Система органов мочеотделения

Жалобы: на боль (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников) не предъявляет. На наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, ночное мочеиспускание жалоб также не предъявляет. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Осмотр:

Поясничная область: кожа не гиперемирована, припухлостей нет.

Надлобковая область: не изменена. Выбухания нет.

Отеков нет.

Перкуссия:

Поясничная область: симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Надлобковая область: перкуторный звук тимпанический.

Пальпация:

Почки в положении стоя и лежа не пальпируются.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников отсутствует.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.

Осложнения: Дыхательная недостаточность II стадии.

Сопутствующие заболевания: Хронический необструктивный бронхит в стадии ремиссии. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоничекая болезнь 3 стадии. Состояние после перенесённого ОНМК (1985 год). Церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии. Рак правой молочной железы II стадии (T2N1M0) (мастэктомия справа (1973 год) + лучевая терапия). Состояние после экстирпации матки с придатками (1981 год). ПХЭС.

Диагноз поставлен на основании:

1) Жалоб: на периодический сухой кашель с трудноотделяемой мокротой, появляющийся при принятии положения лежа, а также в утренние и вечерние часы. Жалобы на одышку при разговоре, на боль в грудной клетке справа, которая никуда не проводится, проявляется преимущественно днём, приступообразная, умеренная, колющего характера, усиливается на вдохе и при смене положения и ослабевает при повороте на больной бок. Жалобы на повышенную утомляемость, головную боль нечёткой локализации в течение дня. Иногда связана с психоэмоциональным напряжением. Характер боли: постоянный, неинтенсивный, продолжительный.

2) Анамнеза: Считает себя больной в течение 3-х недель, с момента, когда впервые отметила ухудшение самочувствия, сопровождающееся появлением сухого кашля со скудно отделяемой мокротой, повышением температуры тела до 38,7^оС, чувством озноба, боли в правой половине грудной клетке. Со слов больной ухудшению самочувствия предшествовало переохлаждение.

26.03.2015 г.больная вызвала на дом участкового врача–терапевта. Было назначено фитолечение, без положительного терапевтического эффекта, антибиотикотерапия не проводилась. В течение 2,5 недель состояние пациентки ухудшилось: боль в грудной клетке справа усиливалась, температуры тела достигала 39^оС, беспокоила одышка при физической нагрузке. 09.04.2015г. больная обратилась в службу скорой медицинской помощи, после чего была госпитализирована в ГКБ №31, в терапевтическое отделение.

3) Данных физикального обследования: Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание в подлопаточном пространстве справа усилено. Перкуторный звук притуплен в средних и нижних отделах грудной клетки справа. Дыхательная экскурсия по задней подмышечной линии составляет 5 см с обеих сторон. Дыхание жесткое, ослабленное в средних и нижних отделах с правой стороны. Присутствует crepitatio redux, шум трения плевры отсутствует. Бронхофония усилена с правой стороны.

4) Данных лабораторных и инструментальных исследований: Лейкоциты WBC (4.0 – 9.0) - 13,8 (лейкоцитоз), нейтрофилы сегментоядерные %GRA (43,0 – 76,0) 81,8% (нейтрофилия), на основании рентгенографии органов грудной клетки (заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония).

На основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных объективного осмотра, клинических лабораторно-инструментальных исследований у больной выявлены следующие синдромы:

1) Синдром долевого воспалительного уплотнения лёгкого поставлен на основании некоторых данных: Жалоб на периодический сухой кашель с трудноотделяемой мокротой, появляющийся при принятии положения лежа, а также в утренние и вечерние часы; на основании притупления перкуторного звука, выслушивания ослабленного везикулярного дыхания в правой подлопаточной области и crepitatio redux, а также усиленной бронхофонии. Среди данных лабораторных и инструментальных исследований синдром подтверждает заключение рентгенолога и данные клинического и биохимического анализов крови.

2) Синдром бронхита поставлен на основании некоторых данных: Жалоб на периодический сухой кашель с трудноотделяемой мокротой, на наличие экспираторной одышки (жалобы на одышку при разговоре), на основании выслушивания жёсткого дыхания над всей поверхностью лёгких (за исключением зоны долевого уплотнения).

3) Синдром дыхательной недостаточности поставлен на основании некоторых данных: наличие одышки, усиливающейся при физической нагрузке, наличие слабости, повышенной утомляемости, головокружений, на основании наличия синдрома долевого воспалительного уплотнения лёгкого и его признаков.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1) Рентгенография органов грудной клетки

2) Электрокардиография

3) Клинический анализ крови

4) Биохимический анализ крови

5) Общий анализ мочи

6) Общий анализ мокроты

7) Коагулограмма

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ