Лечение болевого синдрома стимуляцией кожи, периферических нервов и задних столбов спинного мозга

(Результаты 6,5 года работы)

Со времени нашей первой имплантации стимулятора в задний столб спинного мозга (ЭСЗССМ) (1967 г.) мы наблюдали 1 600 больных, страдающих от хронического болевого синдрома. Большинству из этих больных проводилась чрескожная стимуляция нервов; 21 больному произведена операция по имплантации стимуляторов в периферические нервы; 80 больным стимуляторы были введены в задний столб спинного мозга. Два стимулятора периферических нервов и десять стимуляторов задних столбов спинного мозга были введены во время посещения других нейрохирургических центров, но так как не все больные находились под нашим постоянным наблюдением, эти двенадцать операций мы исключили из статистической обработки.

Первичный осмотр больного с хроническим болевым синдромом производился обычно тогда, когда он уже находился под наблюдением, по крайней мере, у четырех врачей, когда ему уже произвели (в среднем) пять хирургических вмешательств с целью лечения болевого синдрома, когда он уже страдал от этого синдрома на протяжении 2—30 лет и когда стоимость лечения составила от 50 до 75 тыс. долларов. Такой больной приходил в клинику с большим количеством диагнозов после разнообразного как лекарственного, так и хирургического лечения.

Поэтому при осмотре такого больного мы обращаем внимание на длительность анамнеза и назначаем общее и неврологическое обследование. Только у нескольких больных возникала необходимость в дополнительном диагностическом обследовании. Диагностические проблемы обычно были очерчены и легко разрешимы. Приблизительно у 60% больных, страдающих от хронического болевого синдрома, была выполнена одна или несколько ламинэктомий в поясничном отделе позвоночного столба с замыканием последнего (корпородезом) или без него. В общем у этих больных диагноз был ясен. У многих из них операции осложнились арахноидитом, у всех были симптомы небольшого спаечного процесса в эпидуральном пространстве. В нашей группе приблизительно 2% больных страдали от боли, вызванной раковой опухолью, 2% от фантомной боли и такое же количество больных было с параплегией. Число больных с болью в послеоперационной ране, а также с болью после различных травм составило 1—2%. Боль, обусловленная различными воспалительными заболеваниями, наблюдалась у 10% всех наших больных с болевым синдромом. Некоторым больным с воспалительными заболеваниями суставов мы отказали в приеме в клинику, и поэтому процентное отношение этих больных к общему числу больных несколько занижено. В противном случае наша клиника могла превратиться в клинику по лечению артритов.

По нашему мнению, большинство «диагностических» блокад нервов не дает положительных результатов и поэтому мы не рекомендуем выполнять манипуляции, разрушающие очаг боли. В нашей клинике мы прибегали к симптоматическому лечению болевого синдрома у больных, основную причину страдания которых невозможно устранить оперативным путем. У неоперированных больных мы пытались установить причины болевого синдрома.

Перед симптоматическим лечением больного необходимо оценить его психическое состояние с помощью разнообразных тестов по определению личности, разработанных в Медицинском центре штата Миннесота, а также с помощью специального вопросника по боли. Кроме того, больного консультируют различные специалисты. Если есть показания для имплантации стимулятора, больного консультирует психиатр.

Затем всех больных лечили наружной чрескожной электрической стимуляцией, располагая электроды на различных участках кожи и уделяя особое внимание области локализации боли. Наружный стимулятор давал импульс остроконечной формы, напоминающий потенциал действия нерва длительностью 80 миллисекунд на половине амплитуды. Максимальная величина тока стимулятора равна 85 мА, при этом менее 10 мА тратится на тепловой 0эФФект. Частота импульсов варьировала в пределах от 10 до 200 Гц.

В начале лечения чрескожную стимуляцию нерва (ЧСН) проводили максимальное количество раз в сутки. В тех случаях, когда простое наложение электродов было неэффективным, примерял их комбинацию или иногда экспериментальные электроды.

Во время электрической стимуляции больной чувствует дрожание, жужжание, вибрацию, распространяющуюся от электрода. Полное купирование болевого синдрома происходит только тогда, когда в области локализации боли больной ощущает подобные чувства, причем в этой области они должны быть намного сильнее, чем там, где боли нет. С помощью ЧСН наилучшие результаты получены при лечении каузалгии и болевого синдрома после опоясывающего лишая, при которых полное исчезновение боли происходило в течение 60% времени суток, а на протяжении 15% времени боль исчезала не полностью. Частичное уменьшение боли возможно при возникновении чувства дрожания в безболезненной области тела.

При остром болевом синдроме чрескожная стимуляция нерва: эффективна на протяжении 80% времени суток и является основным методом лечения. При хроническом болевом синдроме только 25% больных считают это лечение основным, у 50% больных наступало частичное купирование болевого синдрома.

Хорошие и отличные результаты лечения болевого синдромам позволяют отменить лекарственную терапию и увеличить физическую нагрузку больных.

Лучше всего поддаются лечению методом ЧСН острые болевые синдромы, от которых страдает подавляющее большинство больных. Если учесть, что для лечения острых болевых синдромов ежегодно расходуется около трех биллионов таблеток аспирина, то становится очевидной необходимость поисков других видов терапии. К сожалению, у большинства больных, страдающих от хронического болевого синдрома, с помощью ЧСН не удается полностью купировать боль. В течение двух недель, во время которых отменяют лекарственные средства, степень эффективности ЧСН оценивают по тщательно разработанной программе поведенческих реакций больного. При этом особое внимание уделяют его эмоциональному настроению, применению акупунктуры, а также разнообразным механическим способам, помогающим купировать болевой синдром. У спинальных больных рассматривают показания для денервании с помощью чрескожной электрокоагуляции.

Только после того, как примененные методы лечения болевого синдрома окажутся безуспешными, а эмоциональное состояние больного останется стабильным, следует произвести имплантацию электронного стимулятора.

При локализованной боли электрическую стимуляцию соответствующих нервов производят иглой, введенной под кожу. Для этого используют простые подкожные иглы или иглы для спинномозговой пункции, которые вводят вблизи от нерва, и, подсоединив к стимулятору, осуществляют ЧСН на протяжении 30—60 мин. При уменьшении боли на 90—100% манипуляцию повторяют еще раза два. После этого рассматривают показания к имплантации. Результаты имплантации следующие:

Таким образом, несмотря на строгий отбор больных, хорошие результаты были получены только у 57% больных. Отсутствие эффекта объяснялось тем, что почти не было стимуляции в иннервируемой данным нервом области. Очевидно, электропроводность экранирующего электрода преобладала над электропроводностью имплантированного электрода.

Когда врач и больной исчерпают все возможности такого лечения, становится допустимой имплантация стимулятора с постоянным источником питания. На протяжении первых лет нашей работы мы иногда имплантировали такой стимулятор больным с тяжелыми расстройствами психики.

Мы можем только надеяться на то, что в своей работе наши коллеги учтут это предупреждение, так как хорошие результаты, достигнутые на небольшом количестве (у 3 из 16) больных, являются полностью неприемлемыми. Только закоренелые мазохисты продолжали бы испытывать описанные виды лечения, да еще на таких чрезвычайно тяжелых больных. Тест по определению состояния личности, разработанный в Медицинском центре штата Миннесота, дает следующие результаты:

Кроме метода отбора больных на основании характеристик личности удовлетворительные результаты дает метод электрической стимуляции. Чаще всего эта проба выполняется с помощью ЧСН. Она приводит к частичному уменьшению боли. У больного во время проведения этой пробы возникают различные ощущения. Не полностью снятая боль свидетельствует о плохом прохождении электрического тока, больной ощущает это в виде чувства дрожания или жужжания в области локализации боли.

Если ЧСН не приводит к существенному снижению боли, но больной все-таки ощущает прохождение тока, делается попытка лечения с помощью ЭСЗССМ. Существует два вида стимуляции.

При параплегиях (редко в других случаях) мы применяем прямую стимуляцию спинного мозга с помощью электрода толщиной 0,012 дюйма. Электрод проводится через спинномозговую иглу 19 калибра непосредственно в спинной мозг (обычно это грудной его отдел). Манипуляцию производят под контролем рентгенологического аппарата по задней срединной линии на 1—4 сегмента выше повреждения. Если таким образом ввести иглу невозможно, мы используем метод Adams и Hosobuchi из бокового доступа на уровне C1 — С2. При боковом доступе стимуляция продолжается в течение 20—30 мин, а при параплегиях электрод остается в спинном мозге до 1—2 ч.

Мы думаем, что этот тест минимально приемлем, так как даже одного часа недостаточно, чтобы у некоторых больных в результате такой стимуляции наступило снижение боли. Приблизительно 2/3 больных были таким образом отобраны для имплантации им постоянного источника тока.

Чаще мы вводим гибкий электрод через иглу Touhy. При этом игла вводится либо в поясничной области и продвигается как можно глубже в проксимальном направлении, либо она вводится позади спинного мозга в области C1 — С2 через боковой доступ. Этот метод позволяет производить стимуляцию в течение 24—48 ч.

Больной при этом может ходить, а эффективность такого метода гораздо выше. Обычно больные чувствуют дрожание только в какой-либо одной половине тела или в одной из конечностей. При уменьшении боли на 90—100% мы приступаем к имплантации больному постоянного источника тока. Таких больных было около 50%. Это свидетельствует о том, что у большинства таких больных ЧСН неэффективна. У больных (отобранных при непосредственной стимуляции спинного мозга гибким электродом), которым была произведена ЭСЗССМ, снижение боли наступило в 85% случаев. Таким образом, этот метод отбора больных можно рекомендовать для имплантации стимулятора. Мы не наблюдали инфекционных или неврологических осложнений, однако отметили, что у больных часто после спинномозговой пункции появлялась головная боль.

На степень уменьшения боли оказывают важное влияние состояние личности больного, особенности электрической стимуляции и другие факторы.

Существенным является то, что ЭСЗССМ производилась больным, у которых уже была выполнена хордотомия. У таких больных имплантация стимулятора может быть выполнена только тогда, когда характеристики личности стабильны, а ЧСН ведет к полному исчезновению боли. Важное значение имеет локализация электрода. Лучше всего смещать его на 2—3 мм в ту сторону, где локализуется боль. В противном случае избыток стимуляции будет ощущаться на стороне хордотомии или же в стороне, в которой боль не локализуется.

Результаты, полученные нами у больных с произведенной цингулотомией, заставляют нас сделать вывод, что таким больным имплантация противопоказана. Как мы уже указывали, хордотомия и цингулотомия противопоказаны при хронической доброкачественной боли.

У женщин и у мужчин получены почти одинаковые результаты.

Существенной является локализация электрода. Наиболее удовлетворительные результаты получены при расположении современных электродов в субдуральном пространстве. Размещение электрода в твердой мозговой оболочке приводит в неадекватной и избыточной стимуляции в области, непосредственно примыкающей к электроду. У нас нет опыта по эндодуральному размещению электрода, хотя доктор Charles Burton докладывал о вполне удовлетворительных результатах, полученных при такой локализации электрода. Хотя количество больных, которым электрод вводили эпидурально, невелико, результаты были такими же удовлетворительными, как и при субдуральной его локализации. Исследования в этой области продолжаются.

Однако более решающим является тип электрода.

Хотя количество исследований не позволяет обнаружить статистически подтвержденную закономерность, даже так называемый положительный результат, полученный у больных, которым вводили гибкий проволочный электрод, не был таким, как у больных при введении платиновых пластинок. Надо отметить, что всего мы ввели 107 электродов 80 больным для сравнения двух видов электродов.

Положительные результаты были получены только у 56% больных, что свидетельствует о множестве проблем при использовании такого вида лечения.

Примечание. К больным с личностными нарушениями была отнесено еще шесть больных (сначала мы думали, что их 16, и только у трех наступило уменьшение боли после применения ЭСЗССМ); шесть больных, которые были отобраны для манипуляции, стали такими истеричными, агрессивными и буйными, что мы были вынуждены считать оценку состояния личности ошибочной (в каждом таком случае мы отменяли манипуляцию, а Миннесотский тест подтвердил правильность такого решения).

В дальнейшем мы обнаружили, что только 17 из 45 успешно леченных больных вернулись к своему привычному труду без применения лекарственных средств. 28 больных этой группы не смогли приступить к работе на протяжении более двух лет и у большинства из них в анамнезе имелись сложные физические и неврологические нарушения. По-видимому, нет оснований ожидать, что большинство больных с параплегиями, с ампутированными конечностями, а также с частичными параличами смогут приобрести «нормальную» активность. Даже больные, у которых отмечалось заметное уменьшение боли, не снизили в достаточной степени прием лекарственных средств, причем среди них преобладали транквилизирующие, а не анальгезирующие препараты.

Причины боли в группе больных с проведенной ЭСЗССМ фактически были теми же, что и у больных с хроническим болевым синдромом.

Многочисленные осложнения представлены ниже.

К счастью, большинство осложнений не представляло серьезной опасности, однако у четырех больных (5%) развились угрожающие для жизни осложнения: инфекции или параплегии. Все эти больные полностью или частично выздоровели. Причиной развития параплегии у трех больных является триполярный электрод толщиной 78 мкм, проволочный проводник которого имел слишком прямой угол. Мы уменьшили его толщину до 60 мкм, а угол в проволочном проводнике стали делать в 45°, уменьшив дополнительно и толщину проводника. Надеемся, что это позволит избежать подобных осложнений в последующих исследованиях. Требует дальнейшей оценки метод введения электрода в эпидуральное пространство, так как этот способ, по-видимому, обеспечит большую механическую безопасность.

Описанные выше осложнения являются серьезными аргументами против повсеместного использования подобной манипуляции, которая была предложена в качестве безопасного атравматичного способа лечения болевого синдрома. Все другие осложнения являются относительно небольшими, а технических осложнений можно избежать, если электрод осторожно и внимательно будет вводить опытный специалист. Кроме того, мы рассчитываем, что с течением времени аппаратура для этой манипуляции усовершенствуется. Осложнения, развивающиеся в связи с использованием электрического тока, возникали редко, но несомненно, что чем. больше времени проходит с момента введения электрода, тем больше будет таких осложнений. Поздних неврологических осложнений не наблюдалось.

Если стимуляция не достигала области локализации боли, мы пытались изменить длительность и частоту импульсов. У некоторых больных к положительным результатам приводило использование прерывистой стимуляции или стимуляции с постепенно изменяющимся уровнем интенсивности. У небольшого количества больных изменение частоты и длительности импульсов приводило к купированию болевого синдрома. На подбор величин этих параметров шло определенное время, однако в итоге потери времени себя оправдали.

Выводы

ЧСН оказалась ценным методом лечения больных с хроническим болевым синдромом. В результате болевой синдром купируется полностью в 25% случаев, а в 50% случаев происходит его частичное купирование. У 75% больных, у которых не было полного или частичного купирования болевого синдрома после ЧСН, для определения дальнейшей лечебной тактики применяли Мин-несотский тест и некоторые другие пробы. В зависимости от результатов такого обследования им производили стимуляцию периферических нервов имплантированным стимулятором или (приблизительно в 1 % случаев) электрическую стимуляцию задних столбов спинного мозга. Окончательно больных отбирали после стимуляции периферических нервов с помощью иглы, введенной через кожу, или чрескожного введения электрода для электрической стимуляции задних столбов спинного мозга. Для такой имплантации было отобрано всего 5% из 200 больных. При имплантации электрода в периферические нервы купирование боли наступило в 57%. При стимуляции задних столбов спинного мозга удовлетворительный результат был получен в 56% (от хорошего до отличного). Больные, которым была произведена цингулотомия, и больные с выраженными расстройствами личности были исключены из статистической обработки. Если бы мы включили этих больных в статистику, то удовлетворительный результат при стимуляции задних столбов спинного мозга возрос бы до 70%. Применение модифицированного электрода и перемена его локализации, возможно, увеличили бы число хороших результатов до 80%. Многих из небольших осложнений можно было бы избежать, если тщательно проводить манипуляции, имея при этом большой опыт работы. Количество серьезных осложнений (5%) можно уменьшить, улучшив конструкцию электрода. Всякое открытое хирургическое вмешательство для лечения доброкачественной боли должно выполняться только в самых крайних случаях. В наших наблюдениях не было смертельных исходов и ни у одного больного не развился постоянный паралич. Только у одного больного парапарез оставался на протяжении 6 мес. Метод стимуляции задних столбов спинного мозга существует уже 5 лет, однако он все еще находится в стадии развития, а наша оригинальная конструкция электрода — в стадии разработки.