Грудо-поясничный переход

Важно

Грудо-поясничный переход механически уязвим к поражению как при значительных, так и при небольших постуральных/механических стрессах. Возникающая отраженная боль может быть распространенной и часто имитирует различные терапевтические и хирургические состояния.

Механическое поражение на этом уровне также может давать выраженный спазматический сколиоз, который дополнительно запутывает диагноз и ведет к значительным затруднениям передвижения.

Отражение боли

Дерматомное отражение от грудо-поясничного перехода простирается вокруг верхней почечной области на спине, по брюшной полости, вниз до паха и даже до мошонки/половых органов.

Отраженная боль от апофизеальных суставов на этом уровне может быть распределена по дерматомам «на три выше и на три ниже», по причине двойной и тройной иннервации сегментов.

Склеротомное отражение - и отражение от некоторых апофизеальных суставов - может распространяться вниз по пояснице и на КПС, латерально на верхний и наружные квадранты ягодиц и на латеральную и заднюю часть бедра. В дополнение, может быть либо зона гиперестезии, либо, более вероятно, зона отраженной болезненности в пределах этого склеротома.

«Встроенная» нестабильность

На кривой или серии кривых механический стресс концентрируется на верхушке кривой или в месте, где одна кривая сменяет другую. Кривые позвоночника - не исключение, и грудо-поясничный переход является точкой смены кривых, т.е., переходом кривой поясничного лордоза в грудной кифоз.

В грудо-поясничном переходе направление движения, допускаемое апофизеальными суставами, меняется, так как плоскость движения суставов на грудном и поясничном уровнях различна.

Сгибание, разгибание и латерофлексия, а также ротация грудного отдела позвоночника была бы намного свободнее, если бы не шинирующий эффект ребер и грудной стенки. В нижнем грудном/грудо-поясничном отделах этот шинирующий эффект уменьшается, благодаря тому, что нижние ребра не соединены с грудной клеткой, и поэтому эти отделы более уязвимы при скручивании и латерофлексии, также как при сгибании.

На уровнях, где меняется направление апофизеальных суставов, существует более высокая тенденция к «нормальным аномалиям» апофизеальных суставов - т.е., плоскости/формы суставов и, за счет этого, паттерна подвижности - это может снижать устойчивость к постуральным или провоцируемыми нагрузками поражениям.

Обследование

Так как у пациента, неизбежно, имеется какая-либо форма боли в спине, с иррадиацией в ногу и ягодицу или без, конечно, необходимо провести стандартное обследование ЛКОМ спины (и шеи).

Если у пациента имеется острый спазматический сколиоз, обследование может быть очень затруднительным, но отсутствие неврологических сипмтомов, связочных симптомов и симптомов, относящихся к поражению КПС, рассматриваемых вкупе с анамнезом о причинном факторе, может помочь в диагностике.

У пациентов с менее острой картиной техники исследования как активных, так и пассивных движений, должны выявить возникновение боли в момент, когда движение достигает/нагружает грудо-поясничный переход.

В некоторых случаях, считающихся достаточно редкими, пальпация надостистой и межостистой связок грудо-поясничного перехода может выявить симптомы связочного натяжения/»неполноценности».

N.B.: Опасайтесь

Будьте осторожны с грудо-поясничным переходом, который загружен и страдает либо натяжением связок/»неполноценностью связок», либо «травматическим артритом», потому что он будет являться подвижным переходом между тугоподвижным грудным и тугоподвижным поясничным отделами позвоночника - здесь, как и в предыдущем случае, стандартное обследование должно выявить истинное положение вещей.

Лечение

Остеопатическое поражение/блок-натяжение грудо-поясничного перехода нужно лечить специфическими манипулятивными техниками - в позиция лежа на спине, на боку или лифтинговыми техниками.

Заметьте, что многие неспецифические техники, ошибочно предназначенные для «возвращения на место» скрученного таза или поражения КПС, в действительности воздействуют на грудо-поясничный переход. Пациенту ставится диагноз поражения таза/КПС на основании отраженной боли в эту область, с наличием локальной болезненности или без, и облегчение, достигаемое выполнением вышеупомянутых техник, «подтверждает» ошибочный диагноз.

В случаях, где грудо-поясничный переход страдает от связочной нестабильности/»травматического артрита» за счет тугоподвижного нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, нагрузку необходимо распределить, оставив в строгом покое грудо-поясничный переход, мобилизуя позвоночник выше и ниже уязвимой, болезненной, зоны. При таком подходе суставы должны излечиться и надостистая/межостистая связки могут подвергнуться спонтанному восстановлению.

Если связки продолжают оставаться источником симтоматики, их в последующем можно вылечить инъекцией либо смесью для теннисного локтя локального анестетика и стероида, либо курсом инъекций склерозантов.

Патология крестца, подвздошной кости, крестцово-подвздош­ного сочленения (КПС)

Крестец подвешен между подвздошными костями, по форме он является частью конуса с синовиальными суставами между ним и собственно подвздошными костями.

Хотя поверхность КПС покрыта суставным хрящом, она отчасти шероховата по суставной поверхности и крепко стянута капсулярными связками. Суставные поверхности имеют форму «Г», и в норме имеет место очень ограниченное движение вокруг оси, проходящей через угол «Г».

Дополнительная поддержка/стабилизация крестца в его «подвешенном» состоянии обеспечивается илио-люмбальной, надостистой и межостистой связками L5-S1, крестцово-подвздошными связками, крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками.

Некоторые могут ощущать движение в КПС при непосредственной пальпации, но более легко движение можно оценить «тестом удлинения-укорочения» и «тестом аиста».

Тест удлинения - укорочения (тест Даунинга)

Пациент лежит на спине, ноги «выровнены»(*см. ниже.) - оператор оценивает сравнительную длину ног, скользя большими пальцами вверх, под медиальные лодыжки.

Оператор осуществляет пассивную НАРУЖНЮЮ ротацию бедра на тестируемой стороне и снова определяет длину ног. ЕСЛИ КПС на этой стороне ПОДВИЖЕН, то длина ног увеличится, т.к. вовлекается механизм «коленчатого рычага»(**).

Затем оператор пассивно ротирует ВОВНУТРЬ то же бедро и снова определяет длину ноги - если ЕСТЬ подвижность в КПС, то длина ноги УМЕНЬШИТСЯ.

Тест повторяется на другой стороне.

Тест аиста

Пациент стоит на одной ноге и сгибает бедро на тестируемой стороне, держась рукой за край стола или кушетки. Тем временем пальцы оператора, находятся: один палец на ЗВПО тестируемой стороны, а другой - на нижнем полюсе крестца на противоположной стороне.

При наличии движения в КПС большие пальцы сближаются.

Повторить на другой стороне.

(*) «Выравнивание длины ног»

В начале обследования пациент лежит на спине, а оператор стоит у ножного конца кушетки. Обследующий захватывает голеностопные суставы пациента и просит его согнуть ноги в коленях. Обследующий фиксирует стопы к поверхности кушетки.

Затем он просит пациента «поднять таз на полдюйма» и затем снова опустить таз вниз - «расслабьте колени». Далее оператор протягивает ноги пациента вниз по кушетке за голеностопные суставы и оценивает длину ног, скользя по внутренней стороне ног большими пальцами под медиальные лодыжки.

Цель проделанного - выровнять изгибы тела пациента, которые образовались, когда он укладывался.

(**)»Эффект коленчатого рычага»

Из-за расстояния между точкой ротации в центре «Г»-образной суставной поверхности КПС и центром вертлужной впадины тазобедренного сустава, ротация подвздошной кости вызовет эффект:

- кажущееся удлинение ноги (при ротации подвздошной кости вперед)

- укорочение ноги(ротация назад)