Наследственность

Мать и отец скончались от инсульта. Так же утверждает что в семье были случае смерти от туберкулеза.

Status praesens:

Общий осмотр

Общее состояние больного удовлетворительное; Сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение гиперстеническое (голова округлой формы, лицо широкое, грудная клетка широкая, надчревный угол 140º), рост 182 см., вес 101 кг, ИМТ – 30.5. Температура тела 36,8ºС. Кожные покровы чистые, розового цвета, сухие с нормальным тургором и эластичностью. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, толщина на животе 2 см. Наличие многочисленных липом. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, область их расположения безболезненна. Мышечный тонус не ослаблен. Кости не изменены. Суставы без особенностей, объем движений не ограничен.

Система органов дыхания

Грудная клетка симметричная, нижняя апертура развернута. Надключичные и подключичные ямки симметричные, сглажены. Дыхание носовое, не затруднено, ЧДД=20.

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание ослаблено.

коробочный звук симметрично с обеих сторон.

Границы правого лёгкого:

- l. parasternalis: верхний край 5-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 7-е межреберье

- l. axillaris posterior: 8-е ребро

- l. scapularis: 9-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Границы левого лёгкого:

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 7-ое межреберье

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края левого легкого по l.axillaris media составляет 5.5 см.

Подвижность нижнего края правого легкого по l.axillaris media составляет 6 см.

Дыхание жесткое, хрипов и шумов нет.

Система органов кровообращения

Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается.

область сердцане изменена.

Верхушечный толчок в V межреберье слева, в 2 см слева от срединноключичной линии, ширина 2см, сила и высота умеренные.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая:IV межреберье- правый край грудины.

III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: II межреберье между l.sternalis и l.parasternalis.

Левая: V межреберье - 3 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra.

IV межреберье - 1 см кнаружи от l.medioclavicularis

III межреберье - 2 см кнутри от l.medioclavicularis

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье - левый край грудины

Верхняя: V ребро у края грудины

Левая: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной

сердечной тупости.

Аускультируеться расщепление II тона. С акцентом над легочной артерией.

Артериальный пульс мягкий, полный, симметричный, ритмичный ЧСС=80.

Артериальное давление: 180-110 до 120 - 90

Шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. Варикозное расширение вен отсутствует.

Предварительный диагноз:

ХОБЛ, бронхиальная астма, эмфизема, артериальная гипертензия.

План обследования:

1. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (изменения, характерные для обострения

хронического бронхита: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы

влево, незначительное ускорение СОЭ).

2. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: общий белок,фракции, АСТ,АЛТ, тимоловая,

сулемовая пробы,холестерин,глюкоза, фибриноген,серомукоид, сиаловые

кислоты, СРБ, электролиты (возможны диспротеинемия, электролитные

нарушения; анализ имеет значение для определения активности ревма-

тизма,контроля функции печени и почек,электролитного состава крови.)

3. АНАЛИЗ МОКРОТЫ (общее исследование мокроты и бактериологическое исследование мокроты)

4. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (для подтверждения тахисистолической формы

мерцательной аритмии ожидаем различия в интервалах R-R с частотой

ритма более 90 в минуту, отсутствие зубца P, предсердные волны f,

хорошо различимые в отведениях II, III, aVF, V 41 0-V 42 0.

5. ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ (повышенная прозрачность

легочных полей, расширение корней, усиление, петлистость, дефор-

мации легочного рисунка по ходу бронхиальных разветвлений,

сглаженность талии сердца)

6. СПИРОМЕТРИЯ (исследование ФВД)

Данные клинических исследований:

Общий анализ крови:

Нв 158,2-139-157,5г\л, эритроциты 4,71-4,12-4,74 млн., лейкоциты 6,01-7,3-7,18 тыс., гематокрит 44.77-41.1-44.61 %. тромбоциты 252.3-200-269.4 тыс.. нейтрофилы -45.51-48.45 %. палочкоядерные 10 %, сегментоядерные 70 °о,эозинофилы 2,75-1-4,34, базофилы 0,71-0,37, лимфоциты 42,69-18-40,05, моноциты 8,34-1-6,79, СОЭ 14-20-4мм\ч.

Биохимический анализ крови:

общий белок 7,9-7,8г\дл; альбумин 4,0-4,Зг\дл; кальций 10,1мг\дл; ГГТ - 38 ед/л, АЛТ 26ед\л; ACT 25 ед\л; щелочная фосфатаза 248ед\л; креатинин 1,1-1,Змг\дл; глюкоза 116-95мг\дл; неорганический фосфор 3,5-3,1мг\дл; азот мочевины 19-19мг\дл; мочевая кислота 8,53-8,1мг\дл; общий билирубин 1,4-1,0мг\дл; натрий 145-139мэкв\л; калий - 4,0-4,6мэкв\л; КФК - 57 ед/л, экскреция мочевины 25,0г\сут; экскреция мочевой кислоты 753-480 мг\сут; экскреция калия 1,82г\дл; экскреция натрия 6,12г\дл; экскреция кальция 341мг\сут; экскреция фосфора 1074мг\сут. Проба Реберга: креатинин крови - 1,1 мг/дл, креатинин мочи - 94,4 мг/дл, конц. индекс - 85,8, сут. диурез - 1500 мл, мин. диурез - 1,04 мл/мин, фильтрация - 89 мл/мин, реабсорбция - 98,8. Триглицериды 162 мг\дл; общ. холестерин 240мг\дл.

Исследование мокроты:

консист - вязкая, характер - слизистая, цвет- серый, лейкоциты 3-5-10 в п/зр, в скоплениях до 40, эпителий - цилиндрический немного, плоский значит, эритроциты - 5-10 в п/зр в скоплениях до 60, спирали Куршмана - 1 в преп, макрофаги - много, кристаллы Шарко - Лейдена - не найдены, эозинофилы - един в преп, атипичные клетки не найдены.

Бактериологическое исследование мокроты:

Streptococcus gr. viridans (степень обсемененности 10', чувствительный к ампициллину, ванкомицину, клиндамицину, левофлоксацину, линезолиду, тетрациклину, хлорамфениколу, цефепиму, эритромицину), Neisseria sp. (степень обсемененности 10⁶).

ЭКГ: ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный. Умеренные изменения миокарда.

R-графия органов грудной клетки: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в III межреберье справа очаговая тень размерами 2x1 см. Легочный рисунок усилен по типу пневмосклероза. Корни легких расширены. Плевральные синусы свободные. Уплотнение костальной плевры справа. Диафрагма расположена на уровне переднего отрезка VI редра справа. VII ребра слева. Сердце увеличено за счет левых отделов, аорта без особенностей. Для уточнения диагноза рекомендуется КТ.

ФВД: Недостаточность вентиляционных показателей I ст по смешанному типу. При пробе с атровентом отмечается положительная динамика: ФВД в норме.

Клинический диагноз:

Хроническая обструктивная болезнь легких: хронический обструктивный бронхит. Бронхиальная астма легкого течения. Эмфизема легких.

Лечение:

Для терапии ХОБЛ целесообразно продолжение ежедневных ингаляций беродуала. При отсутствии приступов удушья беклазон может быть постепенно отменен. Учитывая положительный эффект от приема теопека, препарат рекомендуется включить в комплексную терапию ХОБЛ.

Для купирования приступов удушья - вентолин.

Рекомендации:

• соблюдение режима (избегать чрезмерных физ. нагрузок, вакцинаций, избыточной инсоляции)

• контроль ан крови, ан. мочи, б\х показателей ан. крови 1 раз в месяц

• Прием беродуала по 2 вдоха 3 раза, теопека 100 мг н/ночь, беклазона по 2 вдоха 2 раза с постепенной отменой препарата при отсутствии приступов удушья.

• наблюдение терапевта, пульмонолога по месту жительства.

• динамическое наблюдение клиникой.

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки 1 раз в 6 месяцев.