V.Объективный статус

Общий осмотр

Сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно.

Положение больного: активное. Общее состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома и интоксикации. Телосложение нормостеническое, умеренного питания. Рост 182см, вес 65кг. Кожные покровы бледно-розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Подкожные вены малозаметны. Лимфатические узлы не пальпируются.

Осмотр отдельных частей тела

Голова обычной формы. Выражение лица беспокойное. Глаза: дрожания, косоглазия нет. Реакция зрачков на свет адекватная. Склеры чистые. Нос: деформаций не обнаружено. Губы: углы симметричные. Полость рта: запаха нет, слизистая розового цвета. Язык сухой обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. Миндалины: припухлости нет. Глотка: цвет слизистой розовый. Шея: пульсации сосудов, набухание шейных вен не отмечено. Щитовидная железа: безболезненная при пальпации, нормальной величины.

Мышечная система: развитие мышц хорошее, болезненности при пальпации нет. тонус мышц хороший.

Костная система: наличие деформаций, искривления позвоночника нет.

Суставы: подвижность активная. Припухлости над суставами нет.

Температура тела. 36,8

Исследование системы органов дыхания

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 20 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Грудная клетка ригидна.

ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.

ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ

Нижние границы лёгких:

Линии Справа Слева

Парастенальная V межреберье V межреберье

Срединно-ключичная VI ребро VI ребро

Передняя подмышечная VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего лёгочного края:

По задним подмышечным линиям – 7см с обеих сторон

Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого:

Спереди – на 3 см выше ключиц

Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.

АУСКУЛЬТАТИВНО – над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система

Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного

наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, частота 80 в минуту, нормального напряжения.

При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Граница

Относительная тупость: Правая- на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя – верхний край 3 ребра; левая – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Абсолютная тупость: правая – левый край грудины на уровне 4 межреберья; верхняя – 4 межреберье; левая- на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца.

Поперечник сердца - 11 см.

Аускультативно. Тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания.

Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерией II тон громче I. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются. АД – 115/70мм.рт.ст.

Исследование органов пищеварения

Язык влажный, обложен белым налётом. Зев чистый. Форма живота обычная.Не вздут, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной пальпации у умеренно наряжен, болезненный в левом подреберье и эпигастрии. Определяются положительные симптомы Керте, Мейо-робсона. Симптом щеткина Блюмберга отрицательный.

При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу Образцова: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде урчащего валика, безболезненна; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная. Инфильтратов, опухолей нет. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Стул в виде запоров-поносов.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Нервная система

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявлено. Сознание, интеллект, память, речь развиты хорошо.

Органы чувств. Патологии не выявлено.

VI.План дополнительного исследования больного и результаты

План обследования

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Б/х анализ крови

4.Коагулограмма

5.Исследование серологических реакций

6.ЭКГ

7.УЗИ-исследование органов брюшной полости

Лабораторные методы:

1. ОАК

Гемотакрит 47,4 %

Эритроциты 5,25х1012 /л

Гемоглобин 168 г/л

Цветной показатель 1,0

Тромбоциты 300000 тыс. в 1 мкл крови.

Лейкоциты 8,4 х 109 /л (н 4-9*109)

Лейкоцитарная формула

Нейтрофилы:

Базофилы 3%

Эозинофилы 0,5 %

Юные 1%

Палочкоядерные 5% (н 1-4%)

Сегментоядерные 53 %

Лимфоциты 29 %

Моноциты 4 %

СОЭ 18 мм/час

Заключение: Из общего анализа крови выявлено умеренное повышение острофазовых показателей: характерно увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле (возрастание палочкоядерных нейтрофилов)

2. Биохимический анализ крови:

Общий белок 74 г/л

Альбумин 35г/л

Альфа 1 глобулин 0,4г

Альфа2 глобулин 0,8г (норма 0,6)

(Появление белков острой фазы за счет увеличения алфа 2 глобулина.)

Мочевина 6,5 ммоль/л

Креатинин 101 мкмоль/л

Мочевая кислота 130 мкмоль/л

Глюкоза 5,5 ммоль/л

Алат 93 ЕД/л

Асат 37 ЕД/л

Общий билирубин 19,2 мкмоль/л

Прямой билирубин 3 мкмоль/л

Тимоловая проба 18 ЕД

ЩФ 82 ЕД/л

Амилаза 119 ЕД/л

Липаза 180ЕД

Заключение: значительно повышенно содержание в крови ферментов поджелудочной железы, что подтверждает обострение хронического панкреатита

3. ОАМ:

Цвет- светло-желтый

Реакция – нейтральная рн 6,0

Удельный вес 1012

Белок нет

Глюкоза нет

Микроскопия осадка:

Лейкоциты - 2-4 в поле зр.

Плоский эпит. - 0-1 в поле зр.

Эритроциты 0-1 в поле зр.

Бактерии нет

Заключение: основные показатели общего анализа мочи в пределах нормы.

4.Каогулограмма:

Фибриноген 2, 6 г/л

МНО 1,0

АЧТВ 40 сек

ПТВ 15 сек

Заключение: данные каогулограммы в норме

5.Микрореакция отрицательно.

6.НВsАg не обнаружено.

7.Метод ИФА - антитела к ВИЧ не обнаружены.

8.Капрологическое исследование:

Анализ кала

Консистенция – мягкая

Форма – неоформленный

Запах – специфический

Цвет – тёмно-коричневый

Остатки неппереваренной пищи – отсутствуют

Химическое исследование.

Реакция на скрытую кровь – отрицат.

Микроскопическое исследование.

Мышечные волокна с исчерченностью – ед.

без исчерченности – ед.

Жир нейтральный – в небольшом количестве

Жирные кислоты – отр.

Мыла – умеренно

Растительная клетчатка переваренная – в небольшом количестве.

Крахмал – отр.

Йодофильная флора – отр.

Слизь – отр.

Эпителий – отр.

Лейкоциты 2 – 4 – 1 в п./з

в результате анализа кала обнаружена стеаторея, креаторея.

Инструментальные методы исследования:

Узи брюшной полости:

Печень правая доля 157 мм, левая 90мм, контуры ровные, четкие. Паренхима однородна. Воротная вена и холедох не расширены.

Желчный пузырь: 83* 26 мм, стенка утолщена до 3,0 мм, свободен. Холедох 5,5 мм, свободен.

Селезенка: длина 106мм, ширина 54мм, контуры четкие, структура однородна.

Поджелудочная железа:

29*16*28 мм, контуры не ровные, не четкие, структура диффузно не однородна, мелкозернистая. Повышенная эхогенность.Вирсунгов проток увеличен. Свободная жидкость в брюшной полости не лоцируется.

Заключение:признаки диффузных изменений поджелудочной железы и желчного пузыря.

ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд. в мин., нормальное положение электрической оси.