхания 19 раз в минуту. Форма грудной клетки - нормостеническая, без деформаций.Отставаний правой и левой половин грудной клетки в акте дыхания не наблюдается. Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, одинаково справа и слева.

Пальпация: в ходе пальпации межреберных промежутков, ребер, болезненность не выявлена. Грудная клетка податливая, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. Эпигастральный угол- около 90 градусов, угол Людовика выражен умеренно, ход ребер косой, ширина межреберных промежутков 1,3 см.

Сравнительная перкуссия: в симметричных участках легких определен ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия: границы легких, экскурсия нижних и верхних краев легких в пределах нормы.

Правая и левая верхушки легких спереди - на 3,5 см выше ключицы

Правая и левая верхушки легких сзади- на уровне 7 остистого позвонка

Окологрудинная линия (правая граница)- V межреберье

Срединно-ключичная линия (правая граница)- VI межреберье

Передняя подмышечная линия (правая и левая границы)- VII межреберье

Средняя подмышечная линия (правая и левая границы)- VIII межреберье

Задняя подмышечная линия (правая и левая границы)- IX межреберье

Лопаточная линия (правая и левая границы)- X межреберье

Околопозвоночная линия (правая и левая границы)- на уровне 11 грудного позвонка

Аускультация: При аускультации над поверхностью грудной клетки спереди выслушивается жесткое дыхание. Бронхиальное дыхание в норме - прослушивается на уровне 7-го шейного позвонка сзади в области яремной ямки спереди, в месте проекции трахеи. Над симметричными участками грудной клетки проведение голоса одинаковое. Шума трения плевры и крепитации не отмечается. Хрипы сухие, единичные, обусловлены хроническим бронхитом.

Сердечно-сосудистая система:

Исследование сосудов.

Осмотр: Сосуды внешне не изменены. Варикозного расширения вен нет.

Пальпация: Пульсация височных, сонных и бедренных артерий без патологических изменений. При пальпации лучевых артерий пульс на обеих руках одинаковый. Пульс ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Скорость пульса немного ускоренная. Частота пульса 90 ударов в минуту.

Перкуссия: Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Определение АД: 140/90 мм.рт.ст.

Исследование зоны сердца.

Осмотр: Выбуханий грудной клетки и сердечной области не наблюдается. Видима пульсация крупных артерий, незначительное расширение подкожных вен конечностей. Набухание яремных вен и подкожных вен туловища отсутствует. Сердечный толчок не визуализируется. Грудная клетка в области сердца не изменена.

Пальпация. На 1,5 см кнутри от срединно- ключичной линии в пятом межреберье слева определяется верхушечный толчок шириной 1-1,2 см, низкий, не усиленный, не резистентный. Диастолическое, систолическое дрожание не определяются. Надчревной пульсации нет. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Эпигастральная и ретростернальная пульсации пальпаторно не определяются.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца:

Правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
Левая - в V межреберье на 1 см кнутри от срединно- ключичной линии;
Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Конфигурация сердца нормальная.

Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница - IV межреберье по левому краю грудины.
Левая граница - V межреберье на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии слева.
Верхняя граница- по левой окологрудинной линии на IV ребре.

Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту. Шумов нет.

На верхушке сердца в проекции митрального клапана первый тон не изменен. Прослушивается в V межреберье на 0,5-1 см кнаружи от левой срединно- ключичной линии. Второй тон в точке проекции аортального клапана (2 межреберье справа от грудины) и точки Боткина- Эрба без патологических изменений. Аускультация клапанов легочной артерии (2 межреберье слева от грудины) и трикуспидального клапана (у основания мечевидного отростка) без особенностей. Шум трения перикарда не выслушивается. Систолический шум на верхушке сердца не выслушивается.

Органы пищеварения. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Перистальтика в норме. Деятельность пищеварительного тракта регулярная.

Полость рта. Губы бледно-розового цвета, влажные. Трещин, изъязвлений высыпания не наблюдается. Десны не кровоточат, не отечны. Язык розового цвета с незначительным налетом, нормальной формы и величины, сосочки хорошо выражены. Слизистая полости рта влажная, без видимых дефектов. Зубы немного деформированы, с видимым налетом, темно- желтого цвета. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Глотание безболезненное. Прохождение пищи свободное. Запаха изо рта нет.

Осмотр живота. Живот обычной формы, симметричен. Перистальтика не видима. Пупок не выпирает. Рубцов не отмечается. Грыжи не выявлены. Участие передней брюшной стенки живота в акте дыхания выражено слабо.

Пальпация. Живот не напряжен, мягкий. Поверхностно расположенных уплотнений и изменения в передней брюшной стенке не выявляется. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошно- паховой области на протяжении 15см, цилиндрической формы, диаметр - 2см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см, безболезненная; слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.

Поджелудочная железа. В области проекции поджелудочной железы при поверхностной пальпации не выявлено болезненности и напряжение мышц брюшного пресса.

Исследование печени и желчного пузыря: Печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия.

Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову.
Верхняя граница по окологрудинной линии справа- у верхнего края VI ребра

Нижняя граница по окологрудинной линии справа- на 2 см ниже края реберной дуги

Верхняя граница по срединно- ключичной линии справа- на VI ребре

Нижняя граница по срединно- ключичной линии справа- на нижнем крае реберной дуги

Верхняя граница по правой передней подмышечной линии - на VII ребре

Нижняя граница по правой передней подмышечной линии- на X ребре

Исследование селезенки.

Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 7 см.

верхняя граница - на уровне 9 ребра

нижняя граница - на уровне 11 ребра.
передняя граница– на 1.5 см левее передней подмышечной линии.

Аускультация. Сосудистые шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Мочевые органы. Жалоб наболи при мочеиспускании, в поясничной области, внизу живота нет. Моча нормального цвета, без резкого запаха. Мочевой пузырь, почки не пальпируются. Суточный диурез в норме.