VII. Клинический диагноз и его обоснование

На основании

- жалоб (боли в поясничной области.Тупые, ноющие, тянущие, постоянного характера, самостоятельно не проходят, постепенно нарастающая интенсивность болей),

- анамнеза заболевания (Первые симптомы болезни со слов пациентки появились около 30 лет назад: тянущие боли в поясничной области, усиливающиеся в ночное время, проходящие в вертикальном положении тела. Обратилась в поликлинику по месту жительства, была обследована, выставили диагноз: нефроптоз обеих почек 2 степени. В дальнейшем назначалось соответствующее лечение, состояла на учёте у уролога. Около 10 лет назад боли усилились, на плановом медосмотре выявилось ухудшение в анализах мочи. Была дообследована, выявили диагноз мочекаменной болезни обоих почек. Назначалось соответствующее противовоспалительное и спазмалитическое лечение. В хирургическом лечении было отказано в связи с тяжелой сопутствующей патологией. В марте 2015 года проходила плановый медосмотр в поликлинике по месту жительства, были выявлены ухудшения в анализах мочи (массивная лейкоцитурия, протеинурия и гематурия).

- Из анамнеза жизни (С 20 лет – нарушения в работе сердца, стенокардия напряжения. С 1980х годов: ИБС: АСКС, ССН, ФК 2, Н1. АГ 3ст, р 4.

- местного осмотра (симптом поколачивания справа и слева положительный).

- лабораторных и инструментальных методов обследования (Общий анализ крови от 09.04.2015 Заключение: железодефицитная анемия средней степени тяжести, увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови от 9.04.2015. Заключение: повышение содержания мочевины в крови. Общий анализ мочи от 9.04.2015 Заключение: протеинурия, лейкоцитурия. ЭКГ от 12.04.15. Заключение: Ритм синусовый, нерегулярный. ЧСС – 56 в мин., ЭОС нормальная. Нагрузка на левое предсердие и левый желудочек. УЗИ почек от 18.03.2015 Особенности: слева киста до 17 мм. Справа множественные гиперэхогенные образования от 18 до 22 мм, слева гиперэхогенные образования до 26мм. Заключение: МКБ: камни обеих почек. Расширение ЧЛС с обеих сторон. Киста левой почки.. Радиоизотопная ренография №20993 от 22.09.2014. Заключение: Правая почка: секреторная функция почки не нарушена. Умеренно выраженное нарушение экскреторной функции почки. Левая почка: секреция умеренно замедлена. Экскреция за время исследования практически не наступила. Анализ мочи по Ничипоренко 09.04.2015 Заключение: лейкоцитурия, эритроцитурия. Консультация терапевта, заключение: ИБС: ССН, ФК 2, Н1(NYHA). АСКС 2а. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Железодефицитная анемия средней степени тяжести, полифакторная. Хронический панкреатит, нестабильная ремиссия. Синдром мальабсорбции и мальдигестии. Хронический энтероилеит, нестабильная ремиссия.)

Выставлен клинический диагноз:

-основной: МКБ: коралловидные камни обеих почек. Хронический калькулёзный пиелонефрит, стадия обострения. Солитарная киста левой почки. Нефроптоз обеих почек 1 степени.

-осложнений – нет.

-сопутствующие заболевания: ИБС: ССН, ФК 2, Н1(NYHA). АСКС 2а. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Железодефицитная анемия средней степени тяжести, полифакторная. Хронический панкреатит, нестабильная ремиссия. Синдром мальабсорбции и мальдигестии. Хроническийэнтероилеит, нестабильная ремиссия._.

VIII.ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим: общий.

2. Диета: стол Н.

3. Медикаментозное лечение.

1) Со Спазмолитической и обезболивающей целью

· Rp.: Drotaverini0,04

D.t.d.N. 30 in tab

S.Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

· Rp.: Sol. Analgini 50%- 2ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. В мышцу по 2 мл 2 раза в день (утром и вечером)

· Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. В мышцу по 1 мл 2 раза в день (утром и вечером)

2) С целью лечения и профилактики инфекционных осложнений:

· Rp.: Metronidazoli 0,25

D.t.d.N 50 intab.

S. Внутрь по 2 таблетки 3 раза в день.

· Rp.: Cefotaximi 1,0

D.t.d.N 10

S. Развести содержимое флакона в 0,25%-5мл р-ре новокаина. Вводить внутримышечно 2 раза в день.

3) С целью нормализации кишечной микрофлоры и профилактики побочного действия антибиотиков (дисбактериоз):

· Rp.:Pulv. Bifidumbacterini 5 dosis

D.t.d.N 30

S. Содержимое пакета развести в ¼ стакана кипяченой воды. Применять внутрь по 3 раза в день за 30 мин до еды.

4) С целью лечения железодефицитной анемии:

· Rp.:Sol.”Maltofer” N. 10 in amp.

S. По 2 мл 1 раз в день.

X.ДНЕВНИКИ

09.04.15: Состояние удовлетворительное, пациентка предъявляет жалобы на периодическую ноющую боль в поясничной области. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания - 17 в минуту Тоны сердца ритмичные, звучные. Пульс 82 уд\мин, АД 130\70. Живот не вздут, при пальпации - мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания справа и слева положительный. Стул в норме, диурез достаточный.

11.04.15: Состояние удовлетворительное, пациентка предъявляет жалобы боли в поясничной области:тупые, ноющие, тянущие, периодического характера. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания - 18в минуту Тоны сердца ритмичные, звучные. Пульс 80 уд\мин, АД 135\70. Живот не вздут, при пальпации - мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания справа и слева положительный.Стул в норме, диурез достаточный.

14.04.15: Состояние удовлетворительное, пациентка предъявляет жалобы на периодическую ноющую боль в поясничной области. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания - 16 в минуту Тоны сердца ритмичные, звучные. Пульс 79 уд\мин, АД 140\80. Живот не вздут, при пальпации - мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания справа и слева положительный. Стул в норме, диурез достаточный.

16.04.15: Состояние удовлетворительное, пациентка предъявляет жалобы на периодическую ноющую боль в поясничной области. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания - 17 в минуту Тоны сердца ритмичные, звучные. Пульс 78 уд\мин, АД 130\70. Живот не вздут, при пальпации - мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания справа и слева положительный. Стул в норме, диурез достаточный.

XI.ЭПИКРИЗ

Пациентка Зайцева Мария Денисовна, 78 лет (29.12.1936 г)

поступила в ГГКБ № 2 08.04.2015 года. При поступлении больная жаловалась на:

- Боли в поясничной области. Тупые, ноющие, тянущие, постоянного характера, самостоятельно не проходят, постепенно нарастающая интенсивность болей.

При объективном исследовании Симптом поколачивания справа и слева положительный. По данным лабораторных и инструментальных исследований: УЗИпочекот 18.03.2015: Правая почка: контур чёткий, ровный. Размер 105*43 мм, паренхима 8 мм. Дифференцировка паренхимы сохранена. ЧЛС расширена, чашечки до 12 мм. ЦЭК: без особенностей.

Левая почка: контур чёткий, ровный. Размер 109*45 мм, паренхима 10мм. Дифференцировка паренхимы сохранена. ЧЛС расширена, чашечки от 11 до 17 мм, лоханка 19*30 мм. ЦЭК без особенностей.

Особенности: слева киста до 17 мм. Справа множественные гиперэхогенные образования от 18 до 22 мм, слева гиперэхогенные образования до 26мм.

Заключение: МКБ: камни обеих почек. Расширение ЧЛС с обеих сторон. Киста левой почки. По показателям лабораторных исследований: Радиоизотопная ренография №20993 от 22.09.2014. Заключение: Правая почка: секреторная функция почки не нарушена. Умеренно выраженное нарушение экскреторной функции почки. Левая почка: секреция умеренно замедлена. Экскреция за время исследования практически не наступила.

Анализ мочи по Ничипоренко 09.04.2015. Заключение:

Лейкоциты – большое количество.

Эритроциты – 3,5*10⁶/л

Цилиндры – нет.

Заключение: лейкоцитурия, эритроцитурия.

Общий анализ крови от 09.04.2015: Заключение: железодефицитная анемия средней степени тяжести, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови от 9.04.2015.

общий белок – 70,1 г/ л

билирубин общий – 10,2мкмоль/ л

мочевина – 10,3ммоль/ л

глюкоза – 6,6 ммоль/л

АЛТ – 14,0Ед/ л

АСТ – 13,0Ед/ л

К⁺ - 4,32ммоль/ л

Na⁺ - 148,6ммоль/ л

Ca⁺⁺ - 2,4ммоль/ л

Cl^- - 112,0ммоль/ л

Заключение: повышение содержания мочевины в крови.

Гликемия крови от 09.04.2015 – 4,0ммоль/л

Заключение: норма

Общий анализ мочи от 9.04.2015

pH – кислая

удельный вес – 1015 г/л

цвет – мутная

сахар – отр.

белок – 0,211 г/л

эритроциты – 3-4 в п/зр

лейкоциты занимают всё поле зрения

эпителиальные клетки – нет.

Заключение: протеинурия, лейкоцитурия.

ЭКГ от 12.04.15. Заключение: Ритм синусовый, нерегулярный. ЧСС – 56 в мин., ЭОС нормальная. Нагрузка на левое предсердие и левый желудочек.

Консультация терапевта, заключение: ИБС: ССН, ФК 2, Н1(NYHA). АСКС 2а. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Железодефицитная анемия средней степени тяжести, полифакторная. Хронический панкреатит, нестабильная ремиссия. Синдром мальабсорбции и мальдигестии. Хроническийэнтероилеит, нестабильная ремиссия.

На основании жалоб, данных анамнеза, объективного обследования, результатов инструментальных методов исследования был поставлен клинический диагноз:

основной:

-основной: МКБ: коралловидные камни обеих почек. Хронический калькулёзный пиелонефрит, стадия обострения. Солитарная киста левой почки. Нефроптоз обеих почек 1 степени.

-осложнений – нет.

-сопутствующие заболевания: ИБС: ССН, ФК 2, Н1(NYHA). АСКС 2а. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Железодефицитная анемия средней степени тяжести, полифакторная. Хронический панкреатит, нестабильная ремиссия. Синдром мальабсорбции и мальдигестии. Хронический энтероилеит, нестабильная ремиссия._.

Было проведено консервативное лечение:

Диета: стол Н. Медикаментозное лечение: Дротаверин 0,04 по 1 таблетке 3 раза в день, Анальгин 50%-2мл внутримышечно по 2 мл 2 раза в день, Димедрол 1%-1мл внутримышечно по 1 мл 2 раза в день, Метронидазол 0,25 внутрь по 2 таблетки 3 раза в день, Цефотаксим 1,0,разведенный в 0,25%-5мл р-ра Новокаина – внутримышечно 2 раза в день. Бифидумбактерин по 1 порошку,разведенному в ¼ стакана воды, в день. «Мальтофер» в ампулах по 2мл 1 раз в день.

После проведенного лечения состояние больной улучшилось: снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли.

Прогноз основного заболевания при соблюдении диеты и приёма лекарственных средств сомнительный, прогноз для жизни сомнительный.

Рекомендации:

1. Диета: исключение салата, шпината, щавеля, уменьшить потребление картофеля, моркови, молока, кофе, острой и жареной пищи.

2. Слабоминерализованные воды (ессентуки № 20) 5 р/д по 200 мл на прием перед едой.

3. Общеукрепляющее медикаментозное лечение.

4. Ограничение физической нагрузки, исключение переохлаждения.

XII. Литература:

1) Урология Лопаткин Н.А и др. Москва 1992

2) Оперативная хирургия и топографическая анатомия

под редакцией В.В. Кованова Москва "Медицина" 1995