Паспортная часть

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ГБОУ ВПО КГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ)

кафедра ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

Зав.кафедрой: проф., д.м.н. Силина Л.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО: Евглевская Нина ивановна

Клинический диагноз: очаговая склеродермия, бляшечная форма, стадия уплотнения

СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ 3 СТ., РИСК 3

Выполнила: студентка 4 курса

лечебного факультета

группы № 8

Кулизень Д.А.

Проверил: асс., к.м.н.

Исаенко Т.П.

Курск 2014

Паспортная часть

1. ФИО: Евглевская Нина Ивановна

2. Возраст: 66 лет

3. Место жительства: г. Курск, ул. 8 Марта, д.56

4. Место работы: ИП

5. Дата поступления: 20.10.14

6. Развернутый клинический диагноз: очаговая склеродермия, бляшечная форма, стадия уплотнения

7. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 3 ст, риск 3.

Жалобы больного

Жалобы больной при поступлении: больная предъявляет жалобы на изменения кожи в области живота и груди, и верхней части нижних конечностей, сопровождающихся чувством стягивания. Жалобы со стороны других систем и органов отсутствуют.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больной с февраля 2011 года, когда впервые отметила изменения кожи в области нижних отделов живота: появились белесовато-розовые пятна плотноватой консистенции. Больная не может назвать причину данных изменений. Больная к врачу не обращалась, пыталась лечиться сама (использовала различные мази). Однако, лечение оказалось неэффективным: процесс распространился на область груди. В октябре 2014 года с этими жалобами больная обратилась к терапевту в поликлинику по месту жительства. Терапевт направил больную в КВД г. Курска. После консультации в КВД больную госпитализировали с диагнозом: очаговая склеродермия, бляшечная форма. Была назначена терапия.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в Курске. Росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу. Работала с 20 лет поваром, с 31 года – индивидуальным предпринимателем. Жилищные условия удовлетворительные, живет в частном доме. Одевается по погоде, питание 3-4 раза в день, диету не соблюдает.

Перенесенные заболевания. Инфекционные: ветряная оспа, краснуха.

С 1976 года – гипертоническая болезнь, 3 стадия умеренная гипертония. Сахарный диабет, туберкулез, болезнь Боткина отрицает.

Семейное положение: замужем, имеет сына.

Наследственность отягощена – у родной сестры системная склеродермия.

Привычные интоксикации отрицает.

Аллергологический анамнез: отмечает аллергию на пыль

Перенесенные операции: нет

Гемотрансфузии не производились.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен. Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм не изменен.

Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся.

Тип оволосения соответствует полу и возрасту.

Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.

Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Отеков нет.

Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 3,5 см, в области лопаток 1 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Процесс ограниченный. Кожа изменена в области паховой складки и молочных желез симметрично с обеих сторон. В области паховой складки видны два симметрично расположенных пятна неправильной, продолговатой формы, размерами 3-4 см в ширину и 15-16 в длину. Измененная кожа имеет цвет слоновой кости с восковидным оттенком, плотной консистенции. Пятна резко ограниченны лилово-розовым «бордюром», не имеют кожного рисунка, гладкие, плотные, как картон, слегка возвышающиеся над поверхностью тела. На поверхности измененной кожи отсутствуют пушковые волосы, салоотделение и потоотделение. На коже молочных желез определяются пятна розоватой окраски плотной консистенции размером: справа 7-8, слева 9-10 см.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Грудная клетка нормостеническая, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД в минуту – 18. При пальпации ригидности нет, голосовое дрожание не изменено. Перкуторно – звук легочный. Аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена, одинакова над симметричными участками легочных полей.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Сердечного горба нет. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок не наблюдается.

При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2,0 см кнутри от левой среднеключичной линии. Площадь распространения 1 см, нормальной силы, высоты и резистентности. Систолического втягивания сердечной области не отмечается. Пресистолическое, систолическое дрожание не определяется.

Аускультативно: Тоны сердца приглушены. Акцент II тона над легочной артерией. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 85 в 1 мин. Шумы не выслушиваются.

При аускультации сосудов двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье, шума волчка нет.

Артериальное давление 130/85 мм рт. ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Запаха изо рта нет.

Десны розового цвета; кровоточивости, изъязвлений, нагноений нет. Язык обычной величины, влажный, чистый. Изъязвлений, трещин, рубцов нет.

Конфигурация живота нормальная, отмечается небольшая пульсация в эпигастральной области.

Видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень: Не увеличена. При пальпации не выступает из-под края реберной дуги.

Перкуторно: Размеры печени по Курлову – 9:8:7.

Селезенка: при перкуссии из-под края реберной дуги не выступает. Размеры по Курло-ву: 5х7 см.

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

При осмотре покраснения, припухлости, отечности в поясничной и надлобковой области не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Перкуторно и пальпаторно мочевой пузырь над лобком не выступает. Исследование наружных половых органов не производилось.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Очаговая склеродермия, бляшечная форма, стадия уплотнения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ограниченную склеродермию дифференцируют с недифференционной формой лепры, витилиго, ложной лейкодермой.

Витилиго имеет более четкие границы, которые особенно хорошо видны при наличии гиперпигментированной зоны вокруг витилигинозного пятна. Поверхность пятен гладкая без атрофии и шелушения, они чаще локализуются на коже лица и области лица и конечностей. Пятна располагаются симметрично, отсутствует пиломатозный рефлекс, они сохраняются длительно без развития уплотнения, что отличает их от пятен при бляшечной склеродермии.

При недифференцированной лепре изменения на коже представлены пятнистыми высыпаниями, которые могут быть эритематозными с различными оттенками (от розового до синюшного) и гипопигментными. В области пятен болевая, тактильная и температурная чувствительность снижены.

Ложная лейкодерма возникает на месте бывших очагов отрубевидного лишая, псориаза у больных, подвергавшихся солнечному или ультрафиолетовому облучению. В отличие от склеродермии эти пятна не имеют уплотнения и исчезают после ослабления загара.

Системная (или диффузная) склеродермия характеризуется развитием продромальных явлений в виде общего недомагания, артралгий, повышения температуры, повышенной чувствительности к холоду, слабость.

Поражение кожи начинается с конечностей или лица. Лицо становится маскообразным, появляются телеангиоэктазии. В заключительной стадии склеротический процесс распространяется на подкожную клетчатку, мышцы, слизистые, что приводит к затруднению движений, мимики, сужению ротового отверстия. Кроме того, при системной склеродермии идет поражение внутренних органов и прежде всего страдают почки.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Рекомендации Ожидаемые результаты

1. Общий анализ крови 1. Без особенностей

2. Общий анализ мочи 2. Без особенностей

3. Биохимический анализ крови 3. Возможна диспротеинемия: увеличение фракции гамма-глобулинов. Возможно незначительное повышение белков острой фазы

4. Кровь на Реакцию Вассермана 4. (-)

5. Исследование кала на яйца гельминтов 5. Без особенностей

6. Рентгенограмма органов грудной полости 6. Без особенностей

7.ЭКГ 7. Тахикардия

8. Иммуннограмма 8. Без особенностей

9. Консультация терапевта 9. Подтверждение диагноза: гипертоническая болезни 3 степени, риск 3.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной (больная предъявляла жалобы на изменение окраски и плотности кожи в области груди, паховой области, сопровождающихся чувством стягивания), данных анамнеза заболевания (считает себя больной с февраля 2011 года, когда впервые отметила изменения со стороны кожи в области паховой складки (изменения окраски и плотности), в октябре 2014 года консультировалась у терапевта, который направил больную в КВД. После консультации в КВД больная в плановом порядке была госпитализирована. На основании данных дерматологического статуса (определяются изменения кожи ограниченного характера в области паховой складки, молочных желез: кожа уплотнена и изменена ее окраска (от бледно-розовой с желтоватым оттенком на молочных железах до коричневатой в области паховой складки можно поставить диагноз очаговой склеродермии, бляшечной формы. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, 3 стадия, риск 3.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Соблюдение режима труда и отдыха

2. Витамины:

Пиридоксин (вит. В6)

Rp.: Tab. Pyridoxini 0.005 № 50

D. S. Принимать внутрь по 1 - 2 таблетки

2 - 3 раза в день.

Цианокобаламин (вит. В12)

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0.01 % - 1ml

D. t. d. № 10 in amp.

S. Вводить в/м по 1 мл 1 раз в 2 дня.

3. Глюкокортикоиды:

Rp. Suspensio Hydrocorlisoni 5 мл (125 мг)

D. t. d. N. 6 in amp.

S. По 4 мл (100 мг) каждые 4 часа внутримышечно

4. Противоопухолевые средства растительного происхождения.

Rp.:	Vincristini	0,5
	D. t. d. N 10 in tab.
	S. внутривенно 1 раз в неделю.

4. Алкилирующие средства.

Rp: Prospidini 0,2

D.t.d. N 25 in lagenis

S. внутривенно, предварительно растворив в изотоническом 0,9% растворе хлорида натрия из расчета 10–20 мг препарата в 1 мл.

5. Санаторно - курортное лечение

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный, достоверных случаев перехода очаговой

формы склеродермии в системную не описано.

ЭПИКРИЗ

Больная Евглевская Н.И., 66 лет, поступила в ККВД 20.10.14 г. с жалобами на наличие пятен, причиняющих её косметическое неудобство, а также на чувство стянутости кожи в области локализации этих пятен.

Учитывая жалобы, данные объективного обследования (Кожа изменена в области паховой складки и молочных желез симметрично с обеих сторон. В области паховой складки видны два симметрично расположенных пятна неправильной, продолговатой формы, размерами 3-4 см в ширину и 15-16 в длину. Измененная кожа имеет цвет слоновой кости с восковидным оттенком, плотной консистенции. Пятна резко ограниченны лилово-розовым «бордюром», не имеют кожного рисунка, гладкие, плотные, как картон, слегка возвышающиеся над поверхностью тела. На поверхности измененной кожи отсутствуют пушковые волосы, салоотделение и потоотделение. На коже молочных желез определяются пятна розоватой окраски плотной консистенции размером: справа 7-8, слева 9-10 см.) в ККВД был поставлен диагноз - очаговая склеродермия, бляшечная форма, стадия уплотнения. Прошла стационарно курс лечения (бензилпенициллин, лидаза, витаминотерапия) в течении 2-х недель. Динамики в развитии кожного дефекта не наблюдалось.